医疗核心制度解读

1、解读医疗关键制度中医科老年病科第1页现实状况医务人员、医务管理者不熟知医疗关键制度。医疗关键制度执行不力。第2页执行医疗关键制度现实意义规范诊疗行为，发挥团体合作精神提升医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权表达第3页医疗关键制度 关键点解读第4页核 心 制 度(1) 首诊医师负责制度(2) 三级医师查房制度(3) 疑难病例讨论制度(4) 会诊制度(5) 急危重患者抢救制度(6) 手术分级分类管理制度(7) 术前讨论制度(8) 死亡病例讨论制度(9) 查对制度第5页核 心 制 度(10) 病历管理制度(11) 医生值班与交接班制度(12) 分级护理制度(13) 新技术和新项目准入制度(14)

2、 危急值汇报制度(15) 抗菌药品分级管理制度(16) 手术安全核查制度(17) 临床用血审核制度(18) 信息安全管理制度第6页巧记18项核 心 制 度有个病人来了（1.首诊负责制）- 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）- 上级也以为重，请其它科一起看（3.会诊制度）- 大家都以为很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）- 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）- 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）- 怎么做（7.术前讨论制度）- 这个手术是新开展手术，打个电话汇报给医务科（8.新技术、新项目准入制度）- 常规备血（9.临床用血审核制度）- 术前要用抗生素吧，用什

3、么抗生素（10.抗菌药品分级管理制度）- 护士美眉来打针（11.查对制度）-第7页巧记18项核 心 制 度 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）- 楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）-化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值汇报制度）- 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度）- 这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度）- 交完班还得写病历（17.病历书写规范和管理制度）- 看看病历是否保留了（18.信息安全管理制度）第8页首诊医师负责制度、为了提升医疗服务质量 改

4、进服务态度，确保病员生命安全，必须认真执行 首诊负责制度。、 首诊负责制度 是指凡到我院挂号病员，首诊科室和医师对病员检验、 诊疗、治疗和抢救均应负担责任制度。 、对门诊挂号病员 首诊医师必须详细问询病史、体格检验、 必要辅助检验和处理，应认真地进行门诊病历统计，经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊疗处理困难，应及时请上级医师会诊 ；如不属本科疾病或者同时存在其它专科疾病时，则应及时请求会诊， 除参加会诊专科同意转科外 ，首诊医生应对病员进行处理。、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时，首诊医师必须将病员面对面地交班交待清楚， 做好统计后方能离去。第9页首诊医师负责制度、

5、对未脱险 急、 危、 重病员 ，首诊医师应采取有效抢救办法 。如不属本科疾病 ，应一面抢救一面请他科医师会诊。 被邀请医师， 应马上赶到现场， 按首诊医师责任进行抢救。、经检诊或抢救后， 需要住院治疗病员，首诊医师应负责向病房联络， 病房不得拒绝收治。如收治有困难时 ，病房应加床收治 ；病房不能加床或我院无条件收治时， 应向医务部或院总值班人员汇报 ，由医务部或院总值班人员向他院取得联络后 ，方能转院。、 凡决定收入院或转院治疗急危重病员，首诊医师应依据病情 ，负责决定是否护送 。凡需护送者 ，由首诊医师送入病房 ，或送至他院。第10页三级查房制度、科主任、 主任医师查房，每七天 次。应由主治

6、医师、 住院医师、 护士长和相关人员参加 ，内容包含：审查和决定急、 重、 疑难患者诊疗及治疗计划 ，抽查医嘱、 病案、 护理质量，并听取各级医师、 护士对诊疗护理工作意见，进行必要示教工作，对所查病人， 应亲自问询诊疗情况和病情改变 ，了解生活和普通情况 ，并全方面查体。 主治医师查房，每日一次。应有住院医师参加 。内容包含: 系统了解主管住院患者病情改变 ，系统进行全方面物理检验、检验医嘱执行情况及治疗效果 。对新入院、 重症、 未明确诊疗、 治疗效果不好患者，进行重点检验讨论，确定新方案 ，决定出院、 转科、 会诊。 检验所管住院医师病历， 对不符合病历书写要求， 都要一一给予纠正， 听

7、取患者对医护人员意见。 住院医师查房，每日早晨、 下午最少各一次。系统巡视 、检验所管患者全方面情况 ，对危重患者要随时视察处理 ，及时汇报上级医师 。对新入院、 手术后、 疑难、 待诊疗患者都要重点巡视 。依据各项检验结果进行分析 提出深入检验、 治疗意见 。检验当日医嘱执行情况 ，必要时给予暂时医嘱 ，妥善安排患者膳食 ，主动征求患者对医疗、 护理、 生活安排等方面意见。第11页三级查房制度 、业务查房: 由业务副院长率领 医务部、护理部及相关科室责任人参加 ，每七天一次 。查房内容包含：医护质量、 医疗制度、 病区管理等， 查房结束后由医务部统计质量、 存在问题及处理办法 ，并督促、 检

8、验落实情况。、护理查房: 由病房护士长组织护理人员每七天进行一次护理查房 。主要检验护理质量 ，研究、 处理疑难问题 ，结合实际教学。、行政查房: 由院长率领，由院长办公室召集相关科室责任人参加 ，每个月一次。内容包含: 行政管理、 医疗质量、 医疗安全、 病房管理、 医院秩序、 爱国卫生等。查房结束后 ，由院办公室详细统计工作质量、 存在问题及处理办法， 并督促、 检验落实情况。 教学查房: 对实习进修医师、 护士进行以教学为目标查房。 结合临床病例进行讨论、示教和讲课， 每七天 次。 由总住院医师安排。每次查房后，应及时详细将查房情况、 病人生命体征和主要阳性体征及其改变 ，以及有判别诊疗

