起搏器植入适应症与术前谈话

1、李剑起搏器植入与术前谈话第1页植入器械适应证级别分类I类适应证(绝对适应证) 据病情情况，有明确证据或教授们一致认为植入器械治疗对患者有益、有用或有效有证据和/或一致认为需要植入器械II类适应证(对应适应证) 据病情情况，植入器械治疗给患者带来益处和效果证据不足或教授们意见有分歧a 类： 证据/意见偏向有用/ 有效b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 (非适应证)据病情情况，教授们一致认为植入器械治疗无效，甚至一些情况下对患者有害，所以一致认为不需要/不应该植入器械IAIIaIIbIII第2页心律失常疾病与对应治疗器械心跳过慢心跳过快100 bpmPacemaker

2、ICDCRT心室收缩不一样时造成心力衰竭第3页考虑抗心动过缓起搏治疗患者连续性心动过缓间歇性心动过缓 窦房结病变房室传导阻滞窦性心律心房颤动ECG证实疑似病例（ECG未证实）内源性外源性（功效性）阵发性房室传导阻滞窦房传导阻滞和窦性停搏（包含慢快综合征形式SSS）心房颤动伴心室传导迟缓迷走神经引发窦性停搏或房室传导阻滞特发性房室传导阻滞（腺苷介导）BBB反射性晕厥不明原因晕厥颈动脉窦倾斜引发Europace. Aug;15(8):1070-1118.第4页连续性迟缓性心律失常患者起搏指证提议类别证据水平1）窦房结病变症状明确是因为心动过缓造成时，提议起搏治疗IB2）窦房结病变症状貌似是因为心动

3、过缓引发时，即使证据不是决定性，仍可考虑起搏治疗IIbC3）窦房结病变对于无症状或可逆迟缓性窦性心律失常患者，不推荐起搏治疗IIIC4）取得性房室传导阻滞不论是否伴有症状，对于三度或二度2型房室传导阻滞患者，提议起搏治疗IC5）取得性房室传导阻滞对于伴有临床症状或电生理检验发觉阻滞位于希氏束内或希氏束以下二度1型房室传导阻滞，可考虑起搏治疗IIaC6）取得性房室传导阻滞对于可逆原因造成房室传导阻滞，不推荐起搏治疗IIICEuropace. Aug;15(8):1070-1118.第5页提议类别证据水平1）窦房结病变1A）提议使用带有保护本身房室传导功效双腔起搏器，来降低房颤和卒中风险，防止起搏

4、综合征，改进生活质量IA(vs. VVI)B(vs.AAI)1B）对存在变时功效不全，尤其是年轻和体力活动较多患者，应采取带有频率反应功效起搏器IIaC2）取得性房室传导阻滞对窦性心律患者，相较单腔心室起搏器，更推荐双腔起搏器来防止起搏综合征，改进生活质量IIaA3）永久性房颤和房室传导阻滞推荐使用带有频率反应功效单腔心室起搏器ICEuropace. Aug;15(8):1070-1118.连续性迟缓性心律失常患者起搏指证第6页间歇性迟缓性心律失常起搏指证提议类别证据水平1）窦房结病变（包含慢-快综合征）对已证实因为窦性静止或窦-房阻滞出现临床症状窦房结病变患者，提议起搏治疗IB2）间歇性/阵

5、发性房室传导阻滞（包含房颤慢传导）对间歇性/阵发性三度或二度房室传导阻滞患者，提议起搏治疗IC3）反射性心脏抑制性晕厥对年纪40岁，出现重复无预兆反射性晕厥，且已证实症状由窦性静止或房室传导阻滞或二者联合所致患者，应考虑起搏治疗IIaB4）无症状停搏（窦性静止或房室传导阻滞）对有晕厥史，且证实存在因窦性静止、窦-房阻滞或房室传导阻滞所致6s停搏而无症状患者，应考虑起搏治疗IIaC5）对于可逆原因所致心动过缓患者，不提议进行起搏治疗IIICEuropace. Aug;15(8):1070-1118.第7页间歇性迟缓性心律失常起搏模式选择提议类别证据水平1）间歇性迟缓性心律失常推荐使用带有保护本身

