躁动镇静评分在重症患者中应用的研究进展

1、躁动镇静评分在重症患者中应用研究进展 郝彩霞 第1页前言镇静治疗是ICU治疗主要组成部分，研究表明，护士主导程序性镇静管理方案能够有效促进镇静治疗实施，其关键内容之一就是利用客观有效镇静评定工具个体化地观察、评定患者。美国危重病医学会(SCCM)为重症患者镇痛镇静谵妄管理临床实践指南、德国医学科学联合会（ASMSG）指南以及我国重症脑损伤患者镇痛镇静教授共识多推荐使用Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）作为评价重症患者镇静效果工具，以缩短重症患者机械通气时间，减轻经济负担，降低病死率。第2页+4有攻击性有暴力行为

2、+3非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑担心但身体只有轻微移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超出十秒-2轻度镇静无法维持清醒超出十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应第3页重症监护病房中病情危重，除了本身疾病和并发症所带来发烧、疼痛外，侵入性检验、机械通气、插管等使机体处于应激状态，同时患者处于ICU病房半封闭监护环境中，易出现担心、焦虑、烦躁、失眠、恐惧、抑郁等不良症状，严重时可发生人机不协调、意外拔管、自伤意外等情况。所以镇静镇痛药品及相关评定合理应用对

3、危重病人管理含有重大作用。伴随重症医学不停发展，镇痛镇静治疗已经成为重症医学科治疗主要组成部分。4第4页目录01躁动镇静评分优势02躁动镇静评分评定实施方法03躁动镇静评分应用04TBI患者镇痛镇静治疗思索第5页7危险躁动拉拽气管插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。6非常躁动需要保护性束缚并重复语言提醒劝阻，咬气管插管。5躁动焦虑或身体躁动，经语言提醒劝阻可平静。4平静合作平静，轻易唤醒，服从指令。3 镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又快速入睡。2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动。1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不

4、能交流及服从指令。 Riker镇静-躁动评分（SAS）第6页1级清醒患者焦虑不安或烦躁2级清醒患者合作，定向力良好或平静3级清醒患者仅对命令有反应4级睡眠患者对轻叩眉间或强声刺激反应灵敏5级睡眠患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝6级睡眠患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应Ramsay评分第7页躁动镇静评分优势详细描述了每个分数所对应患者行为及反应，易于评定者准确评分，从而有效地反应患者镇静程度，是危重患者镇痛镇静谵妄管理临床实践指南中推荐衡量ICU成人患者镇静深度和镇静质量最为有效和可信主观察量工具。同时，RASS在内科、外科及神经外科成人患者中应用均含有良好信度及效度，且不论患者是否进行机械通气

5、，都有很强适应性，而且便于护士操作。RASS受观察者主观原因影响较大，缺乏特征性指标以区分不一样水平镇静程度，危重症患者镇痛镇静谵妄管理临床实践指南中推荐使用Ramsay评分证据水平级别也相对较低。Ramsay评分第8页躁动镇静评分评定实施方法频次推荐每8h使用RASS对镇静深度进行评定，依据评定结果调整镇静目标。ASMSG指南每班护士使用RASS最少完成4次镇静评定（即2-3h评定1次),必要时可增加评定次数。SCCM指南要制订个体化ICU患者镇静目标，定时、系统地进行评定和统计，未明确要求评定次数。中国重症加强治疗病房患者镇痛镇静治疗指导意见多在患者开始使用镇静药品或改变镇静药品治疗方案后

6、1h内，每1030min使用RASS评定1次患者镇静状态，随即每小时评定，到达镇静目标后，再动态评定。国内研究第9页RASS评定步骤得分1、观察病人a病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42、假如病人没有清醒，呼叫病人名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c病人在声音刺激后有动作，但没有眼睛接触-33、假如病人对声音刺激无反应，采取推摇病人肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a病人在身体刺激后出现任何动静-4b病人对任何刺激都没有反应-5RASS评定步骤+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身