9、意义阴性体征和分析、及下步处理意见 ，统计于病程统计之内。第12页疑难病例讨论制度、凡遇疑难病例、 入院三天内未明确诊疗、治疗效果不佳、 病情严重等均应组织会诊讨论。、会诊由科主任或主任医师 ( 副主任医师)主持 ，召集相关人员参加， 认真进行讨论 ，尽早明确诊疗， 提出治疗方案。 主管医师须事先做好准备 ，将相关材料整理完善 ，写出病历摘要， 做好讲话准备。 主管医师应作好书面统计 ，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。 统计内容包含:讨论日期、 主持人及参加人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、 参加人员讲话、 讨论意见等 ，确定性或结论性意见，统计于病程统计中。第13页死亡病例讨论制度

10、1、 凡住院死亡病例 ，必须在死亡后 周内进行讨论 ，特殊病例应及时组织讨论。、讨论由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持， 医、 护及相关人员参加 ( 主管医师、 上级医师必须参加) ，如遇疑难问题 ，可请医务部派人参加。、主要讨论内容:() 诊疗是否正确、 有没有延误诊疗或漏诊() 检验及治疗是否及时和适当() 死亡原因或性质() 从中应吸收经验教训和今后工作中应注意问题() 总结意见、 主管医师做好讨论统计。 内容包含：讨论日期、 主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、 统计者署名等。第14页会诊制度、凡遇疑难病例， 应及时申请会诊。、科间

11、会诊: 由经治医师提出 ，上级医师同意 ，填写会诊单， 应邀医师普通要在两天内完成， 并写会诊统计 ，如需专科会诊轻病员， 可持会诊单到专科检验。、急诊会诊: 被邀请人员 必须随请随到。、科内会诊: 由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关医务人员参加。、 院内会诊: 由科主任提出， 经医务部同意 ，并确定会诊时间 ，通知相关人员参加 ，普通由申请科主任主持， 医务部要有些人参加。第15页会诊制度 、院外会诊: 本院一时不能诊治疑难病例 ，由科主任提出， 经医务部同意， 并由医务部与相关单位联络 ，确定会诊时间 。不允许个人私自联络， 应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊， 会诊由申请科主任

12、主持 。必要时 ，携带病历 ，陪同病员到院外会诊， 也可将病历资料 寄发相关单位进行书面会诊。 科内、 院内、 院外集体会诊: 经治医师要详细介绍病史， 做好会诊前准备和会诊统计 。会诊中 ，要详细检验， 发扬技术民主 ，明确提出会诊意见 ，主持人要进行小结， 认真组织实施 。不准以死亡小结代替死亡病例讨论统计。第16页急危重患者抢救制度、重危患者抢救工作 ，普通由科主任、正 (副) 主任医师负责组织并主持抢救。工作科主任或正 ( 副) 主任医师不在时 ，由职称最高医师主持抢救工作， 但必须及时通知科主任或正 ( 副) 主任医师或本科二线值班人员 ，特殊病人或需跨科协同抢救病人应及时报请医务部

13、、 护理部和业务副院长 ，方便组织相关科室共同进行抢救工作。、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴 ，分秒必争 ，并做到严厉、 认真、细致、 准确， 各种统计及时全方面 ，包括到法律纠纷 ，要汇报相关部门。、 参加危重病人抢救医护人员必须明确分工， 紧密合作， 各司其职 ，要无条件服从主持抢救工作者医嘱 ，但对抢救病人有益提议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 、参加抢救工作护理人员应在护士长领导下， 执行主持抢救工作者医嘱 ，并严密观察病情改变， 随时将医嘱执行情况和病情改变汇报主持抢救者 ，执行口头医嘱时应复诵一遍 ，并与医师查对药品后执行 ，预防发生差错事故。第17页急危

14、重患者抢救制度、 严格执行交接班制度和查对制度 ，日夜应有专员负责 ，对病情抢救经过及各种用药要详细交待 ，所用药品空安瓿经二人查对方可弃去 。各种抢救物品、 器械用后，应及时清理、 消毒、 补充、 物归原处， 以备再用 。房间进行终末消毒。、安排有权威专门人员及时向病员家眷或单位讲明病情及预后 ，以期取得家眷或单位配合。、 需跨科抢救重危病人 ，标准上由医务部或业务副院长领导抢救工作， 并指定主持抢救工作者， 参加跨科抢救病人各科医师，应利用本科专长致力于病人抢救工作。第18页急危重患者抢救制度、 不参加抢救工作医护人员不得进入抢救现场 ，但须做好抢救后勤工作。、 抢救工作期间 ，药房、 检

15、验、 放射或其它特检科室 ，应满足临床抢救工作需要 ，不得以任何借口加以拒绝或推迟 ，总务后勤科室应确保水、 电、 气等供给。 、各科每日须留有 张床位， 以备急、重病病人入院治疗、 抢救时使用。第19页术前讨论制度、凡难度较大手术和新开展手术 ，都需认真讨论和周密准备， 必要时邀请麻醉科及相关人员参加。、讨论时由经治医师汇报病案 ( 包含一切检验资料) 、提出诊疗与判别诊疗、 手术指征及术前准备情况 ，然后由分管主治医师补充。 术前提出手术方案， 预计术中可能出现意外及其并发症 ，以及对应预防办法。 讨论时应充分发表意见 ，全方面分析， 任何意见均应有充分理论依据 ，最终尽可能到达意见统一

