外科围手术期营养支持疗法课件

1、外科围手术期营养支持疗法外科围手术期营养支持疗法 良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保障。由于疾病造成的摄食减少以及疾病本身的病理生理改变，手术前患者常存在营养不良；手术前各种检查要求的禁食，加上患者对手术的担心与忧虑，会加重业已存在的营养不良。 良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保障。 合理的围手术期营养支持可以改善患者的营养状况，减轻营养不良程度，帮助营养不良的患者安全度过手术创伤所致的应激反应，保证术后发生并发症的患者的营养需求，维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能。 合理的围手术期营养支持可以改善患者的营养状况， 一种急性、亚急性或慢性的不同程度的营养过剩或营养不足状

2、态，伴或不伴炎症活动，导致身体成分变化和功能减退。 （ 2010年 ASPEN 美国肠外肠内营养学会）营养不良定义 一种急性、亚急性或慢性的不同程度的营养过剩或营养 这一定义强调两点： （1）炎性活动对营养状态的影响。 炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随的高分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋白或人体测量等传统营养评价指标并不能准确反映外科尤其是危重病人的营养状况，在评价临床营养时，应将人体测量数据和炎性指标相结合。 这一定义强调两点： （2）营养不良不仅包括营养不足，亦包括营养过剩。 外科重症病人，如重症急性胰腺炎（SAP）病人中，病理性肥胖者比例正逐渐增多。因其存在多种并发症

3、，如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使得外科重症肥胖病人的代谢调控更为复杂。加上很难精确估计其热量需要量，在营养支持时很容易出现过度喂养，故更应加强对外科肥胖病人的代谢监测。 （2）营养不良不仅包括营养不足，亦包括营养过剩。营养风险筛查营养支持治疗(nutrition support therapy)步骤营养支持治疗 营养评定营养风险筛查营养支持治疗(nutrition support 营养筛查定义 判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风险，以决定是否需要进行详细的营养评定 。 营养筛查定义 判断个体是否已有营养不良 营养评定 营养评定的目的是判断确有营养风险，或明显存在营养不良。 营养

4、评定是营养支持治疗的基础，医师根据评定获得的信息确定患者是否需要营养支持治疗。 营养评定 营养评定的目的是判断确有营养风 2015年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标准，符合下述 3 条中的任何一条，均可以诊断为营养不良：（1）BMI18.5（2）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降10%或3个月内体重下降5%）及年龄特异性 BMI下降（青年人，BMI20；70 岁老人，BMI22） 2015年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标欧洲临床营养与代谢学会（ ESPEN ） （3）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降10%；或3个月内体重下降5%）及无脂肪体重指数（fat fre

5、e mass index，FFMI）降低（女性15，男性17）欧洲临床营养与代谢学会（ ESPEN ） （3）体重下降（ 对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院时间及医疗费用。 对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人，肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医疗费用。因此，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评估 对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，合 广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性膳食）、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营养素来预防和治疗营养不良

6、。 医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养治疗的适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发生。 广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性膳 临床上许多手术患者相当长的时间内处于应激性饥饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且还存在对创伤、败血症和重症疾病的代谢反应。1 围手术期患者的代谢改变 临床上许多手术患者相当长的时间内处于应激性饥饿状 饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需要较长时间的禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机体发生一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求和器官的功能。 应激则是每个手术患者在术后必然经历的阶段，是手术创伤所致

7、，可导致机体代谢改变和自身组织消耗，影响患者的临床结局。 饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需要较长时间的 手术患者由于术前准备的需要或手术创伤的原因，在围手术期的较长一段时间内往往无法正常进食，使得机体处于饥饿状态。1.1 饥饿时的代谢变化 手术患者由于术前准备的需要或手术创伤的原因，在围手术 饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏，此时，为了维持最基本的生命活动和器官功能，在无外源性营养物质供应的情况下，机体的生存有赖于利用自身的组织供能，代谢活动的范围和途径随之发生变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止，而另一些代谢途径被激活或占重要地位，甚至可出现一些新的代谢途径。 饥饿的

8、本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏，此 饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存机体瘦组织群（LBM），以维持机体生存。 饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存机体瘦 饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原，由于体内的糖原贮备十分有限，饥饿24h肝糖原即耗尽。随后机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是通过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来提供糖异生原料。 随着饥饿的持续，机体重要的适应性改变之一是脂肪动员增加，成为主要的能源物质，从而减少蛋白质的消耗。 饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原，由于体内的 在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，可引起机体明显的代谢及生理变化，

9、如内分泌系统紊乱、免疫功能降低、消化能力下降等，而这一切变化的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度应激状态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。 长时间饥饿可导致机体组成的显著变化，蛋白质不可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。 在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，可引 因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时间处于禁食状态，手术后尽早恢复进食，均可减少由于长时间饥饿引起的代谢改变以及由此可能对患者造成的损害。 因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时间处于禁 手术不可避免地造成机体的应激性损害，机体内稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果术

10、后出现感染等并发症，机体的应激状况持续存在，机体组织不断被消耗，此时如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将导致多器官功能衰竭，从而影响患者预后。1.2 创伤应激的代谢变化 手术不可避免地造成机体的应激性损害，机体内稳态失 手术创伤应激状态下机体代谢特征是高血糖症，能量消耗增高及蛋白质分解增强。 手术后高血糖是糖异生增加和外周组织摄取利用葡萄糖减少所致，研究表明，应激性高血糖增加了手术患者的死亡率。糖代谢 手术创伤应激状态下机体代谢特征是高血糖症，能量消 手术创伤后机体蛋白质代谢改变是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与应激程度、创伤前营