7、体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑担心但身体只有轻微移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超出十秒-2轻度镇静无法维持清醒超出十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应第10页躁动镇静评分评定实施方法目标值使用RASS评定镇静程度，当前已经有研究对此尚无统一目标值。相关研究将RASS评分目标值确定为-21分，高者RASS评分为-12分，低者RASS评分为-3-2分，也有将RASS评分按人体生物钟模式进行昼夜区分。白天控制在-20分，夜间控制在-3-1分。李玉伟等研究将RASS评分3分定义为深度镇静，结果表明早期镇静

8、过深是机械通气患者脱机时间延长和180d病死率增加独立危险原因，说明将RASS评分控制在适宜范围内有利于改进机械通气患者预后。在临床实践中，应依据重症患者生理状态及系统疾病特点，确立不一样疾病状态下RASS科学合理目标值，确保患者处于适宜镇静状态。第11页镇静躁动评分应用RASS在机械通气患者中应用。RASS在谵妄患者中应用。RASS在其它重症患者应用使用RASS评定重症患者镇静效果，可有效地针对重症患者意识状态下制订个体化地护理方案，以确保重症患者安全。RASS在躁动患者中应用第12页加大给药剂量适度上调泵入剂量，暂缓诱导剂量应用，尽可能维持在镇静评分3-4分躁动显著，重复给予诱导镇静剂量至

9、评分降至5分降低用量，或暂时停药SAS3分SAS4分SAS6-7分SAS5分SAS在机械通气患者中应用第13页机械通气是重症患者惯用治疗办法，呼吸机相关性肺炎和非计划拔管是常见并发症。护士使用RASS主导镇静流程可降低呼吸机相关性肺炎发生率，提升ICU患者机械通气期间舒适感，有效预防气管插管非计划性拔管等不良事件发生。在机械通气患者镇静治疗过程中，护士要依据RASS，做好镇静水平评定与监测，帮助医生依据镇静状态动态调整镇静剂量，维持镇静目标，实施预见性、目标性观察与处理，降低或防止因镇静不足或镇静过分所造成意外事件和并发症。应用RASS在机械通气患者中应用第14页ICU镇静、镇痛指南 说明对于

10、成年ICU患者维持轻度镇静能够改进临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）。 镇静目标明确为轻度镇静，而之前指南仅提出需要依据患者情况设定镇静目标。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血发生率。上述患者镇静深度与心理应激之间关系尚不明确。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药品剂量维持轻度而非深度镇静。 ICU镇静策略改变第15页 早期目标导向型镇静，理论基础 浅镇静是理想 平均通气时间通常为5-7天 机械通气早期普遍是进行深镇静 79%患者在机械通气一开始就深镇静 50%患者在镇静4天后依然深镇静 之前深镇静研究忽略了通气开始后前4872小 时内镇静管理 本质是规范管理浅

11、镇静第16页 过去 深镇静 舒适 传统药品 丙泊酚 从麻醉衍生而来 催眠/健忘 着眼于于短期 有效通气 现在 浅镇静 舒适 新型药品 2受体激动剂 重症患者回顾性研究 目标镇静 以患者为中心 认知功效早期目标导向型镇静是通往未来桥梁第17页 每日唤醒疗法限制：人机不协调，应激性高血压，颅内出血术后患者风险大，易再出血；监护难度。并不是常规实施办法，只有当患者存在镇静过分风险或对其镇静深度不能准确评定时，实施每日唤醒可用来评定镇静程度，进行对应调整。在镇痛治疗基础上，调整镇静药品剂量到达预定镇静目标。每日早晨暂时停顿镇痛镇静剂输注，直至呼唤患者能睁眼并能正确回答3-4个简单问题或指令动作。进行脱