16、，并作出明确结论。、术前讨论意见及结论应及时记入病案。第20页病历管理制度、病历统计应用钢笔书写 ，力争通顺、 完调、 简练、 准确、 字迹清楚、 整齐 ，不得删改、剪贴 ，各种统计均应注明年月日 ，统计人签全名 ，门诊病历由挂号室填好普通项目， 由医师书写主诉、 重点病史、 体检、 初步诊疗及处理意见。、新入院病员入院首志 ，必须由住院医师书写 ，有实习医师者 ，除入院首志外 ，可由实习医师系统书写入院统计 ，带教老师必须及时审查签字 ，入院统计不可代替入院首志。、新分来本院大专或中专毕业生要求书写完整病历， 经主治医师或科室主任认定能够写入院病历后， 方可改为写入院病历。、要求病历必须在

17、小时内完成 。对急症、 危重病员要即时书写首次病程录 ，情况许可时， 及时完成病历或入院录。第21页病历管理制度、病历书写应按照 病历书写规范 书写，产科病历按统一要求表格填写， 不得遗漏。、实习医师书写病历 ，由住院医师审查以红墨水笔修改及署名 ，修改过多应重抄。 、病程统计包含：病情改变、 检验意见、 判别诊疗、 上级医师对病情分析及诊疗意见、 治疗过程和效果、 更改治疗理由、 安排一些检验目标 ，凡施行特殊处理时 ，要记明施行方法和时间， 普通病员 天统计一次， 危重病员和骤然恶化病员应随时统计 ，慢性病员最少每 天统计一次。 、科间会诊由邀请科提出会诊目标和要求会诊医师填写会诊意见并签

18、字， 集体会诊及疑难病例讨论 ，应做详细统计。、医师轮换时 应填写交接统计。 、凡决定转科或转院 、必须书写统计 、前者由主治医师审查签字 、后者由科主任审查签字 、到医务部立案后方可转院。第22页病历管理制度 、出院统计于病员出院前完成 ，内容包含：病历摘要、 各项检验关键点、 治疗经过、 出院情况和出院后提议 。死亡统计应及时完成 ，除写病历摘要 ，治疗经过外， 应记载抢救办法， 死亡时间 ，死亡原因， 上述两项统计均由经治医师书写 ，主治医师审查签字； 凡做尸体解剖者 ，应有详细病了解剖统计及病理诊疗 。死亡病历都要讨论， 应做详细统计。 、凡有药品过敏史 或皮试阳性者， 应在长久医嘱单

19、及病历首页上以红笔注明禁用药品名称。 、病历纸每页均应填写病人姓名、 住院号及页数。 、化验单应按日期次序粘贴 ，并在顶端露出部分写明检验项目及名称， 检验时间 其它汇报单另用纸粘贴， 各科要认真检验病历书写质量， 评定病历质量等级 ，不停总结经验 提升病历书写质量。第23页值班和交接班制度、各科在非办公时间及假日 ，须设值班医师 ，可依据科室大小和床位多少 ，单独或联合值班 ，每一专业科室均须表达二级负责制 ，即一线值班 二线值班。、值班医师每日在下班前至科室， 接收各级医师交办医疗工作， 交接班时 ，应巡视病室 ，了解危重病员情况 ，并做好床前交接。、各科室医师在下班前应将危重病员病情和处

20、理事项记入交班簿 ，并做好交班工作， 值班医师对重危病员应做好病程统计和医疗办法统计 ，并扼要记入交班薄。、值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员暂时情况处理 ，对急诊入院病员及时检验并书写病历 给予必要医疗处置。、值班医师遇有疑难问题时， 应请经治医师或上级医师处理。第24页值班和交接班制度、值班医师夜间必须在值班室留宿 ，对病情有改变病员应及时诊治 ，如有事离开病房时 ，必须向值班护士说明去向。、值班医师普通不脱离日常工作， 如因抢救病员未能休息时 ，应依据情况给予适当补休。、每日晨 ，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师汇报， 并将危重病员情况向经治医师交代。第25页手术分级制度、依

21、据国务院 医疗机构管理条例 和卫生部 医院分级管理方法 以及 【 湘卫医发() 号】 湖南省卫生厅关于印发湖南省各级综合医院手术分类及同意权限规范通知精神，依据我院实际情况 ，特制订手术分级管理制度。、各科室要认真组织全科人员进行讨论，依据科室各级人员技术情况 ，科学界定各级人员手术范围。 、依据科内人员晋升及个人技术水平提升情况 ，定时调整其手术范围 。所称 手术范围 系指卫生行政部门核准诊疗科目内开展手术。、科室应严格监督落实 各级医师手术范围 ，要求 任何科室和个人不得私自开展超出对应范围手术治疗活动。、若遇特殊情况时 ( 如: 急诊、 病情不允许时等) ，医师可超范围开展与其职、 级不

22、相当手术， 但应及时报请上级医师 给予指导或帮助诊治。第26页附件:各级医师手术范围、主任医师按 “ 各专业手术分类” 完成一、二、 三、 四各类手术 ，但应侧重三类、 四类手术质量和水平提升。、副主任医师按 “ 各专业手术分类” 完成一、 二、 三类手术， 但应侧重三类手术质量和水平提升。、主治医师按 “ 各专业手术分类” 完成一、二类手术 ，做三、 四类手术助手， 但应侧重二类手术质量和水平提升。 、 医师按 “各专业手术分类” 参加一类手术， 做二、 三类手术助手， 可完成一类手术。第27页查对制度一、 临床科室、开医嘱、 处方或进行治疗时：应查对病员姓名、 性别、 床号、 住院号 (

