重症患者的谵妄管理

1、重症患者谵妄管理ICU 文阳9月6日第1页概述ICU谵妄病因、危险原因及发病机制ICU患者临床表现ICU患者谵妄监测ICU患者谵妄预防ICU患者谵妄治疗第2页概述谵妄是一个意识和注意力障碍，伴有认知功效改变或感知障碍，以急性起病和病情重复波动为特征。ICU谵妄最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是因为ICU患者经历一系列打击所致一个中枢神经系统急性功效障碍，主要表现为意识状态急性改变呼重复波动，注意缺失，思维紊乱或意识含糊。谵妄是我国综合性医院中最为常见一个精神障碍，外国文件报道，外科ICU发生率为30%，而机械通气患者发生率高达81.7%83.3%。第3页有些疾病并非发生在大脑，但却能影响

2、大脑功效，也能够引发谵妄，比如肺炎、肾炎。谵妄发生可由易感原因与促发原因共同作用引发。其不良后果包含以下几个方面：1、增加机械通气或者脱机困难和失败百分比，其脱机后再度插管危险性比未发生谵妄患者增加3倍。2、增加ICU患者病死率，ICU患者发生谵妄后院内病死率为25%33%。3、增加认知障碍发生率。研究报道，ICU患者发生谵妄后，只有4%患者在出院时精神症状全部消失，出院后六个月后，也只有20%患者症状全部消失。老年ICU患者发生张望后，痴呆发生率。显著高于未发生谵妄，患者因为认知功效障碍，造成生活质量下降，出院后。入住养老院可能性增加了三倍。增加医疗费用，ICU，患者发生谵妄后，ICU住院费

3、用和。总住院费用均显著高于未发生谵妄者。第4页ICU谵妄病因、危险原因及发病机制一易患原因（一）、既往有神经精神病史：如痴呆史，卒中史、癫痫史，抑郁史；入院时有视力或听力减弱。（二）、合并其它疾病：如高血压，心功效不全，肝肾功效不全。（三）、高龄大于70岁，主要与以下原因相关：1，对药品解毒能力和耐受性下降。2、难以适应陌生居住环境，造成应激源耐受性降低。3、六十五岁以上老年人通常患有其它慢性疾病。如高血压，心功效不全，肾功效不全，肺炎，尿路感染，尿路感染等，这些疾病本身就能造成瞻望。4、服用各种药品，轻易出现药品相互作用而造成瞻望，5、内稳态调整机制减弱。（四）、嗜烟酒者入住ICU后易发生谵

4、妄。第5页二诱发原因指患者入住ICU后所经受一些与医院环境相关原因和其它医源性原因刺激。感染，如肺炎，尿路感染，败血症，全身性或颅内感染等。缺氧状态，如慢性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病，休克等。代谢异常或代谢障碍性疾病，如电解质紊乱，脱水，营养不良，低血糖或高血糖，甲状腺功效亢进或甲状腺功效减退，高热等。戒断作用或使用精神活性药品。疼痛。第6页睡眠剥夺。ICU患者存在严重睡眠剥夺问题 ，已经成为ICU谵妄研究热点之一。多数患者存在睡眠时间降低，从睡眠中惊醒，睡眠质量差等问题。睡眠剥夺可影响患者免疫功效、呼吸功效和认知障碍，对患者产生严重不良影响，造成ICU患者睡眠剥夺标准主要是噪音、灯光和护理操

5、作打搅等。心理社会应激，ICU陌生环境对自己疾病担心和恐惧，ICU内使用各种监护，抢救和治疗设备仪器对患者刺激。长时间约束患者和长久卧床不活动。第7页发病机制ICU患者是否发展谵妄是患者易患和诱发原因及经受相互作用过程。相关谵妄发病机制研究较少，比较公认有以下三种学说：一、胆碱能学说 因为抗胆碱能药品能够阻断神经递质乙酰胆碱传递，而乙酰胆碱传递是大脑发挥正常功效必要条件，它对控制认知功效，行为和情感神经递质之间相互作用，含有调整功效。同时研究还发觉脑脊液中含有内啡肽、乙酰胆碱神经递质异常。第8页二、大脑氧化代谢学说 氧化代谢学说认为患者认知障碍和脑电波慢活动是因为脑氧化代谢普遍降低所致。提出这