11、养状况、患者年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。 择期手术和小的创伤导致合成率下降而分解率正常。严重创伤、感染则表现为分解率明显增加，导致蛋白质净的分解代谢。蛋白质代谢 手术创伤后机体蛋白质代谢改变是蛋白质分解增加、 体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂肪分解成为体内主要能量来源，且不受外源性葡萄糖摄入的抑制。 应激时脂肪的动员和分解加强，血中游离脂肪酸和酮体有不同程度的增加，以提供大多数组织细胞能量。脂肪代谢 体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征， 近年来的临床调查资料显示，外科住院患者普遍存在营养不良，其中营养不良发病率较高的

12、是老年人群（年龄65岁）、胃肠道疾病、神经系统疾病和各种恶性肿瘤。2 围手术期患者营养不良及评价 近年来的临床调查资料显示，外科住院患者普遍存在营养 主要是由于长时间禁食、营养物质的供给不足、疾病状况引起。主要是由于手术创伤应激及炎性反应等。原发性营养不良继发性营养不良2.1 围手术期患者营养不良原因 主要是由于长时间禁食、营养物质的供给不足、疾病状况引起。 高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹手术是术后严重营养不良发生的危险因素。 术前放、化疗所致不良并发症将导致机体功能障碍，术后恢复不良，胃肠道手术患者在术后恢复阶段进食困难与限制，更加重了营养不良的发生与发展。 高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤

13、、开腹手术是术后 营养不良对围手术期患者的不良影响主要表现为创伤愈合缓慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，从而使手术并发症发生率增加，住院时间延长，再入院率增高，死亡率增加。 营养不良对围手术期患者的不良影响主要表现为创伤 采用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的营养风险筛查 2002 方法，该法针对成年和老年住院病人进行营养风险筛查，是具有循证基础的方法。2.2围手术期患者营养不良评价 采用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的营 营养风险是指与营养因素有关的不良结局的风险，包括并发症、住院时间和住院费用等增加的风险。 这种通用营养不良筛查工具的评价指标包括：体重下降、摄食

14、量、体重指数（13分）；疾病严重程度（13分）；病人年龄70 岁（1 分）。 营养风险是指与营养因素有关的不良结局的风险，包表明病人有营养不良或营养风险，即应该使用营养支持。提示存在轻度风险，应每周复查。表示无营养风险。总评分3 12分0分. 判断标准：表明病人有营养不良或营养风险，即应该使用营养支持。提示存在轻 NRS 2002评分3分者应用营养支持可使多数病人获益，治疗计划即包括营养支持计划。 如病人存在重度营养不良或中重度营养风险，应在手术前进行710d营养支持。 如肠功能允许应首选肠内营养，对于肠梗阻或肠瘘的营养不良病人，术前准备通常需要肠外营养。 NRS 2002评分3分者应用营养支

15、持可使多数3 围手术期营养支持治疗 围术期营养支持治疗有3种情况:(1)术前行营养支持治疗，适用于术前已有重度营养不良患者。(2)术前开始营养支持治疗，并延续至术后。(3)术前营养状况良好，术后发生并发症，或由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需行营养支持治疗。3 围手术期营养支持治疗 围术期营养支持治疗有围手术期患者能量和蛋白质需要表病人条件 能量kal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N正常-重度营养不良（低度应激） 2025 0.61.0 150:1中度应激 2530 1.01.5 120:1高代谢、应激 3035 1.52.0 90120:1烧伤 3540 2.02.5

16、90120:1围手术期患者能量和蛋白质需要表 体脂异常时应调整能量，肥胖病人应降低热量 41.862.8k J/（kgd） 严重营养不良病人应增加 146.44188.3k J/（kgd） 氮量0.200.25g/（kgd） 当病人存在呼吸功能障碍且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达50%。 体脂异常时应调整能量，肥胖病人应降低热量 41.82016年9月中华医学会肠外肠内营养学分会 成人围手术期营养支持指南 大多数外科患者无需从手术前夜开始禁食，无误吸风险的非糖尿病患者麻醉前2 h可摄入适量碳水化合物，可有效减轻术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢；有营养不良或预计围手术期不能经口进食时间超过7

17、d或无法摄入60%能量和蛋白质目标需要量超过10 d的患者，推荐进行围手术期营养支持。2016年9月中华医学会肠外肠内营养学分会 成人围 中等程度营养不良而需要接受创伤大、复杂手术的患者。手术前营养支持的指证重度营养不良患者。 术前营养支持应持续710d，更短时间的营养支持则难以达到预期效果，上述患者即使因为术前营养支持而推迟手术，患者依旧会获益。 中等程度营养不良而需要接受创伤大、复杂手术前营养支持的指 严重营养不良由于各种原因术前未进行营养 支持者，术后应进行营养支持。 术前接受营养支持患者，术后继续营养支持。 术后估计超过5d不能进食的患者。 术后出现严重并发症，需要长时间禁食，或者存