23、门诊号)。 执行医嘱时：要进行 “ 三查七对”: 摆药后查；服药、 注射、 处置前查 ；服药、 注射处置后查 ；查对床号、 姓名和服用药药名、 剂量、 浓度、 时间、 使用方法。、清点药品时和使用药品前： 要检验质量、标签、 失效期和批号， 如不符合要求，不得使用。、给药前： 注意问询有没有过敏史 。使用毒、麻、 限剧药时要经过重复查对 。静脉给药要注意有没有变质 瓶口有没有松动、 裂缝。 给各种药品时， 要注意配伍禁忌。、 输血前 ：需经两人查对 无误后， 方可输入 ，输血时须注意观察 ，确保安全。第28页查对制度二、 手术室、接病员时 ：要查对科别、 床号、 姓名、性别、 诊疗、 手术名称

24、、 术前用药。、手术前：必须查对姓名、 诊疗、 手术部位、 麻醉方法及麻醉用药。、凡进行体腔或深部组织手术： 要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数。第29页查对制度三、 药房、配方时 ：查对处方内容、 药品剂量、配伍禁忌。 、发药时 ：查对药名、 规格、 剂量、 使用方法与处方内容是否相符 ，查对标签 ( 药袋) 与处方内容是否相符， 查对药品有没有变质 ，是否超出使用期 ，查对姓名、 年纪 并交代使用方法及注意事项。第30页查对制度四、 输血科 、血型判定和交叉配血试验：两人工作时要 “双查双签” ，一人工作时要重做一次。、发血时：要与取血人共同查对科别、 病房、 床号、 姓名、 血型、 交

25、叉配合试验结果、 血瓶号、 采血日期、 血液质量。第31页查对制度五、 检验科、采取标本时：查对科别、 床号、 姓名、检验目。、收集标本时：查对科别、 姓名、 性别、联号、 标本数量和质量。、检验时：查对试剂、 项目 化验单与标本是否相符。、检验后：查对目、 结果。、发报告时 ：查对科别、 病室清洁度。第32页查对制度六、 病理科、搜集标本时：查对科别、 姓名、 性别、联号、 标本、 固定液。、制片时：查对编号、 标本种类、 切片数量和质量。、诊疗时：查对编号、 标本种类、 临床诊疗、 病理诊疗。、发汇报时 ：查对科别 、床号 、姓名、 性别。第33页查对制度七、 放射科、 检查时：查对科别、

26、 病房、 姓名、 年龄、片号、 部位、 目。 、治疗时： 查对科别、 病房、 姓名、 部位、条件、 时间、 角度、 剂量。、发报告时： 查对科别、 病房。第34页查对制度八、 理疗科及针灸室 各种治疗时：查对科别、 病房、 姓名、部位、 种类、 剂量、 时间、 皮肤。 低频治疗时： 并查对极性、 电流量、 次数。 低频治疗时：并检验体表、 体内有没有金属异常。 针刺治疗前 ：检验针数量和质量、 取针时、 检验针数和有没有断针。第35页查对制度九、 供给室、 准备器械包时 ：查对品名、 数量、 质量、清洁度。、发器械包时： 查对名称、 消毒日期。 、收器械包时 ：查对数量、 质量、 清洁处理情况

27、。第36页查对制度十、 特殊检验室 ( 心电图、 脑电图、 超声科等)、检验时： 查对科别、 床号、 姓名、 性别、检验目标。 、诊疗时： 查对姓名、 编号、 临床诊疗、检验结果。、 发汇报时：查对科别、 病房，其它科室亦应依据上述要求精神 ，制订本科室工作查对制度。第37页临床用血审核制度第一条 本制度所称临床用血包含：使用全血和成份血 ，不得使用原料血浆， 除同意科研项目外 ，不得直接使用脐带血。第二条 我院临床用血由市中心血站提供。 本院输血科负责储存、 保管和发放， 并对储存条件和血液质量进行监测 ，临床用血计划由院输血管理委员会申报， 用血应该遵照合理、 科学标准 ，不得浪费和滥用。

28、第三条 我院各科护工为临床用血取血人员， 输血科工作人员为发血人员 取、 发血人员应认真核查血袋包装和输血统计单 ，核查内容:一、 血袋包装、血站名称及许可证号 、献血者姓名或条形码、 血型、血液品种 、采血日期及时间、使用期及时间 、血袋编号及条形码、储存条件凡血液包装不符合国家卫生标准和要求应拒领、拒收第38页临床用血审核制度二、 输血统计单、病人姓名、 床号、 科别是否与合血标本标签一致。、病人血型与献血员血型是否一致。、病人用血品种。、交叉配血结果第四条：临床医务人员应严格执行 临床输血技术规范。第39页临床用血审核制度第五条 临床医务人员应严格掌握输血适应症 。输血指征为 低于 /

29、，血细胞压积低于 。但严重冠心病和其它严重疾病 ，如出现氧供不足体征 ，血细胞压积可大于 。第六条 临床用血申请审查制度、临床用血申请单由经治医师填写、 主治医师或科主任核准签字 用血申请单上内容要填写清楚 临床用血、 备血量超出 时由科主任署名，报医务部立案 ，急诊用血事后应该按照以上要求补办手续。、特殊用血如稀有血型、 鲜血、 成份血 由各科主任签字 由院领导审批 并与输血科预约 . 输血科必须对输血申请严格审查 ，并依据患者和库存情况调配供血。第40页临床用血审核制度第七条 经治医师给患者实施输血治疗前应向患者或家眷通知输血目标 ，可能发生输血反应和经输血传输疾病可能性， 由医患双方共同

