肠外营养及肠外营养制剂

1、肠外营养及肠外营养制剂parenteral nutrition （PN）第1页住院病人营养不良后果器官功效受损肌肉组织无力，呼吸换气出现问题，肺炎机体免疫防御作用受损创伤愈合减慢创伤吻合口开裂体重下降发病率&死亡率升高住院时间延长第2页营养不良治疗五阶梯治疗模式TPN全肠外营养PEN+PPN部分肠内营养+部分肠外营养TEN（口服及管饲）全肠内营养饮食+ONS口服营养补充饮食+营养教育营养教育包含饮食调整、饮食咨询与饮食指导第3页肠外营养（parenteral nutrition PN）是指经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物质不能满足本身代谢需要患者提供包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿

2、物质在内营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白功效。全肠外营养（total parenteral nutrition TPN）：是指全部营养素完全经肠外取得营养支持方式。补充性肠外营养（supplementary parenteral nutrition SPN）:假如EN提供能量和蛋白质低于机体目标需要量60%时，经过静脉路径补充所需营养素一个营养支持方法，以满足患者需求。全营养混合液（total nutrient admixture TNA）:又称“全合一”系统，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其它各种营养素后放置于一个袋 子中输注。第4页肠外营养肠外营养组成及作用肠外

3、营养路径本院肠外营养制剂肠外营养制剂不良反应肠外营养指征何时给予肠外营养肠外营养应给予什么经过什么方式给予怎样处理出现问题第5页01营养使用提议多数患者术后不应中止营养摄入，手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接收结肠切除术患者，能够在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包含清水。有重度营养不足风险患者，大手术前应给予10-14天营养治疗。围手术期有重度营养不足患者，以及因为各种原因（肠内营养不耐受、胃肠道功效受损等）造成连续5-10天以上无法经口摄食或无法经 肠内营养到达需要量患者，应给予肠外营养治疗。不能早期进行口服营养治疗患者，应用管饲喂养，尤其是接收了大型头颈部和胃肠道手术、严

4、重创伤或手术时有显著营养不足患者。对接收大型颈部手术和腹部手术患者可考虑围手术期应用含有免疫调整成份（精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸）肠内营养。第6页01胃肠道梗阻重症胰腺炎高分解代谢状态胃肠道吸收功效障碍有严重营养不良肠外营养强适应症第7页01肠外营养有效适应症大手术、创伤围手术期严重营养不良者术前预计大手术后5-7天胃肠功效不能恢复者肠外瘘、炎性肠道疾病严重营养不良肿瘤患者主要脏器功效不全第8页01肠外营养不宜或慎用肠道功效正常，能够适应肠内营养者或能取得足量营养；普通情况良好，预计需PN 支持少于5 d ；心血管功效紊乱或严重代谢紊乱还未控制或纠正期；需急诊手术者，术前不可能实施营养支持者；

5、预计发生PN 并发症风险大于其可能带来益处； 临终或不可逆昏迷患者。第9页01在得到许可人员指导下，实施快速简单筛选要经过严密测量观察得到监测如：每日营养摄入量、体重和机能、可能副作用医生、护士、药剂师之间应进行及时交流营养风险筛选筛选评定监测与结果沟通在临床医生/护士精心检验下制订病人营养治疗计划第10页01营养风险筛选（NRS）第11页01营养风险筛选（NRS）患者入院营养评定 0-1分无营养不良 2-3分可疑营养不良 4-8分中度营养不良 9分重度营养不良无需营养干预营养教育人工营养人工营养1-2周重新评定第12页01欧洲临床营养与代谢学会指南提议（ESPEN.）：对肿瘤患者应频繁进行营

6、养评定，一旦有营养不足应及早进行营养干预。（C级）假如肿瘤患者营养低下或预期7天以上不能进食应进行营养治疗。（C级）假如摄食不足（10天）应进行肠内营养治疗。（C级）对于因营养摄入不足而体重减轻患者应进行营养治疗以改进和维持营养状态。（B级）12营养风险评定第13页01确定与肠外营养相关并发症出现局部/系统感染伤口愈合不好吻合口开裂住院时间变长123不是评价病人营养状态没有出现营养不良指征，但有出现营养不良预测指标营养风险评定第14页01营养指标测定体重质量指数小于18.5综合测定：试验室检验：白蛋白代谢激素水平（甲状腺激素和生长激素）肌酐机体免疫功效检测氮平衡人体成份分析第15页01营养风险