18、在代谢需要明显增加患者，需进行营养支持。手术后营养支持的指证 严重营养不良由于各种原因术前未进行营养 术前接受营 围手术营养支持方式包括经口营养补充（ONS），肠内营养（EN）和肠外营养（PN），三种营养支持方式各自有其适应证和优缺点，围手术期的应用往往是互相配合、取长补短。3.1围手术期营养支持方式 围手术营养支持方式包括经口营养补充（ONS），肠内 一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，应优先使用ONS或肠内营养；肠内营养不足时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则应选用肠外营养支持。 一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功能患 ONS主要

19、应用于能够进食但又无法摄入足够食物和水分以满足机体需要的患者，如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能力，均可以考虑通过ONS给予一定量宏量营养素和微量营养素。 ONS适应症 ONS主要应用于能够进食但又无法摄入足够食物和水分以 ONS的目标是对于营养不良或存在营养风险又无法通过进食摄入足够营养物质的患者，通过ONS改善患者食物和液体的整体摄入状况从而最终改善患者的临床结局。 ONS目标 ONS的目标是对于营养不良或存在营养风险又无法通 肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，与肠外营养相比，它具有比较符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少，以及在摄

20、入相同热卡和氮量情况下节氮作用更明显等诸多优点。 EN 肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法， 对于具有围手术期营养指征的患者，只要胃肠道功能正常或具有部分胃肠道功能，应首选肠内营养。 对于具有围手术期营养指征的患者，只要胃肠道功能正胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘，短肠综合征（大量小肠切除术后）胃肠功能基本正常，但合并其他脏器功能不良者（如糖尿病、肝肾衰竭者）胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（如昏迷、烧伤、大手术后）123 EN适应症胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘，短肠综合征（大量小肠切除术鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养配方；但应

21、用时间偏短（4周），且有食物反流与吸入气管的危险。对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大的外科病人，病情严重且估计肠内营养支持4周，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。口服最安全，若经口饮食达不到其需要量的50%，则需要管饲。123 EN途径鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适 鼻胃管适用于接受肠内营养时间23周的病人。接受腹部手术，且术后需要较长时间肠内营养的病人，建议术中放置空肠造口管或空肠穿刺管。施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的病人可经吻合口远端置空肠营养管。 鼻胃管适用于接受肠内营养时间23周的病人。 EN输注途径选择 EN输注途径选择 EN途

22、径 EN途径 肠内营养制剂按氮源分为 3 大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为成分型）、整蛋白型（也称为非成分型）。上述 3 类又可各分为平衡型和疾病适用型。此外，尚有模块型制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白模块、糖类制剂模块、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂模块、维生素制剂模块等。 EN制剂 肠内营养制剂按氮源分为 3 大类：氨基酸型、短 EN制剂选择 EN制剂选择 EN制剂选择 EN制剂选择 不同制剂特点及适用对象 不同制剂特点及适用对象 常用肠内营养制剂主要成分 常用肠内营养制剂主要成分 常用肠内营养制剂主要成分 常用肠内营养制剂主要成分 大手术后患者可从手术应激后1248h开始实施肠

23、内营养，创伤后早期的肠内营养有助于维持肠道功能，改善营养状态，促进伤口愈合，减少并发症等。肠内营养开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。 EN实施 大手术后患者可从手术应激后1248h开始实施肠 一般第1天用1/4总需要量，营养液浓度可稀释一倍； 如患者能耐受，第2天可增加至1/2总需要量，第3、4天增加至全量。肠内营养液开始输注时速度宜慢，速率一般为2550ml/h，以后每1224小时增加25ml/h，最大速率为125150ml/h，严格控制输注速度十分重要。输入体内的营养液的温度应保持在37左右，过凉易引起胃肠道并发症。 EN实施 一般第1天用1

24、/4总需要量，营养液浓度可稀释一倍 凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜接受肠内营养支持的患者均为肠外营养支持的适应证。此外，临床上许多患者虽然能够接受肠内营养，但由于疾病等原因，通过肠内营养无法满足机体对能量及蛋白质的目标需要量，需要补充或联合应用肠外营养。 PN适应症 凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜接受 PN适应症 PN适应症 肠外营养的营养底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，临床上必须根据患者实际需要、代谢情况准确地给予。 PN 肠外营养的营养底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂 提供合适的热卡和营养物质是营养支持成功与否的关键，目前认为202

25、5kcal/kg/d热卡可满足大多数外科手术患者每天的能量需要，对于肝功能明显损害的肝胆道外科手术，热卡一般不要超过20kcal/kg/d。 PN 提供合适的热卡和营养物质是营养支持成功与否的关键， 葡萄糖是目前临床上肠外营养中最主要的碳水化合物，每日葡萄糖供给量应少于250300g为宜，输入速度应少于34mg/kg/min，以避免因葡萄糖摄入过量所致的代谢负作用，不足的能量可由脂肪乳剂供给。葡萄糖与脂肪乳剂在非蛋白热卡中的比例为50%70%30%50%，具体根据不同疾病状态进行调节。 PN 葡萄糖是目前临床上肠外营养中最主要的碳水化合物 氨基酸是肠外营养时的氮源物质，输注氨基酸液的目的是提供

26、机体合成蛋白质所需的底物。对于大多数手术患者，目前推荐应用平衡型氨基酸溶液，供氮量一般每天的供氮量在0.150.20g/kg/d之间，热卡与氮的比例为1001501为宜。 PN 氨基酸是肠外营养时的氮源物质，输注氨基酸液的目肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量 临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用全合一（All-in-One）营养液混合方法（TNA）。 PN 临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用全合一（成分全合一配液预混液（1440ml）预混液（1920ml）预混液（2400ml）脂肪乳 容积（ml） 总脂量（g）2876020%英脱利匹特2555120%英脱利匹特3406820%英脱利匹