30、签署 输血同意书。第八条 输血科发血时应认真核查血袋标签， 按采血时间先后次序发血， 未按第五条、 第六条要求办理手续不得发血。第九条 各临床科室医务人员给患者输血前 ，应由 人共同核查血袋标签、统计、 输血统计， 经查对血型、 品种、 规格及使用期无误后，方可进行输血治疗 。并将输血情况详细记入病历 ，有输血反应应及时通知输血科，临床用血对应资料应随病历保留。第十条 对平诊患者和择期手术患者， 经治医师应该动员患者本身储血、 自体输血、 亲友互助献血， 中心血站负责采集储存血液 ，由输血科负责调配血液给病人使用。第十一条 各临床科室应依据实际需要主动推行成份输血， 做到科学、 合理用血， 成

31、份输血百分比大于以上。第41页临床用血审核制度第十二条 各级医务人员要解放思想、 更新观念 执行血液保护 尽可能少输血或不输血禁止输保险血、 营养血、 人情血第十三条 本制度自公布之日起执行。第42页分级护理制度分级护理是指患者在住院期间 主管医师依据患者病情和生活自理能力下达医嘱 护士依据患者护理级别和医师制订诊疗计划 为患者提供基础护理和专业技术服务护理级别分为: 特级护理、 一级护理、 二级护理和三级护理一、 分级护理标准特级护理:、病情危重、 随时可能发生病情改变需要进行抢救患者。、重症监护患、各种复杂或者大手术后患者。、严重创伤或大面积烧伤患者。第43页分级护理制度一级护理:、病情趋

32、向稳定重症患者。、手术后或者治疗期间需要严格卧床患者。、生活完全不能自理且病情不稳定患者。、生活部分自理 病情随时可能发生改变患者。二级护理:、病情稳定，仍需卧床患者。、生活部分自理患者。、行动不便老年患者。三级护理:、生活完全自理且病情稳定患者。、生活完全自理且处于康复期患者。第44页分级护理制度二、 分级护理关键点特级护理:、严密观察患者病情改变 、监测生命体征。、依据医嘱 正确实施治疗、 给药办法。、依据医嘱 准确测量出入量。、依据患者病情 正确实施基础护理和专科护理： 如口腔护理、 压疮护理、 气道护理及管路护理等，实施安全办法。、保持患者舒适和功效体位。、实施床旁交接班。一级护理:、

33、最少每小时巡视患者 观察患者病情改变、依据患者病情 监测生命体征、依据医嘱 正确实施治疗、 给药办法、依据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理、 压疮护理、 气道护理及管路护理等 实施安全办法 为患者提供适宜照料 促进康复、提供护理相关健康指导第45页分级护理制度二级护理:每 小时巡视患者 观察患者病情改变依据患者病情 测量生命体征依据医嘱 正确实施治疗、 给药办法 依据患者病情 正确实施护理办法和安全办法提供护理相关健康指导三级护理:每 小时巡视患者 观察患者病情改变依据患者病情 测量生命体征依据医嘱 正确实施治疗、 给药办法提供护理相关健康指导。第46页危急值汇报制度与实施细则

34、一、 临床危急值汇报制度、 “ 危急值” 是指当这种检验结果出现时表明患者可能正处于生命危险边缘状态， 临床医师需要及时得到相关信息 ，快速给予患者有效干预办法或治疗 就可能挽救患者生命， 不然就有可能出现严重后果 ，失去最正确抢救机会。 、建立检验、 超声、 心电图、 放射、 病理等专业制订危急界限值， 并对危急界限值项目进行定时总结分析、 修改、 删除或增加一些 “ 危急值” 项目 以适合我院病人群体需要 ，关注来自危重病人多科室和、 手术室等危重病人集中科室标本。 、建立科室人员处理、 复核确认和汇报危急值程序 ，并在 检验、 超声、 心电图、 放射、 病理危急值结果登记本 上详细统计

35、( 统计检验日期、 患者姓名、 病案号、 科室床号、 检验项目、 检验结果、 复查结果、 临床联络人、 联络电话、 联络时间 ( 分钟) 、 汇报人、 备注等项目) ，同时为临床诊疗提供预警提醒。第47页危急值汇报制度与实施细则一、 临床危急值汇报制度 临床医师接到危急界限值汇报后应及时识别 ，若与临床症状不符， 检验项目应关注标本留取情况；如有需要 ，应及时重新留取标本进行复查 ；若与临床症状相符， 应有处理结果并采取对应抢救办法。 在相关科室操作手册中包含危急界限值检验操作规程 ，并对全部和危急界限值检验相关工作人员 （包含医护人员）进行培训。 医务部应定时检验和督导 “ 危急值汇报” 工

36、作运行情况 ，相关检验科室应重点追踪了解患者病情改变 ，对危急重症病人救治 是否因为有了 “ 危急值汇报” 而有所改进 ，并提出“危急值汇报” 连续改进详细办法。第48页危急值汇报制度与实施细则二、 危急值汇报实施细则“ 危急值” 项目和范围检验科危急值项目及范围血清 60mmol /L 血清160mmol /L血清 125mmol /L 血清40mmol /L血清 22.2 mmol /L 血清 300/L血清 700mmol /L 全血 180/L全血 25010/L 全血 20 血浆 150第49页危急值汇报制度与实施细则二、 危急值汇报实施细则超声危急值汇报范围 急性外伤见腹腔积液 疑

37、似肝脏、 脾脏或肾脏内脏器官破裂出血危重病人 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔危重病人考虑急性坏死性胰腺炎宫外孕破裂并腹腔内出血 晚期妊娠出现羊水过少 ( 次/ 分大于 分钟以上)中晚期妊娠出现胎盘早剥征象心脏扩大合并急性心衰 (重度)大量心包积液疑并心包填塞征象心腔内发觉游离血栓主动脉夹层动脉瘤形成下肢静脉游离血栓形成第50页危急值汇报制度与实施细则二、 危急值汇报实施细则心电图 “ 危急值” 汇报范围心脏停搏急性心肌梗死 致命性心律失常:心室扑动 颤动、室性心动过速多、源性 型室性早搏、频发室性早搏并 间期延长、预激综合征伴快速房颤、心室率大于 次/ 分心动过速、二度型及二度型以上房室传导