6、房室传导功效起搏器IB2）反射性心脏抑制性晕厥推荐使用带有频率滞后双腔起搏器来保护本身窦房结节律ICEuropace. Aug;15(8):1070-1118.第8页窦房结病变最正确起搏模式第一选择：DDDR+AVM第二选择：AAIR窦房结病变连续性间歇性变时功效不全无变时功效不全第一选择：DDD+AVM第二选择：AAI第一选择：DDDR+AVM第二选择：DDDR，无AVM第三选择：AAIREuropace. Aug;15(8):1070-1118.第9页房室传导阻滞最正确起搏模式房室传导阻滞连续性间歇性窦房结病变无窦房结病变房颤第一选择：DDDR第二选择：DDD第三选择：VVIR第一选择：D

7、DD第二选择：VDD第三选择：VVIRVVIRDDD+AVM（假如为房颤，选择VVI）Europace. Aug;15(8):1070-1118.第10页束支传导阻滞患者起搏治疗指证提议类别证据水平1）束支传导阻滞，不明原因晕厥和异常EPS对有晕厥、束支传导阻滞、EPS发觉HV间期70ms，在递增心房起搏或药品试验时出现二度或三度希氏束-浦肯野系统阻滞IB2）交替性束支传导阻滞对于交替性束支阻滞伴或不伴症状患者，提议起搏治疗IC3）束支传导阻滞，不明原因晕厥，无诊疗性辅检结果对部分不明原因晕厥伴有束支传导阻滞患者，可考虑进行起搏治疗IIbB4）无症状束支传导阻滞对于无症状束支传导阻滞患者，不提

8、议进行起搏治疗IIIBEuropace. Aug;15(8):1070-1118.第11页束支阻滞伴不明原因晕厥治疗流程束支传导阻滞伴不明原因晕厥EF 35%考虑ICD/CRT-D（假如阴性）临床随访（假如阴性）考虑ILR考虑CSM/EPS适当治疗适当治疗Europace. Aug;15(8):1070-1118.第12页无证据反射性晕厥患者心脏起搏指证提议类别证据水平1）颈动脉窦晕厥对于心脏抑制为主颈动脉窦综合征和重复发作无预兆晕厥患者，提议起搏治疗IB2）直立倾斜试验诱发心脏抑制性晕厥对于直立倾斜试验诱发出心脏抑制反应，临床伴有重复频繁发作晕厥，年纪40岁，其它治疗无效患者，可考虑起搏治疗

9、IIbB3）直立倾斜试验诱发非心脏抑制性晕厥对于无心脏抑制证据患者，不提议心脏起搏治疗IIIBEuropace. Aug;15(8):1070-1118.第13页特殊条件下起搏适应证急性心肌梗死患者永久起搏指证心脏外科手术、经胸主动脉瓣置换术（TAVI）和心脏移植术后起搏指证儿科和先天性心脏病患者起搏治疗指证肥厚型心肌病患者起搏指证妊娠期起搏一度房室传导阻滞起搏指证用于终止房性快速性心律失常起搏指证Europace. Aug;15(8):1070-1118.第14页急性心肌梗死患者永久起搏指证提议类别证据水平1）少数患者房室传导阻滞会成为永久性，这些患者起搏指证同前述“取得性房室传导阻滞患者起