7、指标体重质量指数小于18.5体重下降大于10%-15%血清白蛋白小于30g/L对象全方面评定结果为C第16页肠外营养组成02第17页肠外营养组成0250-70%30-50%10-15%碳水化合物氨基酸脂肪乳葡萄糖是肠外营养中唯一碳水化合物；还可参加机体生长、细胞再生、免疫细胞增殖和其它合成过程两性氨基酸分子含有一定缓冲作用，在TNA中对脂肪乳有一定保护作用一样容量MCT/LCT与LCT中， MCT/LCT提供必需脂肪酸量是LCT二分之一能量非蛋白质热卡：糖和脂肪能量；最正确非蛋白热卡和氮比100-150:1 第18页碳水化合物（葡萄糖）首选供能物质（口服：4kcal/g，静脉：3. 4kcal

8、/g ）；PN中供能超出50%；利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。普通用量为8-10g糖加1个单位胰岛素，糖尿病患者3-5g糖加1个单位胰岛素；而且胰岛素还有利于K+吸收。高浓度葡萄糖（10%）渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入；是大脑、红细胞、骨髓质等必需能源物质；应激性高血糖和呼吸衰竭时适当减量；第19页脂肪乳是机体主要能源底物和主要能源贮备 1g 脂肪: 9kcal；提供必须脂肪酸，作为脂溶性维生素载体；最大输注速度：0.11g/kg/h 脂肪超载综合征剂量不宜超出成人2.5g/kg和儿童3g/kg；主要成份是甘油三酯，其理化性质和代

9、谢特征取决于各脂肪酸成份；脂肪能量应占总能量30%-40%，不能超出60%；当病人存在呼吸功效障碍、且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可到达50%；每日脂肪功效达总能量20%即可满足机体对必须脂肪酸日需要量；第20页脂肪乳中长链脂肪乳剂只能提供长链脂肪乳剂二分之一必需脂肪酸；对于危重病人，胰岛素抵抗或脂肪利用障碍，应降低脂肪乳剂使用量，并加用胰岛素；重度甘油三酯血症（4-5mmol/L），应防止使用脂肪乳；对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L ）或脂代谢障碍患者，应依据患者代谢情况决定是否应用；无脂肪代谢障碍创伤和危重症患者提议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替换部分普通

10、长链脂肪乳；鱼油脂肪乳有益于降低腹部大手术后患者感染性并发症，缩短住院时间。第21页氨基酸两性分子，含有一定缓冲作用，在TNA中对脂肪乳有一定保护作用每日需求量：健康人0.8-1.0g/kg/d; 应激状态1.0-2.0g/kg/d分类：平衡营养型氨基酸制剂（18AA-） 治疗型氨基酸制剂（15AA） 儿童型氨基酸制剂（19AA-）第22页水和电解质是体液主要成份，为机体细胞正常代谢提供必需内环境，维持机体生命及各脏器生理功效电解质钠钾钙镁磷需要推荐量/mmol80-10060-1502.5-58-1215-30第23页维生素调整物质代谢，促进生长发育和维持生理功效方面发挥主要作用水溶性维生素

11、注射液：成人以及体重10kg以上小儿，一次量为1瓶；体重低于10kg儿童惯用剂量为每千克体重1/10瓶。脂溶性维生素注射液()（4种：A、D、E、K）：成人和11岁以上儿童一日一支(10ml)。11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂：脂溶性维生素注射液(I)。 第24页微量元素在体组织中存在量微少，占体重0.01%以下，用普通仪器分析方法不能准确测出。其对健康与代谢起到很主要作用不可分为必需、非必需或者无毒、有毒，全部必需微量元素在服用过量时会产生毒性反应第25页体内主要微量元素分布及作用元素体内含量血浆浓度主要分布特点铜300mg/kg80-140ug%骨骼肝脏是氨氧化酶组成部分锌2-3g80

12、-130ug%骨骼皮肤肌肉促进生长发育，促进伤口愈合铁4-5g0.05-0.18mg/dl肝脾骨髓是血红蛋白中心，促进糖氧化铬5-10ug/d增加葡萄糖对胰岛素敏感性锰2.2mg/d是一些酶活化钼0.33-7.2ug/ml是数种酶组成对一些酶活力有影响硒是体内强抗氧化剂，有防癌作用氟0.28-0.38ug/ml96%在骨髓中增强骨强度和硬度碘20-50mg4-8ug/dl参加甲状腺激素合成第26页谷氨酰胺当分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著降低谷氨酰胺是分解代谢状态下氮起源补充谷氨酰胺可使肌肉蛋白质合成增加2倍 补充分够谷氨酰胺 维持肌肉谷氨酰胺库 改进氮平衡谷氨酰胺是一个高浓度溶液，不能直接输注。

