脑干梗死的护理查房

1、脑干梗死护理查房-04-27 脑干梗死护理查房 -4-27第1页目录1概念2病因病理3临床表现4辅助检验5诊疗与治疗6病史汇报及护理第2页定义脑干梗死：指局部组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生软组织坏死，从而造成一系列临床症状。 解剖：脑干是位于脊髓和间脑之间较小部分，位于大脑下面，脑干延髓部分下连脊髓。功效：维持个体生命，即心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等主要生理功效第3页第4页第5页脑干结构及功效延髓:延髓居于脑最下部，与脊髓相连，其主要功效为控制呼吸，心跳，消化等。脑桥：脑桥位于中脑与延髓之间，协调身体两侧肌肉活动功效。中脑：中脑位于脑桥之上，是视觉与听觉反射中枢。网络系统：位于脑干中央

2、，由错综复杂神经元集合而成，主要是控制觉醒，睡眠，注意等不一样层次意识状态，损伤可致昏睡不醒。第6页病因病理1、脑动脉粥样硬化 最常见病因 高血压常与脑动脉硬化并存，二者相互影响，使病情加重。高血压、高血脂常加速脑动脉硬化进展2、颈动脉粥样硬化斑块脱落引发栓塞3、胶原系统疾病、先天血管畸形、肿瘤、血液高凝状态、真行红细胞综合征第7页 发病机制颅内血管壁病变（颈动脉内膜损害破裂或溃疡） 睡眠、失水、心衰时 血压下降，血流迟缓，胆固醇沉积在内膜下层血管壁脂肪透明变性、纤维增生、动脉变硬、管壁厚薄不匀等 血栓形成 、扩大 动脉管腔狭窄 脑梗 动脉完全闭塞第8页临床表现常见：眩晕、呕吐、复视、构音障碍

3、、吞咽困难、共济失调等严重：昏迷，四肢瘫痪经典体征：交叉性瘫痪（病变同侧受损平面周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，偏身感觉障碍）第9页试验室检验及其它检验1血液检验：血常规、血糖、血脂、凝血功效2影像学检验：CT、MRI、DSA、放射性核素检验第10页治疗关键点1、急性期治疗（1）早期溶栓（2）调整血压（3）预防脑水肿（4）抗凝治疗（5）血管扩张剂第11页（6）高压氧治疗（7）抗血小板聚集（8）脑保护（9）中医治疗（10）血管内介入治疗第12页2恢复期治疗主要目标：促进神经功效恢复方法：肢体运动和语言功效康复训练第13页病例汇报一、基本资料:床号：1床姓名：郭忠仁性别：女年纪：68岁入院时

4、间：417诊疗：脑干梗死、风湿性心脏病、房颤第14页病史汇报 代诉：左侧肢体无力伴言语不清4天现病史：4月13号家人发觉患者左侧肢体无力伴言语不清急诊就诊于我院急诊，头颅CT示：左侧侧脑室旁腔梗，拟以脑梗死风湿性心脏病收住我科。患者病程中神智清楚，带入胃管一根。查体：左侧鼻唇沟浅，口角右歪，左上肢肌力0级，左下肢肌力2+级，左侧巴氏征（+）第15页既往史：30年前诊疗风湿性心脏病，两年前诊疗为脑梗死，无显著神经系统遗留体征，前行心脏搭桥主动脉瓣换瓣术+二尖瓣换瓣术+三尖瓣修复术，近期口服华法林，既往房颤病史余，心衰病史1年余，口服美托洛尔缓释片及培哚普利叔丁胺片。第16页护理风险评定压力损伤风

5、险：15分（低）跌倒坠床风险：35分（轻度）导管滑脱风险：4分（低）深静脉血栓风险：17分（高度）第17页辅助检验头颅CT示：左侧侧脑室旁腔梗4-17：白蛋白44.8g/L，甘油三酯0.89mmol/L,低密度脂蛋白2.53mmol/L，葡萄糖6.75mmol/L，INR：1.26止凝血：胸部CT:左肺及右肺下叶少许炎症 日期/项目PT(秒)INRAPTT（秒） D-D（ug/ml) FDP（ug/ml)4-20262.3747.826.084-2328.72.6954.41.528.17第18页治疗关键点抗凝调脂治疗：华法林、阿托伐他汀钙片扩管活血营养脑神经治疗：前列地尔，银杏达莫，依达拉奉

6、，丁苯酞，神经节苷脂钠抗感染治疗：阿奇霉素，美洛西林舒巴坦，左氧氟沙星化痰治疗：雾化吸入，细辛脑，氨溴索护胃治疗：泮托拉唑第19页护理诊疗有误吸危险 与疾病造成吞咽障碍相关清理呼吸道低效 与长久卧床及肺部感染相关营养失调低于机体需要量 与不能经口进食相关生活自理能力缺点 与脑干梗塞造成肢体功效障碍相关有非计划性拔管危险 与留置胃管及患者情绪波动相关第20页有皮肤受损危险 与长久卧床相关有受伤危险 与患者年老体弱肢体功效障碍相关便秘 与长久卧床，排便形式改变相关潜在并发症 ：心衰，出血，再梗，血栓知识缺乏 缺乏疾病相关知识焦虑，抑郁 与担心疾病预后相关第21页有误吸危险 与疾病造成吞咽障碍相关护