10、搏指证”IC2）并发于心肌梗死急性期高度或完全性房室传导阻滞消失后不提议进行起搏治疗IIIBEuropace. Aug;15(8):1070-1118.第15页心脏外科手术、经胸主动脉瓣置换术（TAVI）和心脏移植术后起搏指证提议类别证据水平1）心脏外科手术和TAVI后高度或完全性房室传导阻滞临床观察期可至7天，以评定节律异常是否为一过性并能消失。然而，在一些完全性房室传导阻滞、低逸搏心率患者，因为消失不太可能，可缩短观察期。IC2）心脏外科手术和心脏移植术后窦房结功效障碍临床观察期可从5天至数周，以评定节律异常恢复情况IC3）心脏移植术后变时功效不全可考虑进行起搏治疗变时功效不全，以改进移植

11、术后患者生活质量IIaCEuropace. Aug;15(8):1070-1118.第16页儿童、青少年和先天性心脏病患者起搏提议推荐推荐类别证据水平手术后高二度或三度房室阻滞连续7 d以上或预计不能恢复I类B先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律、复杂室性异位心律及心功效不良I类B婴儿先天性三度房室阻滞，心室率55次min，或合并先天性心脏病，心室率70次minI类C中华心律失常学杂志, , 14: 245-259.第17页儿科和先天性心脏病患者起搏治疗指证提议类别证据水平1）先天性房室传导阻滞对于症状性高度和完全性房室传导阻滞患者，或无症状但存在以下危险原因：心功效不全、QTc间期延长、室

12、性早搏、宽QRS逸搏心律、室率3倍基础节律周长IC2）先天性房室传导阻滞对于无症状，无上述危险原因高度和完全性房室传导阻滞患者，可考虑起搏治疗IIbC3）先天性心脏病术后房室传导阻滞术后进展二度或完全性房室传导阻滞连续时间10天患者，提议永久起搏治疗IB4）先天性心脏病术后房室传导阻滞术后连续无症状双分支阻滞（不论是否存在P-R延长）伴有一过性、完全性房室传导阻滞患者，应考虑永久起搏治疗IIaC5）窦房结病变对于症状性窦房结病变（包含慢-快综合征）患者，当症状和心动过缓确定存在明确相关性时，应永久起搏治疗IC6）窦房结病变对无症状，静息时心率3 sec.患者，永久起搏治疗可能有效IIbBEur

13、opace. Aug;15(8):1070-1118.第18页肥厚型心肌病患者起搏指证提议类别证据水平1）左室流出道梗阻对部分静息或活动时左室流出道梗阻、药品治疗无效以及以下情况患者，可进行短AV间期房室次序起搏：a）有室间隔酒精消融或心肌切除术禁忌证IIbBb）存在室间隔酒精消融或室间隔心肌切除术后出现房室传导阻滞高风险IIbC2）对有ICD指证患者，应考虑植入双腔ICDIIaCEuropace. Aug;15(8):1070-1118.第19页妊娠期起搏提议类别证据水平应考虑在超声心动图引导下植入永久起搏器（首选单腔起搏器），尤其是孕期8周，有完全性房室传导阻滞症状一些女性患者IIaC一度

14、房室传导阻滞起搏指证提议类别证据水平对有连续症状，类似起搏器综合征，且由一度房室传导阻滞（PR0.3sec.）造成患者，可考虑植入永久起搏器IIaC提议类别证据水平“从头”起搏适应证仅为预防和终止房性快速性心律失常并非起搏治疗指证IIIA用于终止房性快速性心律失常起搏指证第20页总结：I 类+ IIa类适应证- 均应植入起搏器分类症状证据教授意见临床处理 + 一致认为 必须做 IIa 有分歧应该做 IIb 有分歧能够做 - 一致认为不能做应该植入第21页总结：迟缓性心律失常起搏适应证病态窦房结综合征有症状应考虑植入无症状可不考虑植入成人永久性房室阻滞III度，II度AVB应考虑植入II度I，I