38、阻滞、心室率小于 次/ 分心动过缓、大于 秒停搏、低钾 波增高。第51页危急值汇报制度与实施细则二、 危急值汇报实施细则放射科检验 “ 危急值” 汇报范围:中枢神经系统:严重颅内血肿、 挫裂伤、 蛛网膜下腔出血急性期脑疝、 急性脑积水颅脑 扫描诊疗为颅内急性大面积脑梗死 (范围到达一个脑叶或全脑干范围或以上) 脑出血或脑梗塞复查 出血或梗塞程度加重 与近期片对比超出以上第52页危急值汇报制度与实施细则二、 危急值汇报实施细则放射科检验 “ 危急值” 汇报范围:中枢神经系统:严重颅内血肿、 挫裂伤、 蛛网膜下腔出血急性期脑疝、 急性脑积水颅脑 扫描诊疗为颅内急性大面积脑梗死 (范围到达一个脑叶或

39、全脑干范围或以上) 脑出血或脑梗塞复查 出血或梗塞程度加重 与近期片对比超出以上 脊柱、 脊髓疾病: 线检验诊疗为脊柱骨折 脊柱长轴成角畸形、 锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊第53页危急值汇报制度与实施细则二、 危急值汇报实施细则呼吸系统:气管、 支气管异物张力性气胸肺栓塞、 肺梗死循环系统:心包填塞、 纵隔摆动急性主动脉夹层动脉瘤消化系统:食道异物消化道穿孔、 急性肠梗阻危重病人急性重症胆道梗阻合并急性胆管炎急性出血坏死性胰腺炎肝脾胰肾等腹腔脏器出血危重病人第54页危急值汇报制度与实施细则二、 危急值汇报实施细则颌面五官急症:眼眶内异物眼眶及内容物破裂、 骨折颌面部、 颅底骨折第55页危急值汇报制

40、度与实施细则二、 危急值汇报实施细则病理科 “ 危急值” 项目及汇报范围: 冰冻切片诊疗与石蜡切片诊疗二者之间出现标准性问题 术中当初难以明确诊疗 交界性病变送检组织不适应等情况 而延缓诊疗等候石蜡切片汇报 病理检验结果是临床医师未能预计到恶性病变恶性肿瘤出现切缘阳性常规切片诊疗与冰冻切片诊疗不一致送检标本与送检单不符 快速病理特殊情况 ( 如标本过大 取材过多 或多个冰冻标本同时送检等) 汇报时间超出 分钟时 对送检冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊疗不符时其它病理科认为需要马上汇报情况第56页危急值汇报制度与实施细则( 一) 危急值汇报处理流程检验科危急值汇报处理流程、 检验科工作人员发觉

41、“ 危急值” 情况时应对检测流程再次审核查对 碰到可能存在影响结果原因须分析除去影响原因后再次进行检验复查 复查结果与首次结果一致应及时向临床汇报 (电话通知) 并在 检验危急值汇报登记本上详细统计 复查结果与首次结果不一致时应汇报上一级技术主管人员分析处理 确保检验结果可靠性。、对原标本妥善处理之后保留 天待查。、临床科室人员在接到 “ 危急值” 汇报电话后 ，应在临床科室 危急值汇报登记本 上做好统计 ，同时及时通知主管医生或值班医生做好下一步救治工作。、主管医生或值班医生接到危急值汇报后应及时识别 ，如认为该结果与患者临床症状不符 ，要关注样本留取是否存在缺点， 如有需要 即应重留取标本

42、进行复查 ，若该结果与临床相符 应在 分钟内结合临床情况采取对应处理办法， 同时及时汇报上级医师或科主任。第57页危急值汇报制度与实施细则( 一) 危急值汇报处理流程放射科、 心电图、 超声科 “ 危急值” 汇报处理流程、 检验人员发觉 “ 危急值” 时 在排除伪差情况下核实信息 ( 包含患者姓名、 科室、 床位、 诊疗、 检测项目等) ，第一时间将 “ 危急值” 通知相关临床科室及本科责任人， 必要时重新进行检验 以确保结果可靠性和准确性， 检验者在汇报单上注明 “ 结果已复核”、 “ 已电话通知” 及接电话者科室、 病区和姓名 。门、 急诊患者检验出现“ 危急值” 情况 ，应及时通知门、

43、急诊医生， 由门、 急诊医生及时通知病人或家眷取汇报并及时就诊， 一时无法通知病人时应及时向门诊部、 医务部汇报 ，值班期间应向总值班汇报， 必要时门诊部应帮助寻找该病人 ，并负责跟踪落实做好对应统计， 医生须将诊治办法统计在门诊病历中。、如 “ 危急值” 与患者病情不相符 。检验人员须主动主动及时与临床沟通 或深入检验。 以确保诊疗结果真实性。、 在科室 “ 危急值汇报登记本” 上对汇报情况作详细统计。 、对 “ 危急值” 汇报项目实施严格质量控制 ，汇报有可靠路径和要求时间 ，并为临床提供咨询服务。 、当检验中发觉病人生命体征不平稳时及时联络病人所处病房医师或门、 急诊医师 ，并向科室责任