7、理目标 ： 未发生误吸护理办法：1亲密观察有没有痰液食物误吸入气道 ，呼吸，唇色，意识2及时清理呼吸道及口腔内痰液3进食时予抬高床头，防止强行经口进食护理评价：患者住院期间未发生误吸 第22页清理呼吸道低效 与长久卧床及肺部感染相关护理目标：患者能有效咳嗽咳痰护理办法：1严密观察生命体征及氧饱和度改变，如有异常及时处理。2保持病房温度适宜，开窗通风，加强空气环境消毒第23页3连续低流量吸氧，指导翻身拍背，指导有效咳嗽咳痰4遵医嘱按时按量应用抗生素，指导雾化吸入。护理评价：患者能有效咳嗽咳痰，肺部感染得到有效控制第24页营养失调低于机体需要量 与不能经口进食相关护理目标：患者取得充分营养和能量护

8、理办法：1给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐低脂、清淡易消化流质饮食2进食时应予抬高床头，少许屡次合理鼻饲3依据病人需要，向病人及家眷讲解营养主要性，指导家眷正确鼻饲方法护理评价：患者营养情况较前改进第25页生活自理能力缺点 与脑干梗塞造成肢体功效障碍相关护理目标：患者基本生活需要得到满足护理办法：1定时评定患者生活自理能力2依据需要帮助生活护理，满足患者基本生活需要3促进肢体功效部位，防止受压，维持关节韧带活动，预防肌肉萎缩护理评价：患者基本生活需要得到满足第26页有非计划性拔管危险 与留置胃管及患者情绪波动相关护理目标：患者未发生管道脱落护理办法：1 .做好防管道滑脱宣传教育2.床尾预防防

9、管道滑脱标识牌3.翻身时动作轻柔，防止牵拉管道护理评价：患者住院期间未发生管道滑脱第27页有皮肤受损危险 与长久卧床相关护理目标：维护皮肤完整性护理办法：1 .加强翻身，动作轻柔，保护水肿皮肤。2.做好温水擦浴。3.及时清理排泄物，保持会阴清洁护理评价：患者住院期间未发生压疮第28页有受伤危险 与患者年老体弱肢体功效障碍相关护理目标：未发生跌倒坠床护理措施：1定时评定患者有没有跌倒坠床风险2防坠床、防跌倒，确保安全，要求二十四小时不间断防护，嘱患者绝对卧床休息，加上床栏护理评价：住院期间未发生跌倒坠床第29页便秘 与长久卧床，排便形式改变相关护理目标：防止降低便秘发生护理办法：1提供隐蔽排便环

10、境，训练床上排便注意保护病人隐私2遵医嘱给予导泻剂，给予腹部按摩护理评价：患者腹胀减轻，大便已解第30页潜在并发症 ：心衰护理目标：防止心衰发生护理办法：1连续心电监护，观察心律，心电图，有没有胸闷气喘，大汗淋漓，发觉异常马上汇报医生2加强巡视，注意倾听患者主诉3控制补液速度，备好抢救物品护理评价：患者暂未发生心衰第31页潜在并发症 ：出血护理目标：防止出血发生护理办法：1遵医嘱正确使用抗凝调脂药品，定时监测止凝血指标2观察有没有牙龈出血，黑便，瘀点瘀斑3口腔护理时动作轻柔，防止损伤护理评价：未出现出血症状第32页潜在并发症 ：再梗，血栓护理目标：防止再梗，血栓发生护理办法：1定时翻身，指导家

11、眷帮助患者四肢活动，定时按摩，促进血液循环2遵医嘱正确使用抗凝调脂药品，定时监测止凝血指标护理评价：未出现再梗，血栓第33页知识缺乏 缺乏疾病相关知识护理目标：患者及家眷对疾病相关知识有所了解护理办法：1.做好家眷健康宣传教育2.多与患者及家眷沟通，了解心理状态护理评价：患者及家眷了解脑干梗死相关知识第34页焦虑，抑郁 与担心疾病预后相关护理目标：保持患者情绪平稳护理办法：1关心体贴患者，保护患者隐私，提供舒适环境2.嘱咐亲友给病人精神上勉励护理评价： 患者偶有焦虑情绪第35页护理小结经过医护人员精心治疗和护理，患者住院期间病情有所改进，暂未发生任何并发症，生活需要基本满足，对疾病及药品相关知识已经有所了解。第36页健康教育1、疾病知识和康复指导：康复锻炼