6、一观点依据是大脑氧化代谢降低能够造成乙酰胆碱合成降低，史胆碱能神经功效缺点造成谵妄。三、应激机制 应激源作用于老年人产生应激反应可使激素水平增高，并对含有主意和信息加工功效大脑基底组织产生有害作用，造成意识含糊。第9页临床表现ICU谵妄可分为3种类型：躁动型，平静型和混合型。患者发生谵妄常提醒大脑功效障碍，主要表现为意识、认知、感知、情感和行为障碍。（一）谵妄前驱症状 常为急性起病，少数患者可见一些前驱症状，如倦怠、焦虑、恐惧、烦躁不安，对声光敏感性增高、失眠、噩梦等，常于夜间开始。（二）意识障碍 主要表现为意识清楚度下降、嗜睡和意识含糊，严重患者可发展为昏迷。第10页（三）认知障碍 1、注意

7、障碍：早期主要表现为注意力不集中，随之出现逻辑脱离能力降低或思维混乱，记忆力减退或记忆错误。2、定向障碍：通畅对时间和地点定向最易受损，出严重谵妄外，普通尚保持对人物定向。3、说话跑题或语无伦次：平静型患者可表现为语速迟缓。（四）感知障碍 主要表现为错觉、幻觉，内容常带有恐怖性。（五）情感障碍 情感改变无常 平静型表现为抑郁、表情冷淡。躁动型表现为焦虑、恐惧、易激惹。第11页（六）行为障碍 1、平静型：表现为活动降低、动作迟缓、行动呆滞、反应迟钝，说话语速迟缓、嗜睡、甚至出现亚木僵状态。2、躁动型：表现为兴奋、骚动不宁、过分活动、动作快，说话速度快，对刺激敏感、反应增多，若有恐怖视幻觉和错觉是

8、，可出现逃避或攻击行为。（七）症状昼轻夜重，呈波动性 临床症状常呈昼轻夜重也是谵妄主要特征之一。一些患者谵妄症状仅于夜间出现，白天清醒时间缩短，展现困倦和嗜睡，而在夜间表现为兴奋和躁动不安。第12页（八）睡眠-觉醒周期紊乱，甚至颠倒 ICU谵妄临床特点包含以下几方面：急性起病。普通在 入住ICU第二天大声；症状昼轻夜重 ，呈波动性。一过性病程，普通可连续数小时或数天，也可连续数周。预后。若病情未给予控制，则可继以昏迷，甚至死亡，或残留遗忘、痴呆。谵妄缓解后患者对病中表现全部或大部分遗忘，轻度谵妄患者常描述做了一场噩梦。第13页ICU患者谵妄监测谵妄定义为一个注意和觉醒障碍。所以，对谵妄评定，需

9、要对患者觉醒状态和注意力过程进行评定。觉醒是一个基本意识活动过程，是个体对环境刺激做出反应必要条件。在ICU通常采取主观方式评定患者觉醒状态，且尚无统一标准，其中用最多是格拉斯哥昏迷平分量表和Ramsay评分量表。但这两个量表都没有正式能够用于评定ICU患者觉醒状态。第14页注意是指人精神活动有选择性地指向一定对象现象，注意使人能够留心和筛除无关刺激，是大脑边缘系统，大脑皮质、大脑上行激活系统功效进行复杂相互作用结果，在疾病危重期间，注意功效很轻易碰到弥漫性损害，但ICU护士极难对患者注意状态，进行客观监测。为了使非精神科专业医护人员有效监测张望，Inouye于1990年，依据美国精神疾病诊疗

10、与统计手册中谵妄诊疗标准研发出简便，有效地谵妄评定工具。意识，含糊评定法。对CM进行改良，设计出专门用于ICU患者。瞻望评定工具，意识含糊评定法（CAM）ELY对CAM进行了改良，设计出了专门用于ICU患者谵妄评定工具，称为ICU患者意识含糊评定法。第15页意识含糊评定法这是为非精神病学专业护士和医师设计、用于评定谵妄主要特点，并能够快速正确地确定患者是否存在谵妄一个快捷，简单评定工具，CAM评定方法包含，1，意识状态急性改变，病情重复波动；2，注意力不集中/不注意；3，思维紊乱；4，意识清楚度，意识清楚除外，当1和2存在，再加上3或4任意一条即为CAM阳性，表示有谵妄存在。这一个方法灵敏度和