27、特42585氨基酸 容积（ml） 总氮量（g）535.78.2凡命18Novum3005.4凡命18Novum4007.2凡命18Novum50085葡萄糖 容积（ml） 总糖量（g）121016511%葡萄糖8859711%葡萄糖118013011%葡萄糖1475162电解质（mmol） 钙 镁 钠 钾 磷3.97.94449102.04.03224112.75.34332143.36.7534018总能量（Kcal）100014001700成分全合一配液预混液预混液预混液脂肪乳20%英脱利匹特20% 研究发现，低剂量肠内营养加上肠外营养可使病人获益。少量低渣肠内营养膳食加肠外营养可保护肠黏

28、膜完整性。降低输注速度可纠正腹胀、腹泻等肠内营养不耐受情况。提出手术后早期肠内营养序贯疗法，进一步提高了手术后病人早期肠内营养的耐受性。4 手术后早期肠内营养联合肠外营养序贯疗法 研究发现，低剂量肠内营养加上肠外营养可使病人获益。少 术后13d全量肠外营养，同时以氨基酸为氮源的肠内营养制剂并逐日增加剂量，术后第 4 天以氨基酸为氮源的肠内营养制剂联合短肽类制剂过度，肠内营养热量不足部分，按热量计算给予部分肠外营养补充。术后57d全量整蛋白型肠内营养制剂，停用肠外营养。 术后13d全量肠外营养，同时以氨基酸为氮源 当患者能耐受EN且可通过EN途径提供30%50%的营养需求时，PN可减少50%，P

29、N逐渐减少的同时应逐渐增加EN。当患者管饲摄入营养需求的50%或以上时，可考虑增加经口营养补充（ONS饮食）。如果患者经口饮食不足以提供营养需求的50%，则要继续实施EN。 当患者能耐受EN且可通过EN途径提供30%5 当患者经EN（口服管饲）可满足营养需求的75%以上，持续35d时，可停止PN。当患者经口饮食满足营养需求的75%以上，持续35d时，可停止EN。 当患者经EN（口服管饲）可满足营养需求的75%以 围手术期的营养支持是口服饮食、EN与PN的综合治疗，是一种联合营养，而不是单一的口服饮食、EN或PN，是一个逐渐过渡的过程。手术后尤其是消化道手术后患者的营养支持多数是以PN为主，逐渐

30、过渡到EN为主，最终恢复完全正常饮食。 围手术期的营养支持是口服饮食、EN与PN的综合治疗，外科围手术期营养支持疗法课件 外科创伤可使胰岛素敏感性下降，组织摄取糖和糖原合成能力降低，导致高血糖。在实施营养支持，尤其是在术后营养支持时，应注意高血糖对外科预后的影响。重症病人的血糖控制和强化胰岛素治疗已受广泛重视，在围手术期也应如此。 5 围手术期营养支持治疗与血糖控制 外科创伤可使胰岛素敏感性下降，组织摄取糖和糖原合 术后早期严格控制血糖能降低术后并发症发生率。 当前认为，将血糖控制在7.779.99mmol/L 是比较理想的范围。 术后早期严格控制血糖能降低术后并发症发生率。 随着对机体代谢过

31、程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段，通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病预后影响显著不同。这些特殊营养底物中，最引人关注的是谷氨酰胺、精氨酸和-3 多不饱和脂肪酸（-3PUFA）。6 代谢和免疫支持营养治疗的新靶点 随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代 给予谷氨酰胺强化的肠外营养支持能明显降低重度创伤病人感染和肺炎的发生率，以及消化道出血的发生率及病死率。谷氨酰胺还能改善外科重症病人的胰岛素敏感性，有利于控制应激性高血糖。 因此，补充谷氨酰胺应当成为外科重症病人营养治疗的常规措施。 给予谷氨酰胺强化的肠外营养支持能明显降低重度 高

32、危大手术人群术前经肠内补充精氨酸和鱼油后能降低获得性感染、伤口并发症发生率和术后住院日，胃肠外科围手术期经肠内途径补充免疫营养素也能降低术后并发症发生率、缩短术后住院日。 联合应用-3PUFA、-亚麻酸和抗氧化剂肠内营养制剂能显著降低急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或严重肺损伤（ALI）病人ICU住院时间、机械通气时间、器官衰竭发生率和病死率。 高危大手术人群术前经肠内补充精氨酸和鱼油后能 某些抗氧化剂的补充可以降低合并全身炎性反应危重病人的病死率。这一新的营养治疗领域通常被称为免疫营养学（immunonutrition）或药理营养学（phar-maconutrition）。 某些抗氧化剂的补充

33、可以降低合并全身炎性反应危重病人 近年来，还提出微生态免疫营养的概念。危重症病人常并发一个或多个器官功能障碍。由于各种原因引起的肠黏膜缺血、糜烂或坏死致肠黏膜通透性增加，引起细菌易位，发生全身炎性反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）。使用益生菌和益生元等肠道菌群调节制剂能改善外科重症病人严重的菌群失调，对外科危重病的治疗具有重要意义。 近年来，还提出微生态免疫营养的概念。危重症病 加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的核心是减少手术应激，缩短术后住院日。从营养的角度来讲，其主要目标是优化营养支持和避免饥饿，以尽可能减少负氮