13、必须与可配伍氨基酸溶液或含有氨基酸输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积本品应与最少5体积载体溶液混合，混合液中本品最大浓度不应超出3.5%。第27页谷氨酰胺作用维持肠道粘膜完整性谷氨酰胺是肠道粘膜细胞主要能量起源和氮起源补充分够谷氨酰胺能保持或修复肠道形态结构维持肠道生理功效（分泌和吸收）维持肠道正常通透性，预防细菌移位调整机体免疫功效免疫细胞对谷氨酰胺利用大于葡萄糖经过刺激T细胞产生IL-2促进T细胞增殖刺激巨噬细胞分泌主要免疫调整因子IL-1第28页01肠外营养路径周围静脉导管（PVC）中心静脉导管（CVC）030204经外周静脉穿刺置入中心静脉导管直接经皮穿刺中心静脉置管输液港隧道

14、式中心静脉导管VTCPICC优点：操作简便；能够防止与中心静脉置管相关早期和晚期并发症，如机械性与感染性并发症；能早期发觉插管处静脉炎现象。浓度超出10%GS和/或5%蛋白质肠外营养液，PH9液体，以及渗透压500mOsm/L液体不适合PVC；输注时间超出10-14天，PVC较难耐受。第29页不规范输注方法单瓶输注： 临床上经常单瓶输注氨基酸和/或脂肪乳注射液：这认为是给患者提供了营养支持。不良后果：可能会造成不良反应或无疗效浪费；因为各营养素非同时输入，不利于所供营养素有效利用；既增加了患者输液时间，又增加了护理工作者劳动强度；会增加很多不良反应产生。第30页不规范输注方法若单瓶输注脂肪乳剂

15、可因单位时间内进入体内甘油三酯和脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关代谢性并发症，如高脂血症；多出脂肪累积在肝，可能会造成脂肪肝；若糖供给不足，脂肪酸被大量利用，会产生大量酮体，可能会造成酮症酸中毒；脂肪在血管里堆积，可能会造成血流迟缓，微循环瘀滞，而且可能妨碍血小板聚集，造成凝血障碍甚至溶血；而且轻易发生恶心、呕吐、皮疹、外周静脉炎、心悸、胸闷和发烧等不良反应，而且因为没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成。第31页不规范输注方法氨基酸液单瓶输入在没有糖、脂肪提供足量情况下，其中相当一部分氨基酸将被作为能量物质而消耗，这是一个很大浪费；氨基酸在分解过程中会释放出氨，对人体有害；人脑

16、对氨敏感氨基酸渗透压比较高，外周血管输入轻易出现血栓性静脉炎；只有氨基酸、脂肪乳两类营养物质同时输入才能有效促进蛋白质合成。 第32页可接收输注方法在同一时间分别用泵控制速度，液体进入静脉前接三通接头输入。三通接头8-12h3-5h4-7h要用三个输液泵分别控制三种液体输注速度，操作工作量大，管理不方便，易出现静脉炎第33页“全合一”营养液优点1、营养液均匀输入，有利于在体内更加好合成利用；2、降低渗透压，降低静脉炎发生；3、密闭式输液可预防气栓发生；4、不用频繁更换液体，减轻工作量；5、推荐临床上使用这种输液方法，普通在16-18h输完，重症患者需20-24h输完。第34页肠外营养液稳定性与

17、相容性稳定性：指各种物资维持在一定浓度范围内不降解；相容性：指在一定时间内（包装、运输、储存和输注过程）物资间无相互作用。第35页脂肪乳稳定性影响原因特点应对方法溶液pH 值 溶液pH 值影响脂肪乳油水界面双电层间电位差，随pH 值降低，电位差逐步缩小，乳剂趋于不稳定。脂肪乳储存时间延长和TNA 中酸性物质可致体系pH 值降低。研究表明惯用TNA 配方pH 值对脂肪乳稳定性影响小；但注意在配置过程中，勿将脂肪乳与酸性葡萄糖溶液直接混合，TNA 储存时间不宜过长氨基酸浓度氨基酸浓度低时，对营养液缓冲能力差，脂肪乳趋于不稳定。TNA 氨基酸终浓度2.5%为宜葡萄糖浓度 萄糖溶液pH 值在3.25.