44、人汇报 ，同时马上开启医院抢救绿色通道 ，组织处理抢救并及时统计。第58页危急值汇报制度与实施细则( 一) 危急值汇报处理流程病理科 “ 危急值” 汇报处理流程、病理科工作人员发觉 “ 危急值” 情况时，检验 ( 验) 者首先要确认核查检验标本是否有错 ，标本传输是否有误、 标本检验及切片制作过程是否正常， 操作是否正确， 在确认检验 ( 验)过程各步骤无异常情况下 ，需马上电话通知临床科室人员 “ 危急值” 结果， 并在 检验 ( 验) 危急值汇报登记本 上逐项做好 “ 危急值” 汇报登记。、 病理科必须在 检验 ( 验) 危急值结果登记本 上详细统计 ，并简明提醒标本异常外观性状显微镜下特

45、点等 ，统计应有以下内容: 患者姓名、 性别、 年纪、 住院号、 临床诊疗、 申请医师、 收到标本时间、 标本特点、 汇报时间、 病理诊疗、 通知方式、 接收医护人员姓名。、对原标本妥善处理之后保留待查。、主管医师或值班医师假如认为该结果与患者临床病情不相符， 应深入对患者进行检验，如认为检验结果不符 应关注标本留取情况 ，必要时 应重新留取标本送检进行复查 ，若该结果与临床相符 ，应在 分钟内结合临床情况采取对应处理办法， 同时及时通知病理科医师。第59页危急值汇报制度与实施细则( 一) 危急值汇报处理流程临床科室对于 “危急值” 按以下流程操作: () 临床医师和护士在接到 “ 危急值”

46、汇报电话后 ，假如认为该结果与患者临床病情不相符或标本采集有问题时 ，应重新留取标本送检或进行复查， 如结果与上次一致或误差在许可范围内， 应在汇报单上注明 “ 已复查”。() 临床科室在接到检验科 “ 危急值” 汇报时 ，应备有电话统计 在 危急值结果登记本 上详细统计患者姓名、 门诊号 ( 或住院号、科室、 床号)、 出汇报时间、 检验或检验结果、汇报接收时间和汇报人员姓名等。() 接收汇报者应及时将汇报交该患者主管医师 ，若主管医师不在病房 马上通知科主任或病区现场年资最高医师。() 医师接汇报后 应马上汇报上级医师或科主任 并结合临床情况采取对应办法() 门、 急诊医护人员接到 “ 危

47、急值” 电话时应及时通知患者或家眷取汇报并及时就诊，一时无法通知患者时 应及时向门诊部、 医务部汇报 ，值班期间应向总值班汇报 ，必要时门诊部应帮助寻找该患者 并负责跟踪落实。() 接到 “危急值” 汇报后 分钟以内主管医师对” 危急值” 汇报应答 应见医嘱或病程统计 ，接收人负责跟踪落实并做好对应统计。第60页危急值汇报制度与实施细则( 二) “ 危急值” 项目和范围更新( ) 临床科室如对 “ 危急值” 标准有修改要求 或申请新增” 危急值” 项目， 请将要求书面成文 ，科主任签字后交对应医技科室修订并报医务部立案。() 对应医技科室应按临床要求进行” 危急值” 修改， 并将临床递交申请存

48、档保留。() 如遇科室间标准、 要求不统一 ，提交医务部协商处理。( 三) 登记制度“ 危急值” 汇报与接收均遵照 “ 谁汇报 ( 接收) 谁统计” 标准 ，各检验、 检验科室及临床科室均应建立检验 ( 查) “ 危急值” 汇报登记本 ，对 “ 危急值” 处理过程和相关信息做详细统计。第61页危急值汇报制度与实施细则( 四) 质控与考评() 临床、 医技科室要认真组织学习 “ 危急值” 汇报制度 ，人人掌握 “ 危急值” 汇报项目与 “ 危急值” 范围和汇报程序 ，科室要有专员负责本科室 “ 危急值” 汇报制度实施情况督察， 确保制度落实到位。() “ 危急值” 汇报制度落实执行情况将纳入科室

49、质量考评内容 ，医务部等职能部门将对各临床、 医技科室 “ 危急值” 汇报制度执行情况和来自急诊科、 重症监护病房、 手术室等危重患者集中科室 “ 危急值” 汇报进行检验，提出 “ 危急值” 汇报制度连续改进详细办法。第62页手术安全核查制度、手术安全核查是由含有执业资质手术医师、 麻醉医师和手术室护士三方 ( 以下简称三方) 分别在麻醉实施前、 手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。、本制度适合用于各级各类手术 其它有创操作可参考执行。、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息标识方便核查。、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持 三方共同执行并逐项填写 手术

50、安全核查表。、实施手术安全核查内容及流程第63页手术安全核查制度 ( 一)、 麻醉实施前: 三方按 手术安全核查表 依次查对患者身份 ( 姓名、 性别、 年纪、病案号) 、 手术方式、 知情同意情况、 手术部位与标识、 麻醉安全检验、 皮肤是否完整、 术野皮肤准备、 静脉通道建立情况、 患者过敏史、 抗菌药品皮试结果、 术前备血情况、 假体、 体内植入物、 影像学资料等内容。( 二) 、 手术开始前: 三方共同核查患者身份 (姓名、 性别、 年纪) 、 手术方式、 手术部位与标识 并确认风险预警等内容 手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报。( 三) 、 患者离开手术室

51、前: 三方共同核查患者身份 ( 姓名、 性别、 年纪) 、 实际手术方式 术中用药、 输血核查 清点手术用物 确认手术标本 检验皮肤完整性、 动静脉通路、 引流管 确认患者去向等内容。( 四) 、 三方确认后分别在 手术安全核查表 上署名。第64页手术安全核查制度、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行， 每一步核查无误后方可进行下一步操作 ，不得提前填写表格。、术中用药、 输血核查: 由麻醉医师或手术医师依据情况需要下达医嘱，并做好对应统计， 由手术室护士与麻醉医师共同核查。 、住院患者 手术安全核查表 应归入病历中保管 ，非住院患者 手术安全核查表 由手术室负责保留一年。 、手术科室、 麻醉