34、平衡。7 围手术期营养支持治疗与加速康复外科 加速康复外科(enhanced recover 没有特殊误吸风险的手术病人允许口服清流食至麻醉前2 h，进食固体食物至麻醉前6 h。术前一晚和术前2 h口服碳水化合物可减轻病人围手术期口渴等不适感，对于实施大型手术病人有助于减轻术后胰岛素抵抗和缩短住院时间。 没有特殊误吸风险的手术病人允许口服清流食至麻 在加速康复外科模式下，绝大多数病人术后早期进食都是可行的，结直肠手术和上腹部手术后都是如此。因此，对于术后需要行营养支持的病人，术后应早期开始EN。通常认为，术后1224h内给予EN是安全的。这一策略有助于减少术后切口感染、肺部感染和吻合口漏的发生

35、率，缩短术后住院时间。 在加速康复外科模式下，绝大多数病人术后早期进食8 总结 对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，营养风险筛查和评估可以提早制定营养干预计划。围手术期选择合理、优化肠外肠内营养支持治疗，可以维持或改善营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院时间及医疗费用。8 总结 对于营养不良或存在营养不 与肠外营养相比，肠内营养减弱全身炎性和分解代谢反应，保持胃肠道吸收力，降低肠通透性及高血糖发生率，缩短住院时间、节省医疗费用。早期肠内营养最有意义的益处在于保持肠屏障功能和完整性，减少肠道细菌易位，降低胃肠道手术、创伤病人的感染并发症发生率，降低病死率。 与肠外营养相比

36、，肠内营养减弱全身炎性和分解代外科围手术期营养支持疗法课件 围手术期营养支持应贯彻个体化原则，根据代谢反应变化特点，适时调整营养支持方案，从而达到营养补充（营养素供给）与营养治疗（代谢调节和免疫调理）的双重目的。 围手术期营养支持应贯彻个体化原则，根据代谢反应变化新员工培训课程公司介绍篇新员工培训课程公司介绍篇新员工培训课程 价值体系内容： 我们的价值来源于我们的被认可 我们的收入取决于自己的创造 我们要以同等时间创造更多的财富 我们只有比别人更多的付出才能活得更好 与时代一同进步，一天一小步，一年一大步 我今天的事情是否已计划好，并切实在做 我现在做的事情是否应该做 我做事有激情吗？是否专心

37、、高效 我是否有危机感？想过今后咋办？新员工培训课程 价值体系内容：新员工培训课程工作指导原则：1、我们改变不了别人，我们改变自己2、把每件事情做到100分3、今天的事情今天做完4、把坏事变成好事新员工培训课程工作指导原则：新员工培训课程公司对人的要求：1、有很强的责任心、爱岗、敬业2、有很好的专业形象3、有能顶得住压力的能力4、有不断迎接挑战的决心5、有很强的团队意识和工作意愿6、愿意接受和服从公司的管理及价值体系7、愿意与公司共同发展 8、强调并重视积极工作态度、良好工作方法、学习能力、 发展潜力新员工培训课程公司对人的要求：新员工培训课程在华乐工作的优势：1、规范管理、提供安全、稳定感2

38、、公司的规模、形象良好，更容易取得工作业绩3、部门及岗位设置合理、规范、工作更得心应手，容易专注4、工作接触面广，迅速了解同行业最新信息，进步快5、高科技行业，个人的社会地位显优越性6、企业的发展前景看好，能提供多方面的锻练及升迁机会7、公司对员工负责，培训机会多新员工培训课程在华乐工作的优势：新员工培训课程 华乐公司天条不诚实教唆别人不好好工作严重损坏公司的形象新员工培训课程 华乐公司天条新员工培训课程信息系统部商用业务部消费业务部客户服务中心商务部市场推广部人力资源部总经理室组织结构财务部泉州分公司新员工培训课程信息系统部商用业务部消费业务部客户服务中心商务新员工培训课程信息系统部 部门职

39、责 1、政府教育处：政府、教育行业的招投标、采购工作； 2、企业客户处：各行业的销售 3、技术安装组：公司销售机器的安装、调试，新产品的宣传， 方案的撰写，网站建设，公司内部网络的维护。岗位设置：1、部门助理，主要负责内部人员及事务的协调、回访、追款2、业务助理，参与电话销售，协助客户经理做好标书的制作，合同的执行， 催款，回访。3、客户经理，做好行业客户的开发，完成下达的销售任务；4、技术安装，公司销售机器的安装调试、新产品的宣传；6、网站开发，负责公司内部网站内容的更新、日常维护及新功能的开发； 承接部分客户网站的建设与开发，实现一定利润的要求 。新员工培训课程信息系统部新员工培训课程消费

40、业务部部门职责：1、渠 道 处：消费产品的渠道建设、推广，争取厂家资源； 2、数 码 产品处：联想数码产品、爱多丽数码产品的市场推广； 3、笔 记 本 处：消费笔记本产品的市场推广；岗位设置：1、部门助理，协助部门经理及部门所有成员完成各种工作，报价， 销售单审核，部门事务的协调2、渠道专员，与厂家资源的争取，渠道的建设、维护，完成下达指标；3、产品专员，负责主管产品推广和培训、渠道体系的建设和优化 4、下属店面：联想1+1专卖店新员工培训课程消费业务部新员工培训课程商用业务部部门职责：1、渠 道 处：商用产品的渠道建设、推广，争取厂家资源； 2、笔 记 本处：联想昭阳、宏基、东芝、惠普笔记本