15、度有症状应考虑植入双束支阻滞及三分支阻滞束支传导阻滞有晕厥，EP Study HV70 ms or 心房起搏，药品试验证实III, II度AVB 交替性束支传导阻滞第22页适应症扩展起搏器在房颤监测与预防发作中作用心脏再同时化治疗ICD抗室性心动过速治疗兼容MRI起搏器无导线起搏系统第23页术前谈话与沟通主要性法律法规要求医患之间建立信任主要过程经过建立信任和良好沟通 为患者寻求最正确治疗策略植入医生术前筛选一次机会 我们术前谈话是通知患者ta能够取得最正确治疗方式及其相关风险收益第24页术前沟通六项伦理标准有益 选择对患者最经济最有效非渎职 防止伤害自主 尊重患者独立性和选择公正 防止偏见和

16、歧视老实 真实对待自己和患者保密 尊重患者隐私第25页术前谈话基本要求z熟悉起搏器适应症熟悉起搏器手术流程熟悉患者病情熟悉起搏器可能手术并发症熟悉各款起搏器优点特点了解患者经济情况了解患者心态特点第26页患者心态求治心切 对CRT期望值很高，希望是“神器”对医生和医院不信任 尤其是高值耗材认为医生是为了拿“回扣”高度自我 希望得到医护人员充分重视和关心医疗费用不要太高 医疗费用不要太高 医疗费用不要太高 第27页医生问题和心态工作忙，没时间耐心细致解释，说多了患者也听不懂定价不是医院和医生定，费用高“不关我事”给患者植入高值耗材，也被迫担起“高值责任”第28页可能发生并发症通知技巧 对象 患者

17、家眷 患者本人 用词 不要夸大、恐吓 不要轻描淡写 简单明了讲明事实 态度 中肯 有同情心第29页案例患者，男，68 岁，重复胸闷、呼吸困难30余年，加重1月。 病史：患者30年前无显著诱因出现心前区憋闷感，伴呼吸困难，患者于当地医院诊疗为“冠心病 缺血性心肌病 心房颤动”详细诊治不详，患者病情有重复，但普通活动不受限制。半月前患者在当地医院体检后给予“抗心衰药品”治疗后，呼吸困难加重，夜间不能平卧，不愿讲话，到我院给予抗心衰治疗后患者病情好转出院。回家后当日患者呼吸困难加重，急诊送入我院，急诊以“冠心病 房颤”收入我科，予强心、利尿、改进心室重塑、改进循环及对症支持治疗，8月30日病情好转出

18、院。 出院后坚持服药，但仍感胸闷气促，9月25日再次突发呼吸困难，端坐呼吸，心悸，急诊送入我院，急诊以“扩心病”收入我科第30页案例 第31页第32页案例患者行冠脉造影未见阻塞性病变该患者适应症？怎样提议患者选择适当CRT？第33页植 入经和患者及家眷充分沟通后选择植入美敦力DTBC2QQ 左室电极 4298 右室电极 6974m心房电极4574 植入时间 -12-06第34页本案例特点患者为指南IIA推荐患者没有缺血性心脏病病史和相关表现正规药品治疗效果不佳依据患者情况和可用产品推荐Adaptive CRT 第35页病例患者男性，58岁周二住院，周三造影发觉前降支狭窄99%，右冠提供侧枝医生

19、提议马上支架，患者认为没有准备好，希望暂缓第36页存在问题接到投诉：医生不负责任，“只顾着推销支架”我自己心脏，我有治疗选择权利。怀疑检验就是为了放支架没见过手术医生竟然说“那你去死吧！”结果医生拒绝道歉患者转他院了解过程：“我狭窄真那么严重吗？不装支架能够吗？我不想装，不装会怎么样？我就是不要现在装后果当然我自己负责”“就让他去死吧！”第37页沟通：“话疗”是医生基本功一个人成功原因85%沟通与人际关系15%专业知识和技术第38页“魅力”医生四个维度外形：职业化气质内涵：职业素养精湛职业技术友好界面：沟通第39页医患沟通两种方法：语言/非语言三国演义“空城计”“武侯弹琴退仲迟”。诸葛亮守着空