18、5； 50%葡萄糖为高渗液，可使脂肪颗粒间空隙消失，产生凝聚。TNA 葡萄糖终浓度在3.3%23% 电解质浓度阳离子浓度价位越高对脂肪乳稳定性影响越大。三价阳离子（如Fe3+）作用强于二价阳离子（如Ca2+、Mg2+），一价阳离子作用较弱，但抵达一定浓度，会“破乳”。TNA 一价阳离子浓度130150mmolL-1、二价阳离子浓度58mmolL-1 为宜脂肪酸种类橄榄油LCT 稳定性稍高于大豆油MCT/ LCT，二者 稳定性远远高于大豆油LCT综合临床情况选择适宜脂肪乳制剂影响脂质过氧化原因氧气存在时，PUFA 会发生过氧化。脂质过氧化可能加剧处于应激状态患者炎症反应与免疫功效紊乱，进而影响组

19、织器官功效。一些脂肪乳制剂含维生素E 等抗氧化剂，或TNA 中含抗氧化组分；应用透气较少多层袋、避光和应用避光输液装置等可降低输液中过氧化物产生。第36页维生素降解空气中氧气、包装材料空气透过率、光照等各种原因都会加速维生素降解，尤其是一些极不稳定或极易被氧化维生素，如维生素A、C、E 等。维生素C 是TNA中极不稳定一个成份，极易氧化，普通在混合后几分钟内就损失10%30%，并伴随时间推移含量连续下降。一些制剂中辅料也会影响维生素稳定性。为最大程度地降低维生素降解，应采取以下办法：在配置完成后尽可能排尽营养袋中残留空气；在储存、运输及输注过程中避光；选取多层袋；TNA 在24 h 内使用。第

20、37页外部原因影响包装材料对有效成份吸附作用 惯用营养液包装材料： 聚氯乙烯（PVC）：对维生素A 和胰岛素有较强吸附作用聚乙烯醋酸酯（EVA）多层袋（普通是由三层EVA/乙烯乙烯醇共聚物EVOH 材料组成）环境原因（如氧气、光照、温度等）维生素B2是光增敏剂，能够促进氨基酸光分解维生素A、K、C光稳定性差第38页相容性磷酸钙沉淀和草酸钙沉淀是TNA中最常见不溶性微粒。 磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险结晶性沉淀，这种沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命严重不良事件。磷酸钙沉淀生成影响原因：TNA 中各组分浓度影响；pH 值和温度。pH 值越高、温度越高，越轻易生成磷酸钙沉淀；配置

21、TNA 混合次序，规范配置流程能够降低沉淀生成；氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀，有机磷制剂（如甘油磷酸）较无机磷制剂不易产生沉淀。第39页脏器功效正常时PN处方基本设计液体量：40-60ml/kg/d;能量：成人约为25-30kcal/kg/d; 允许性低热量：15-20kcal/kg/d能量分配：碳水化合物 50%-70%；脂肪：50%-30%氨基酸0.8-1.0 g/kg/d，即含N量0.1-0.2 g/kg/d其它：电解质、微量元素、维生素、钙、磷等若给予时间大于一周可适量补充谷氨酰胺第40页处方设计第41页确定总能量拇指法则成人每日热量约为25-30kcal/kg肥胖患者采取校正体重：

22、=理想体重+0.4*（实际体重-理想体重）男性：IBM=50+2.3*身高（cm）/2.54 60或IBM=身高（cm）- 105女性：IBM=48.67+1.65*身高（cm）/2.54 60 IBM=身高（cm）- 100允许性低热卡（permissive underfeeding） 短期较低剂量营养素补充有利于减缓重症患者代谢负荷，降低代谢并发症和对器官功效损害。-20kcal/kg/d 或80%目标量第42页确定液体量方法一：按年纪计算水需要量强体力活年轻人40ml/kg大多数成年人35ml/kg老年人30ml/kg方法二：按体重计算水需要量第1个10kg100ml/kg第2个10kg