41、的市场 运作； 3、外设产品处：惠普、联想打印机的产品运作，耗材 4、惠普产品处：惠普全系列产品的市场运作岗位设置：1、部门助理，协助部门经理及部门所有成员完成各种工作，报价，销 售单据的审核，部门事务的协调2、渠道专员，与厂家资源的争取，渠道的建设、维护，完成下达指标；3、产品专员，负责主管产品推广和培训、渠道体系的建设和优化5、下属店面：惠普专卖店新员工培训课程商用业务部新员工培训课程客户服务中心部门职责：负责公司的整体售后服务，确保客户满意度岗位设置：1、联想台式、服务器产品 ：服务主管、技术主管、大客户专员、 上门工程师2、边缘产品：笔记本、打印机、手持、数码产品（业务主管）3、部门内

42、部：部门助理、部门业务主管、备件专员、800专员、协 调员新员工培训课程客户服务中心新员工培训课程商务部（商务、仓库、车队）部门职责：负责资金及货物的周转，确保及时、安全岗位设置：1、商务：开单商务、订货商务、信控专岗2、仓库：物品的进出帐管理，货物的及时发放，确保货物的安全3、司机、发货新员工培训课程商务部（商务、仓库、车队）新员工培训课程市场推广部部门职责：通过各种广告、报道、市场活动竖立公司的形象，推广销售产品。规划、支持福建省内三十几家联想签约经销商在联想产品方面的宣传、推广工作。岗位设置：1、市场推广专员，部分市场活动的策划执行，合理安排资料的发放及 宣传物品的管理，指导经销商基金的

43、合理使用、报 销、返款；引导经销商举办推广活动。2、市场专员，配合市场活动及宣传物品资料的管理，新老客户的档案 管理，做好部门辅助工作新员工培训课程市场推广部新员工培训课程人力资源部部门职责：人员招收：以最快速度满足用人需求，并建立人员档案； 员工的管理：在职的培养、座谈、离职工作移交的监督； 制度：发布、保管各项制度，并做好解释、执行工作； 内部财产保管：做好几部员工领用财产的登记； 办理员工的劳动合同，及劳动保险；岗位设置：1、人事主管：人员的招聘、制度的制度、财产领用的审批、离职员 工的工作移交监督、人员的座谈；2、人事专员：员工各项合同、保险手续的办理，制度的执行，财产 登记、保管新员

44、工培训课程人力资源部新员工培训课程财务部： 部门职责：主要负责公司财务的核算设置岗位： 财务经理、会计、出纳、开票员新员工培训课程财务部：新员工培训课程行为规范及制度篇新员工培训课程行为规范及制度篇1）穿戴整洁，不讲粗话，与同事和睦相处；2）尊重他人，不许起同事外号；遇有不懂的问题，虚心请教；3）严格遵守公司的各项规章制度；4）自觉维护公司良好的办公环境，积极主动做好环境卫生的打扫，对不符合规范的则接受公司的处罚（10元/次）5）不得在办公室内吸烟、看报纸、聊天、吃东西；6）上班时间不能上与工作无关的网站，更不允许玩游戏，聊QQ，一经发现处50元处罚；7）节约各项资源：电话长话短说，下班关闭各

45、电源开关，合理使用办公资源，不得造成浪费；8）其它未尽事宜参照四美达员工手册新员工培训课程行为规范1）穿戴整洁，不讲粗话，与同事和睦相处；新员工培训课程行为规新员工培训课程道德准则 1）入职前，必须理清与原用人单位的劳动关系，并提供解除劳动关系证明，或签定声明。若因此引发的劳动纠纷，则由个人承担责任，公司不予负责； 2）保密a、不允许向他人透露自己的待遇情况，包括奖金，如有发现将在现有薪资的基础上倒扣20%作为处罚；b、不得泄露公司的客户资料给第三方，一经发现将作开除处理；c、妥善保管公司发给的员工手册、管理制度、培训手册等，不得擅自外借非本公司人员。并要求在离职前如数归还公司。如有丢失每本赔

46、偿100元；d、重要岗位人员（如软件人员、网站建设、财务、商务）还需与公司另行签定安全保密协议；新员工培训课程道德准则 1）入职前，必须理清与原用人单位的新员工培训课程 3）诚实，不能有任何不诚实的言行，更不能以任何不诚实的方法，骗取公司的费用及礼品,一旦发现马上终止劳动关系； 4）忠于公司，忠于自己的事业，不得兼职，或以第三方的身份在上班时间干私活；如有违反，公司将立即终止试用关系；如因此造成的损失，公司将保留任可起诉的权利； 5）不得随意散布公司谣言，特别是不好的，有损公司形象的； 6）公司天条：不诚实、教唆别人不好好工作、严重损坏公司形象。凡触犯天条的将立即给予辞退； 7）符合末名淘汰制