20、城, 在城楼上镇静自若，笑容可掬，焚香弹琴。司马懿15万大军不战自退。医生表情第40页非语言医患沟通表情：庄重，认真眼神：专注公务注视是指在进行谈话时，注视区间范围普通是以两眼为底线，以前额上部为顶点所连接成三角区域。因为注视这一部位能造成严厉认真、居高临下、压住对方效果，能够帮助他们掌握谈话主动权和控制权。不能够随意，不能够丰富不能够凝视，不能够飘忽不定第41页1、长久注视是失礼行为，也可认为是挑衅行为。2、刚看一眼就闪开会被认为是做贼心虚，诚心不足，说谎话怕被人识破。3、长久不注视，是一个冷落对方、不重视对方、对对方谈话不感兴趣表现。4、控制对方目光。在与病人解释病情或进行健康教育时，能够

21、利用实物、手势、挂图作为辅助伎俩，吸引病人注意力，同时还要用自己目光控制对方不走神。其目标是为了使对方聚精会神地接收信息。第42页病例患者男性，85岁来教授门诊，拿来一叠holter汇报希望“来看一看”“没有什么不舒适”第43页沟通方式与效果沟通中应该注意使用各种方式和方法，应该借助不一样媒介和辅助工具，以最大程度增强沟通效果。第44页医患沟通关键：互利+共赢普通人看事情多持二分法：非强即弱，非胜必败。人际交往六种思维模式：赢/输 ：损人利己(1+1=0)不妥得利输/赢：损己利人(1+1=1.8)输/输：两败俱伤(1+1=-2) 赢 ：独善其身(1+1=1)：在本能够互惠人际关系中仅仅考虑自己

22、。双赢/无交易：好聚好散(1+1=2)双赢：利人利己(1+1=3)：花时间与气力寻找让自己与他人都满意方案。 逐利是人本性 天下熙熙，皆为利来，天下壤壤，皆为利往，利之所在，聚集若蛆史记货殖列传第45页医患沟通中语言沟通6个关键点老先生，我们拿到了二十四小时心跳跟踪汇报您心脏跳得太慢了，到了装起搏器时候了人一天需要8万次以上心跳，您只有正常人二分之一装起搏器对您有好处起搏器就是将您心跳带到正常不装起搏器，心跳太慢，脑子里没有足够血，出了问题就太晚了首先说明这是关于什么事情汇报；先讲出结论；说明事实；把事实与观点分别加以说明；防止使用复杂句子，尽可能做到简单明了；再加上理由和背景说明；第46页站

23、在对方立场、观点看问题，了解他人需要与顾虑，甚至比对方了解得更透彻。认清问题关键所在以及彼此顾虑（而非立场）。寻求彼此都能接收结果。商讨达成上述结果各种可能路径。第47页沟通行为四步骤：探索中提问和倾听有耐心、不要打岔站在对方立场非语言交流（目光、表情、姿势）问对问题（开放式及闭合式）记笔记复述及澄清回应为表示你在全神贯注地倾听，应：与对方保持适当距离； 维持松驰、舒适体位和姿势； 保持眼神交流； 防止分散注意动作，比如看表、不安心小动作等； 不打断对方谈话或转换话题； 不评论对方所谈内容； 为表示你在倾听，而且是注意地听，能够轻声地说“恩”“是”或点头等，表示你接收对方所述内容，并希望他能继续说下去。第48页倾听：表示在倾听行为重复：把对方话重复叙说一遍，要注意重点复述关键内容，并不加判断。如对方说：“我感到很冷”，你可说：“你感到很冷，是吗？”复述：用不一样调旬复述对方话，但保持原句意思。比如对方说：“最近学习很担心，我感到很累”你可将话意思改述为“你感到很累是因为学习担心，是吗？”澄清：是将一些模棱两可、含糊不清、不够完整陈说加以搞清楚，其中也包含试图得到更多信息。在澄清时，惯用“我不完全了解你所