11、特异度分别为94%-100%和90%到95%。第16页ICU患者意识含糊评定法（CAM-ICU）CAM-ICU是对意识含糊评定法进行改良，专门为ICU患者，尤其是气管插管和不能说话是否存在谵妄而设计评定工具，具有快速，方便，正确特点。研究表明，最难评定患者也只需花二到四分钟即可完成评定，灵敏度和特异度分别为。85%和100%。所评定范围包含以下几个方面。一、意识状态主动性改变或病情重复波动 患者入住ICU后，首先评定患者意识状态基本情况，阳性标准为：与基线情况相比，患者意识状态突然改变，或在过去二十四小时内患者异常行为展现波动趋势，即出现时好时坏，或其严重程度加重或缓解交替现象。第17页二、注

12、意力不集中/不注意 经过注意状态筛查法取得患者是否存在注意力难以集中或难以维持注意力或。转移注意力能力减弱等问题。三、思维紊乱 评定患者是否有思维紊乱或思维不连贯，如思维飘摇不定，不切题交谈，思绪不清或不符合逻辑，出乎意料重复转变话题。不能遵从指令等问题。四、意识清楚度 意识清楚度分为以下几方面：1、意识 清晰属正常情况，患者对周围环境完全知道，而且有适当互动。2、警觉，患者处于过分警戒状态。3、嗜睡。4、昏睡。5、昏迷。出意识清楚为阴性外，其余均为阳性。第18页CAM-ICU阳性判断同意识含糊评定法（CAM），使用CAM-ICU缺点是当患者不能遵从指令是，完成注意状态筛查比较困难。另外，不能

13、用于评定和监测伴有昏迷谵妄患者。第19页谵妄预防一、监测和降低造成ICU谵妄诱发原因 常规ICU监测。包含监测患者心电活动，呼吸氧饱和度，血压，尿量，二十四小时出入量、体温。监测试验室检验结果，纠正代谢紊乱。药品监测，规律使用镇静镇、痛制剂患者应注意控制剂量，监测药品不良反应，老年患者应适当减量。了解有没有吸毒史，酗酒史。降低感染源，及时拔除尿管，严格无菌操作，气管插管患者吸痰最好采取密闭式吸痰管。第20页二、降低ICU患者环境应激评估患者应激源。改变患者对应激源理解，了解患者入住ICU看法，引导患者以积极心态对待疾。增加患者对应-适应能力，指导患者进行积极对应，对应方式有两种：针对问题对应，

14、包括为患者提供更多信息，帮助患者确定各种解决问题方法，并从中选择一个最好方法，鼓励家属一起分担患者困境，协助患者与有同样问题但恢复较好患者一起讨论等。针对情绪应对，包括采用放松术，引导患者从另一个角度来看待问题等。第21页消除应激源或降低应激源强度，应针对患者详细情况有针对性消除或降低应激源长度，包含：增加感知，经常保持患者与现实接触。所以重复给患者进行时间，地点，人物定向，天天为患者进行三次刺激认知功效活动，以保持患者定向力，促进患者对周围环境感知。有视力或听力减退患者，可指导患者用眼镜，放大镜，助听器等。早期活动，卧床患者需帮助做关节运动，病情允许时应早期下床活动。缓解疼痛，提升舒适度控制

15、夜间灯光和噪声水平，合理安排夜间护理操作，确保患者睡眠，促使睡眠-觉醒周期正常化。第22页谵妄治疗因为治疗谵妄药品都会加重谵妄患者感知障碍，延长瞻望连续时间，所以，在进行药品治疗前，首先要考虑以下两方面问题。第一，造成谵妄危险原因是否已经纠正，只有在纠正造成谵妄危险原因之后，假如患者仍处于谵妄状态，才考虑采取药品治疗。第二，是否有威胁患者生命情况存在，谵妄有时可能是有一些严重威胁患者生命急性状态，如急性而严重缺氧，急性二氧化碳潴留，低血糖代谢紊乱或休克引发，所以。必须及时纠正。如造成谵妄原因还未处理，首先治疗其原因。第23页对症治疗主要针对躁动不安处理，常用药品有以下两类。苯二氮卓类（地西泮） 在ICU经常用于治疗焦虑和躁动不安患者。但因为苯二氮卓类很轻易导致过分镇静，意识含糊恶化，呼吸抑制。所以，谵