47、中的相关条例将被除名，公司不会给予任何赔偿； 8）遵守厦门市的各项法规，做文明市明； 9）其它未尽事宜，以员工手册为准。补充：如违反职业道德中的任何一条款，公司将有权做出开除处理，并不予任何赔偿 新员工培训课程 3）诚实，不能有任何不诚实的言行，更不能以新员工培训课程用工制度用工分析根据岗位要求招收考试、面试筛选填写档案表，签定试用合同试用、培训、督导鉴定合格签定合同，正式上岗正式考核不合格延长试用解除试用新员工培训课程用工制度用工分析根据岗位要求招收考试、面试筛选新员工培训课程一、如何才能提前转正？ 1、对公司有重大贡献，需通过一半部门经理认可。 2、除能很好地完成本职工作外，还能经常向部门

48、或公司提出可 行性的建议（书面形式3篇以上，且得到上级主管的认可） 3、3次以上获得客户的表扬（无论任何形式，最少有一次是以信 件形式） 4、能较快融入公司，认同企业文化，并带动员工共同进步； 5、遵守公司各项规章制度，并通过自己的言行对他人产生良好 的影响。 6、部门的任务完成较好，最少平均任务完成超过80%； 至少工作1个月以上的，需提交完整的试用期考核材料，并无 迟到早退，请假不超过2天的。新员工培训课程一、如何才能提前转正？新员工培训课程二、为什么被延期试用？ 1、工作态度较好，但试用期内无法达到转正条件，即试用期考核分数达70-79的； 2、不能很好地完成上级指派的任务达2次； 3、

49、进步缓慢，但学习态度端正 对被延期试用的员工，需有部门经理为其担保方可获批。新员工培训课程二、为什么被延期试用？新员工培训课程三、什么样的员工将被记过？ 1、不能自觉遵守规章制度，且被部门经理警告达2次，第3次起； 2、工作中不能遵守相关的流程规定； 3、因个人不当行为为公司造成1000元以下损失的； 4、不能妥善保管好向公司领用的物品，如损坏或丢失； 5、向他人透露自己的待遇情况 6、向外部人员透露公司保密资料，如员工手册、工作手册、管理 资料等； 7、参加市场活动迟到、早退累计达3次； 8、无故不服从部门分配2次，第2次将被记过。 9、不遵守部门的规章，被部门经理内部通报批评，每3次记过1

50、次。新员工培训课程三、什么样的员工将被记过？新员工培训课程四、记过处罚： -每记过1次，三个月工资被降一级，若三个月内表现良好恢复原工资； -有2次记过（含2次）的员工不能参加年终的评奖活动； -有5次记过的员工，年底没有奖励； -一个月内记过2次的，下月开始转入试用期； -一个月内记过超过3次的，除名！ -一年内被记过5次的，第二年将被辞退； -每一级工资=实发工资*5%新员工培训课程四、记过处罚：新员工培训课程五、什么样的人会被辞退？ 1、触犯公司“天条”（不诚实，教唆别人不好好工作、严重 损坏公司的形象） 2、对外透露公司商业、财务、技术机密或标有保密资料手册； 3、不认真工作，屡犯错误

51、，特别是犯相同错误的达3次以上； 4、从不改善工作，跟不上公司的发展步伐，岗位工作能力没有得 到提高。经过两次谈话，定下改善计划，还没有明显进步的。 5、被客户投诉超过3次，或一个月内被投诉2次（无论形式） 6、给公司造成10000元以上损失的 7、长时间或经常不能上班的人（病假或事假累计达30天者） 8、一年内旷工累计超过4天 9、试用期员工若被记过1次将立即辞退 10、在新员工培训期间表现很差，考试不及格的员工。新员工培训课程五、什么样的人会被辞退？新员工培训课程六、末名淘汰制 1、考核连续2个月在部门内倒数最后一名的，下月将转为考察。考察期的工资等于原工资的80%。一年内二次被转试用的将

52、被淘汰。在考察期内（2个月）不能有最后一名才能给予恢复原待遇。 2、半年内考核有3次被评为最后一名的或者1年内考核5次被评为最后一名的将被淘汰。新员工培训课程六、末名淘汰制季度考试淘汰制 每季度安排一次专业测试，通过考试的形式了解对专业知识的掌握情况。不及格的处理： 1、经补考后仍没达到公司要求的分数线外，从下个月起工资总额下调10%； 2、连续二个季度考试都没有达到公司要求的，工资累计下调20%； 3、下扣有三次考试不合格的，将做末名淘汰；工资的下调从考试后的下一个月起执行，至下一季度考试的当月；新员工培训课程季度考试淘汰制新员工培训课程末名淘汰的说明 1、被末名淘汰的，公司将不会给予任何的

53、补偿； 2、符合末名淘汰条件的，由个人提出辞职申请，获得部门经理及人事部同意后方可离职； 3、对部门中被淘汰的人员，部门经理也可向总经理室提出书面担保申请，由总经理室做出最后处理决定。新员工培训课程末名淘汰的说明新员工培训课程七、辞退员工的原则： 1、在上班的时间先让员工知道公司的行为规范及以上规定，并了解公司对其要求 2、给员工最后的谈话，除触犯公司的“天条” 3、对于被辞退员工做得不好的，将整理其材料，在部门内部及部门经理级通报。 新员工培训课程七、辞退员工的原则：新员工培训课程新员工培训课程八、员工辞职须知：A、试用期间如个人提出终止试用关系的，必须提前七个工作日向人事部提出书面申请，获