52、科与手术室责任人是本科室实施手术安全核查制度第一责任人。、 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况监督与管理 ，提出连续改进办法并加以落实。第65页新技术新项目准入制度为确保医疗质量和医疗安全 ，努力降低病人医疗风险 ，严格落实 医疗技术临床应用管理方法 ，对我院实施各种医疗技术 、尤其是风险较大医疗技术按要求审批。一、 建立桃源县人民医院能开展 第一类医疗技术项目 目录 ，经本院科学技术委员会论证后 ，严格按目录执行。二、 本院新开展第一类医疗技术项目和开展第二类医疗技术项当前，严格按准入程序、 准入条件提交本院科学技术委员会论证 ，二类医疗技术项目报市卫生行政主管部门核

53、准后方可实施。三、 在本院可从事相关医疗活动要求: 可从事内科诊疗技术人员 ，必须是注册内科执业医师。 可从事外科诊疗技术人员，必须是注册外科执业医师。 外科执业医师手术权限， 严格按 湖南省各级综合医院手术分类及同意权限规范 执行。第66页新技术新项目准入制度四、 新技术 新业务准入必备条件：、 拟开展新技术 、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。、 拟开展新项目应含有科学性、 先进性、 安全性、 创新性和效益性。、 拟开展新技术 新业务所使用医疗仪器须有 医疗仪器生产企业许可证 、 医疗仪器经营企业许可证 、 医疗仪器产品注册证 和产品合格证 ，并提供加盖企业印章复印件备查， 使用

54、资质证件不齐医疗仪器开展新项目 一律拒绝进入使用。、 拟开展新项目所使用药品须有 药品生产许可证 、 药品经营许可证 和产品合格证 ，进口药品须有 进口药品许可证 并提供加盖企业印章复印件备查 ，资质证件不齐药品一律不准使用。、医务人员有相关学习经验， 有些技术需有上岗证实或资格证书 ，未获证前 一律不准进行。第67页新技术新项目准入制度五、 新技术 新业务准入程序、 申报新项目要组织科内讨论， 包括相关科室要邀请相关科室参加讨论 论证。、 申报双新项目主持人应含有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称本院临床、 医技、 护理人员 ，开展前主持人须认真填写新技术、 新项目申请书 ，经本科讨论

55、审核科主任签署同意意见后报送医务部。、 医务部对 新技术、 新项目申请书 进行综合评价审核 ，报请医院科学技术委员会研究同意后方可实施。 审批开展新技术、 新项目必要时报上级相关部门审批 ，需要增加收费项目标由审计室负责向县物价部门申报收费标准 ，同意后方可实施， 医保报销是否 由医保办上报医保部门审批后实施。第68页抗菌药品分级管理制度为了推进合理使用抗菌药品 、规范临床用药行为 ，依据 卫生部抗菌药品临床应用指导标准 版 和 卫生部办公厅关于深入加强抗菌药品临床应用管理通知 ( 卫办医发 号) 精神 ，要求医疗机构按照“ 非限制使用” 、 “ 限制使用” 和 “ 特殊使用”分级管理标准 ，

56、建立健全抗菌药品分级管理制度 ，明确各级医师使用抗菌药品处方权限结合我院实际情况， 特制订抗菌药品分级管理制度。一、 分级标准( 一) “ 非限制使用” 药品 ( 即首选药品、一线用药): 疗效好 、副作用小 、对细菌耐药性影响小、 价格低廉抗菌药品 ，临床各级医师可依据需要选取。( 二) “ 限制使用” 药品 ( 即次选药品、 二线用药): 疗效好但价格昂贵或毒副作用大药品 ，使用需说明理由 ，处方经有该类处方权主治及以上医师同意并签字方可使用。第69页抗菌药品分级管理制度( 三) “ 特殊使用药品” ( 即三线用药): 疗效好 价格昂贵 针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料

57、尚少 或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性药品 使用应有严格指征或确凿依据 需经相关教授会诊或本科主任同意 其处方须由有该类处方权副主任、 主任医师署名方可使用 特殊情况可由科主任署名(四) 本院 “抗菌药品分级管理目录” ( 见附件) 由医院药事管理委员会依据指导标准和卫办医发 号文件要求制订 ，该目录涵盖全部抗菌药品 。药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药品轮番使用 ，新药引进时应同时明确其分级管理级别。第70页抗菌药品分级管理制度二、 使用标准：严格使用指针、 坚持合理用药 ，严格按分级使用、 禁止滥用 ，个别情况需越级使用抗菌药品 ，限一天惯用量 ，并作好统计及分析使用原因。

58、三、 督导、 考评方法：( 一) 药事管理委员会、 医务部及药剂科定时开展合理用药培训与教育， 督导本院临床合理用药工作 ，依据 指导标准 和 实施细则 定时与不定时对各科室应用抗菌药品进行监督检验， 对不合理用药情况提出纠正与改进意见。( 二) 将抗菌药品合理使用纳入医疗质量检验内容和科室综合目标管理考评体系， 个人与医德考评、 晋升晋级挂钩。( 三) 检验、 考评方法: 定时对门、 急诊处方、 住院病历包含外科手术患者预防性使用抗菌药品情况进行随机抽查。第71页抗菌药品分级管理制度、门诊、 急诊抗菌药品检验考评关键点: 患者基本情况书写（包含年纪、 性别、 诊疗），抗菌药品使用情况（包含名称、 规格、 使用方法、