12、机评价，判断能否脱机和拔除气管插管，对不能脱机者，按停药前50%剂量重新开始镇痛镇静治疗，并逐步调整药品剂量至镇静目标。第18页在RASS中24分为躁动状态，患者依次表现为“频繁无目标活动，或者无法配合呼吸机”“试着拔出呼吸管、胃管或输液管路，对医护人员有攻击行为”和“过分暴力、好斗，直接攻击医护人员”，所以医护人员可经过患者行为表现直接使用RASS评定躁动状态，可显著降低患者因躁动造成中心静脉导管非计划拔管发生率。国外研究显示，躁动患者对于实施院前抢救医护人员人身安全存在较大威胁，使用RASS评定院前躁动患者，合理使用镇静药品，能够降低不良事件发生。谵妄在重症患者中普遍存在，伴有病死率增加，

13、机械通气时间延长，住院时间延长，医疗费用增加等很多不良结局，需及时判别和诊疗。国内研究首先进行RASS评分，3分者在依据ICU谵妄诊疗意识状态评定法进行谵妄评定，RASS3分继续停用镇静药品，34h后再次采取RASS进行评定，可有效预防谵妄发生和进展，与国外研究结果一致。也有国外研究显示，RASS能够准确监测急诊老年患者谵妄发生。所以，当前ICU内预防谵妄亦推荐使用RASS进行镇静效果评定。RASS在躁动及谵妄患者中应用第19页RASS在其它重症患者中应用国内研究显示在感染性休克患者改良早期目标等导向治疗时，采取RASS评定患者镇静状态，维持RASS评分在-21分，依据镇静深度调整药品剂量，能

14、缩短患者机械通气时间，降低病死率，改进患者预后，RASS在评定改良电休克治疗后谵妄状态患者中有良好信度和效度，其诊疗活动增多型及活动降低型改良电休克治疗后谵妄状态最正确化界值为分别为1分和-1分，在诊治过程中含有很强指导意义。国外研究将RASS应用在MODS患者中，研究结果表明，基于RASS多脏器功效衰竭评分结果与患者急性生理和慢性健康评分有显著相关性，能显著预测患者病死率。由此可见，RASS在重症患者治疗中有很强指导意义，可被广泛使用。第20页TBI患者镇痛镇静治疗思考-目缓解疼痛，焦虑和躁动，降低应激反应。降低并发症；利于医疗和护理操作。提升人工气道和机械通气耐受性。第21页能否做到每日唤

15、醒，当前还有争论。1、颅压情况稳定，单纯以机械通气为目标可选择每日唤醒或浅镇静；2、颅压情况不稳，外伤及术后短时间不提议每日唤醒监测多元化：及时意识评定、瞳孔监测；影像学检验；脑电及脑血流监测；ICP监测；脑组织氧分压监测实施前评定：1、基本标准控制疼痛，纠正缺氧、低血压和低血糖；2、指针把握；躁动原因确认颅内压稳定是否意识状态评定困难；血压影响脑灌注压下降；醒复时躁动颅内压反跳增高TBI患者镇痛镇静治疗思索-监测第22页TBI患者镇痛镇静治疗思索-药品选择咪达唑仑神经保护作用；起效快速，连续静脉注射对循环影响轻微；主要缺点：产生活性代谢产物，长久应用造成蓄积，清醒延迟；易产生耐受现象，骤然停

16、药，患者可表现戒断症状，如血压升高、抽搐、谵妄等丙泊酚降低脑代谢和颅内压，提升癫痫抽搐阈值；起效快速；停药后可在短时间评定患者意识状态；不良反应：大剂量给药造成血压下降，脑灌注压降低；芬太尼起效快速，单次应用后作用时间短；连续应用因为分布在外周组织药品重新回到血浆，使得消除时间延长；注意：单词快速静脉注射会造成颅内压升高；迟缓滴定式可防止。瑞芬太尼属于超短效阿片类镇痛药品；药品消除快速；有研究发觉易瑞芬太尼为基础镇痛-镇静策略，表现为患者清醒更快速；停药后能够在可预测时间内进行神经功效评定右美托咪定含有镇静和弱镇痛作用；镇静同时能维持患者意识清醒，且无显著呼吸抑制作用；主要缺点：造成心动过缓解低血压，尤其是超负荷剂量第23页RASS在重症患者镇静效果评价