54、得批准后方可办理；同时应积极配合做好工作移交；B、已转正员工提出离职申请，必须提前叁拾天向人事部提出申请，获得批准后方可办理离职手续。同时做好新员工的上岗指导工作，及工作移交（工作的移交由部门经理及人事部最终确认）C、所有四美达员工在离职后的一年时间内，不得利用公司原有资源在同行业中做不正当竞争。如有违反，公司将保留对其的起诉权利，并有权要求其赔偿由此造成的损失；新员工培训课程八、员工辞职须知：九、年终总经理奖项的评选标准奖项名称评选标准名额突出贡献奖“金星奖”转正后满3个月1、担任3名以上新员工指导人，且能带出2名优秀员工；2、能在不同岗位做出较突出的贡献，受大部份同事认 可，需举具体事例说

55、明；2服务最佳奖“金豚奖”工作满1年1、遵守服务规范、无客户投诉2、工作积极肯干，任劳任怨，客户满意度高3、获得用户书面表扬2次以上（客户留言不算）3优秀员工奖“金花奖”工作满1年1、经常性地提出建设性强的建议，书面2篇2、爱岗敬业，团队精神佳，具备一定的领导能力；3、能认可公司的企业文化，并能起一定的宣传作用3最佳新人奖“金弓奖”转正后满3个月，超过1年不参评1、能较快融入团队，本职工作上手快，有一定的业绩；2、工作有一定的想法、创新 *提前转正员工可加分；4备注：参评人员均要求能自觉遵守公司各项制度，出勤率高。新员工培训课程九、年终总经理奖项的评选标准奖项名称评选标准名额突出贡献奖转评奖说

56、明： 评选条件将完全公开，若确无符合条件的人选，该奖项名额将视为 空缺。 每个部门报送名额不得超过2名。 若提交的材料不齐，则视为无效，若提交情况不实，将追究部门经 理的责任。 评选结果将公布于部门的宣传栏上，年终的评奖将在年终大会上统 一颁奖。 奖项的奖励将根据实际情况而定，可以是奖金，也可以是其它非资 金上的奖励。新员工培训课程评奖说明：新员工培训课程新员工培训课程一、考勤管理 1、出勤：周一-周六上午 上午：8：00-12：00 下午：14：00-18：00 2、店面出勤：8：30-19：00，周六、日不休息，由店长安排休息。（节日休假） 3、客户服务中心：六天制。考勤制度新员工培训课程

57、一、考勤管理考勤制度新员工培训课程二、迟到、早退 1、迟到10分钟内（含10分钟），扣除工资总额的1%； 2、迟到10-20分钟内（含20分钟），扣除工资总额的2%； 3、超过20分钟但小于等于1小时，每一次扣除总额的3%； 4、迟到1小时没有请假，按旷工半天处理，并扣除工资总额10%，没有满勤奖。 每个月累计发生10次（含10次）以上，除扣除相应款项外，还奖停发当月绩效工资，第2个月没有明显改进的，将予辞退 一年内累计发生50次（含50次）以上的，除扣相应款项及年底奖金外，还将给予辞退。新员工培训课程二、迟到、早退三、病假 病假均需提前向部门经理递交请假条，若确无法提前递交假条的，过后一定要

58、补上！且病假超过2天以上的（含二天），需出具区级以上医院的病假证明。 1、病假1天的，每日扣工资总额的3%； 2、病假超过2天（含第2天）的，每日扣除工资总额的4%，病假超过3天（含3天）的，扣除12%。且需加扣100元满勤奖； 3、病假超过10天（含10天）的，扣发月工资总额的50%，没有满勤奖； 4、病假超过20天的，只领取劳保工资（执行国家最低生活保障）。新员工培训课程三、病假新员工培训课程四、事假 1、事假需提前向部门经理递交请假条，并获得批准才能通过，若未经批准请假者，均视为旷工。 2、事假扣款：月工资总额/25天*请假天数 3、事假在1天以内，但没有迟到早退的，不扣满勤奖；事假在1

59、天，并有迟到早退的，除扣除相关款项外，还需加扣满勤奖。 4、一个月之内迟到3次，并有1天请假的，也需扣除100元满勤奖； 5、事假2天以上（含第2天）扣满勤奖100元； 6、未经批准而休假的，或不提交请假条的，均以旷工论处新员工培训课程四、事假新员工培训课程新员工培训课程补充规定 1、一般员工的请假（病/事假）在二天以内（不含第2天），由部门经理直接审批；请假超过二天以上（含第2天），由部门经理签字后，报人事部审批；请假在4天以上（含第4天），除报部门经理签字后，还需报总经理审批； 2、部门经理的请假在二天以内（含第2天），由人事部审批；超过二天的，均报总经理审批； 3、无进/出的考勤记录的，

60、又无法获得上级确认签字的，将按迟到21分钟计算；缺勤则按事假扣款。说明：请假若未获得相关审批人员的签字同意，一律视为旷工；新员工培训课程补充规定五、婚假 符合国家规定的晚婚年龄的，享有七个工作日的婚假，且请婚假的当月没有满勤奖。（不符合晚婚年龄不能请婚假；非在司就职期间结婚的，不能请婚假）六、产假 女职工产假3个月，产假期间只发给基本工资。七、丧假 职工的直系亲属（父母、配偶、子女）去世时，给三个工作日丧假。丧假的当月没有满勤奖。说明：以上假期在入司工作未满6个月的不能享受；新员工培训课程五、婚假新员工培训课程八、年假 凡公司的员工，在公司连续工作满一年后（从转正后算起），即可享受六个工作日的