23、50ml/kg其余体重20ml/kg（50岁）15ml/kg（50岁）第43页蛋白质需要量维持量0.8-1.0g/kg/d轻度应激1.0-1.2g/kg/d中度应激1.2-1.5g/kg/d重度应激1.5-2.0g/kg/d肥胖患者2.0g/kg/d慢性肾脏病（CKD）患者无透析0.5-1.0g/kg/d间断透析1.2-1.5g/kg/d连续透析1.5-2.5g/kg/d第44页糖和脂肪需要量成份能量葡萄糖3.4kcal/g脂肪9kcal/g氨基酸4kcal/g非氮能量=总能量-氨基酸g数*4kcal/g糖脂比=70%-50%:30%-50%脂肪乳质量（g）=脂肪乳能量/9kcal/g选择适当

24、体积脂肪乳剂葡萄糖能量=总能量-脂肪乳能量 葡萄糖质量=葡萄糖能量/3.4kcal/g葡萄糖容量=TPN总液体量-氨基酸体积-脂肪乳体积选择适当浓度葡萄糖溶液（5%、10%、50%）第45页电解质需要量电解质钠钾钙镁磷需要推荐量/mmol80-10060-1502.5-58-1215-30成人每日电解质需要推荐量：实际需要量依据患者详细情况调整；若患者胃肠道丢失时量应增加，肾衰竭或血电解质水平偏高时应降低。电解质紊乱患者应在开始PN前得到纠正，防止使用PN纠正电解质。第46页维生素、微量元素需要量维生素和微量元素有基本需要量复合制剂，若患者处于特殊疾病状态（危重患者、烧伤患者、伴有肠瘘等），能

25、够依据详细指征添加单一制剂。如酗酒患者能够适当补充维生素B1（25-100mg） 锌补充：高通量瘘、腹泻、烧伤和大面积开放性伤口（锌缺乏会造成脱发、腹泻、性成熟滞后、食欲减退、免疫功效下降以及创伤愈合迟缓）硒补充：慢性腹泻、吸收不良、短肠综合征、危重症铜、锰限制：严重胆汁淤积 第47页依据不一样疾病需求制订合理营养配方标准：依据生化指标及耐受需要制订配方心衰患者：限量、速度、浓度、路径呼衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、路径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖：脂比、特殊营养物质第48页第49页导管相关并发症机械性并发症：发生在中心静脉

26、置管穿刺过程中 办法：穿刺前纠正患者凝血功效异常；选择适当体位；穿刺时先用细针头定位；插管时采取“J”械形头导丝引导技术等。感染并发症：全身感染：菌血症或脓毒血症，患者会出现寒战、高热、呼吸急促、低血压等。局部感染：发生在导管局部皮肤或周围组织办法：无菌操作，普通不需预防使用抗菌药品；若患者症状连续且感染指标呈上升趋势，则需开始抗感染治疗。血栓栓塞：常见于锁骨下静脉和上肢静脉抗凝治疗可降低发生率：低分子肝素和华法林都有预防作用，但PN中加入无效已经有血栓形成能够进行溶栓治疗第50页代谢性并发症营养组分代谢紊乱防治标准葡萄糖低血糖或高血糖葡萄糖输注速度45 mg/kg/min,血糖监测，必要时使

27、用胰岛素，防止低血糖脂肪 需脂肪酸缺乏 甘油三酯血症脂肪超载综合征 最少0.2 g/kg/d LCT，MCT/LCT 应加倍量； 毕最少56 h 抽血查血甘油三酯水平*；若输毕12 h 后血甘油三酯仍4.6 mmol/L，脂肪乳摄入应减量，若血甘油三酯11.4 mmol/L，应停用；一旦发生马上停用，并对症处理；氨基酸氮质血症减量并控制输注速度；评定患者是否存在脱水、肾功效不全或处于分解代谢状态电解质电解质紊乱血电解质水平监测，调整供给维生素维生素缺乏症状监测，足量补充微量元素微量元素缺乏症状监测，足量补充第51页脏器功效损害脂肪超载综合征：因为脂肪乳剂输注速度和/或剂量超出机体脂肪廓清能力，造成以甘油三酯升高为特征。防治关键：防止过量、过速使用，注意评定患者脂肪廓清能力，亲密监测血TG水平。一旦发生马上停用，并对症处理。再喂养综合征：营养不良患者过快过量摄入能量底物后，ATP合成增加可能造成血磷浓度降低，磷补充不足时更易发生。还会合并低镁血症、低钾血症、维生素缺乏、液体潴留等。在PN开始前，尽可能纠正电解质缺乏，尤其是钾、镁、磷；补充维生素B1；能量摄入