癌痛三阶梯止痛

1、癌症三阶梯止痛级学术二班 邵和一第1页疼痛定义国际疼痛协会（IASP）疼痛：疼痛是一个令人不快感觉和情绪上感受，伴随有现存或潜在组织损伤。总疼痛（total pain）：是各种原因所致疼痛总称，其中包含躯体原因、心理原因、精神原因、社会及经济原因等。第2页疼痛分类按时间分类：急性痛、慢性痛。按解剖分类：躯体痛、内脏痛、传入神经阻滞痛。按病理学分类：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）。按临床原因分类：癌肿本身引起疼痛，78.6%与癌瘤相关的疼痛，6%与癌症治疗相关的疼痛，8.2%与癌症无关的疼痛，7.2%第3页疼痛评定（1）数字分级法（NRS法）（2）依据主诉疼痛程度分级法（V

2、RS法）（3）目测模拟法（VAS划线法）第4页依据主诉疼痛程度分级法（VRS法） 0级：无疼痛级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。级（中度）：疼痛显著，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。级（重度）：疼痛猛烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。第5页癌症疼痛治疗标准综合治疗：癌痛综合治疗是指依据癌痛患者机体情况，疼痛不一样程度、性质及原因，合理、有计划应用现有治疗伎俩。从无创性和低危险性方法开始，然后再考虑有创性和高危险性方法。第6页治疗目对于早期、正接收主动抗癌治疗患者，治疗目标是充分缓解癌痛，使患者能耐受抗癌治疗所必需诊治办法，从而提升抗癌治

3、疗效果；对于晚期患者，目标是充分缓解癌痛、改进其生活质量，并到达相对无痛苦死亡。最初以疼痛不影响睡眠（增加无痛睡眠时间）为目标；其次以在白天平静时无疼痛（解除休息时疼痛）为目标；最终以站立、活动时无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。第7页癌痛药品治疗 三阶梯镇痛疗法 1982年WHO提出三阶梯止痛标准：依据疼痛不一样程度、性质和原因，单独和（或）联合应用非甾体抗炎药（NSAID）、弱阿片类药品、强阿片类药品，配合其它必要辅助药。口服给药按阶梯给药按时给药剂量个体化注意详细细节第8页I：非阿片类辅助药II：非阿片类弱阿片类辅助药III：非阿片类强阿片类辅助药IV：侵袭性治疗（局部麻醉等）第9页

4、惯用非甾体（NSAID）止痛药品简表药品半衰期(h)惯用剂量(mg/46h)用药路径主要不良反应最大剂量(mg/d)阿司匹林232501000口服过敏、胃肠反应、血小板功效障碍4000扑热息痛（对乙酰氨基酚）235001000口服肝肾毒性4000布洛芬2200400口服胃肠道反应、血小板降低1600消炎痛232550口服直肠消化道反应、头痛、头昏粒细胞、血小板降低、过敏200100意施丁2575/12h口服胃肠道反应200第10页弱阿片类止痛药品简表药品半衰期(h)惯用剂量(mg/46h)作用连续时间(h)给药路径主要副作用可待因2.5439起始304口服肌注轻度恶心、呕吐、便秘、头晕路盖克(

5、扑热息痛+双氢可待因)12片口服轻度胃肠道反应、肝功异常强痛定（布桂嗪）306050100口服肌注偶有恶心眩晕、困倦曲马多(奇曼丁)501005010045口服肌注头晕、恶心呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难少见皮疹、血压下降第11页强阿片类药品简表药品半衰期(h)惯用有效剂量给药路径作用连续时间（h）主要副作用盐酸吗啡2.5530mg/q4hq6h10mg/q4hq6h口服肌注.皮下45便秘.呕吐恶心.嗜睡排尿困难呼吸抑制硫酸吗啡控释片(美施康定片)1030mg/q12h口服812同上盐酸吗啡控释片(美菲康)1030mg/q12h口服812同上芬太尼透皮贴剂2575ug/h透皮给药、贴剂72与吗啡相

6、同，但程度轻第12页阿片类药品剂量换算表药品非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道:口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道:口服=1:1.2吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5芬太透皮贴剂25ug/h(透皮)芬太尼透皮贴剂ug/h q72h剂量=1/2*口服吗啡mg/d剂量羟考酮1520mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）1:0.5第13页辅助用药简表药品惯用剂量（mg）路径适应证主要不良反应皮质醇类地塞米松1636/d24/d静注口服脑转移,脊髓压迫,脉管阻塞性疼痛改进食欲和心情体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定抗惊厥药卡马西平300600/d口服神

7、经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛头昏、困倦、视力含糊、复视、平衡障碍、脊髓抑制、肝损害、皮疹抗抑郁药 多虑平 百忧解150300/d2040qd口服口服增加阿片类药效,改进心情同上少见偶见纳差、不安失眠NMDA受体拮抗剂 右美沙芬1020TidQid口服止咳、神经痛、增强吗啡药效偶有头晕、头痛困倦、纳差、便秘第14页弱化二阶梯止痛药泰勒宁（对乙酰氨基酚500mg羟考酮5mg） 1片330mg 口服吗啡第15页阿片类临床应用注意事项出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常依据病情调整剂量。应用阿片类药物同时应重视对药品副作用预防。疼痛加剧时要增加单次药品剂量，而不要增加给药次

8、数。接收即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒。控释片不可碾碎应用。应用阿片类药品治疗时应有疼痛强度及剂量滴定统计。第16页镇痛药品给药路径口服给药经皮吸收给药直肠给药舌下含服给药肌肉注射静脉给药皮下路径 ：自控镇痛（PCA）可选择路径:鼻腔给药、硬膜外腔给药和蛛网膜下腔注射、脑室内注射、吸入给药 第17页关于吗啡注意事项吗啡在世界上大多数国家和地域能够得到，且价格不昂贵。研究较深，已能从多方面了解其特点，如药代动力学方面及副作用等。起作用时间与半衰期相等。可随时增加剂量。可经各种路径给药：1）口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。2）当不能口服时，可选取以下路径，如经直肠、静脉点滴

9、、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔。第18页阿片类药理影响(1)生理依赖（身体依赖）：药品连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。(2)耐受性特点：随重复用药之后，作用下降，作用时间也缩短，此时需要逐步增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。 生理依赖和耐受性乃用阿片类药品正常药理学现象，不应影响药品继续使用。(3)心理依赖(精神依赖，亦即所谓“成瘾”)：这是一个反应心理异常行为表现，患者不由自控地和不择伎俩地渴望得到药品，目标是为了到达“欣快感”。医生和患者常因过分担心“成瘾”而不敢用足所需止痛药剂量.实际上，多年来国际经验表明，用阿片类药品治疗癌痛，产生心理依赖者实属罕见。Porter曾汇报称，在11882例患者中有4例发生精神依赖。Perry等10000例中发生精神依赖者一例也没有，汇报对用吗啡治疗癌痛产生精神依赖问题大可无须担心。第19页哌替啶（杜冷丁）弃用哌替啶止痛作用为吗啡1/8,对猛烈疼痛其效果不及吗啡,它止痛作用时间可维持2.53.5h,吗啡为46h,若要得到与每4h注射吗啡10mg相等止痛作用,就必须注射哌替啶100150mg每3h一次。哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶,含有中枢神经毒作用，其止痛效能