直肠癌TME与非TME手术临床分析

1、直肠癌TME与非TME手术临床分析【摘要】目的：通过大样本直肠癌全系膜切除术TE与传统手术的临床效果比拟，讨论TE的应用价值。方法：同期入院手术的DukesA、B、期中低位直肠癌患者分为TE组2394例和非TE组2185例，比拟2组患者术后的复发率，存活率，吻合口瘘、性功能、泌尿功能、肛门功能障碍发生率，直肠系膜内淋巴结去除情况，判断TE的效果。结果：TE组在手术后复发率、3年及5年存活率、性功能及泌尿功能障碍方面明显优于非TE组，而在吻合口瘘、肛门功能障碍方面，TE组略高于非TE组P0.05。在直肠系膜内的淋巴结去除方面，TE组检出的淋巴结阳性率为20%，非TE组直肠系膜未切除或切除不完好，

2、且肠系膜内淋巴结未去除或去除不彻底。结论：TE可以降低直肠癌术后复发率、死亡率，与传统直肠癌手术比拟，可以减少某些并发症。TE手术治疗直肠癌具有较大的应用前景。【关键词】直肠肿瘤直肠全系膜切除术【ABSTRAT】bjetive:Tparetheeffetfttalesretalexisin(TE)iththetraditinalperatinpattern.AndtexplretheappliatinvaluefTE.ethds:Thelinialdataf2394patientsithretalarinareeptedTETEgrupasanalysedretrspetively.And21

3、85patientsithretalarinaunderenttraditinalperatinnn-TEgrupereassignedasntrl.Theratefrelapse,survival,anastatileakage,sexualdisfuntin,urinary直肠全系膜切除ttalesretalexisin，TE用于临床以来，直肠癌患者的治疗程度有了进步。本研究分别从术后复发率、患者存活率、吻合口瘘、术中副损伤等几个方面对TE和非TE手术的疗效做了比照，讨论TE的临床应用价值。1资料与方法1.1一般资料1980年5月2022年12月我院收治2394例中低位直肠癌患者，全部施行

4、TE手术。以1980年2月1998年12月收治的2185例非TE手术直肠癌患者作为对照。因D期病变已广泛浸润盆腔，均未施行TE，故不作统计。对2组DukesA期的患者术后不予化疗，B期和期患者给予6个周期化疗。所有统计的患者均为首次手术。详细资料如表1。1.2随访方法采用 、门诊复查、书信及家访等形式。1.3TE手术方法开腹经探查确定能行根治性切除后，即行肠系膜下动脉周围淋巴结去除，于肠系膜下动静脉根部结扎离断。去除肠系膜下动静脉周围淋巴结和脂肪组织。靠近腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，直视下用电刀沿盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间进展锐性别离，进入“骶前间隙。将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤肠段及

5、直肠系膜完好游离，向下直至提肛肌平面。别离“侧韧带时，应注意防止损伤盆内脏神经和盆自主神经丛。侧韧带内直肠中动脉变异很大，有的甚至缺如，术中不应常规解剖此血管，用电刀别离，一般不需结扎，以免自主神经损伤。将直肠系膜剖离盆神经和盆内脏神经丛后，即达肛提肌平面。在Dugas窝前方约1处剪开盆底腹膜，继之在Dennvilliers筋膜前方别离至前列腺平面或直肠阴道膈的底部，此处为一潜在间隙，在此间隙中游离，不会引起出血。至此，直肠及其系膜完全游离，距癌灶下缘23处离断直肠。移去肿瘤标本后，用大量蒸馏水及5-FU的混合液冲洗手术野及远端直肠肠腔。用吻合器行直肠、降结肠端端吻合。1.4统计学处理采用SP

6、SS12.0统计软件包进展分析。P0.05为差异有统计学意义。2结果复发率、3年及5年的存活率、性功能及泌尿功能障碍TE组明显优于非TE组；吻合口瘘、肛门功能障碍，TE组略高于非TE组。TE组直肠系膜内淋巴结去除检出的淋巴结阳性率为20%，而非TE组直肠系膜未切除或切除不完好，且肠系膜内淋巴结未去除或去除不彻底。详细结果见表2及图13。3讨论传统的直肠癌低位前切除术和腹会阴切除术的部分复发率高，且易发生性功能和泌尿功能损伤，这主要是手术时直肠系膜切除不彻底，损伤了交感和副交感神经所致。而这种损伤往往与钝性别离或侧方切除的程度有关。TE别离直肠系膜时采用剪刀或电刀直视下沿直肠系膜周围的脏壁层筋膜

7、之间无血管区进展，防止了传统手术钝性别离直肠、解剖层面不明晰、容易撕裂系膜或肿瘤而导致直肠系膜残留和肿瘤播散的缺点，降低术后复发率。同时又能注意盆腔自主神经的走行，尽可能的减少手术的副损伤，从而大大地进步了手术效果，改善了患者的生活质量。在第四骶锥的前方，脏层筋膜和壁层筋膜交融成致密的直肠骶骨筋膜，使直肠能沿骶骨的弧度附着，并能防止直肠脱垂，此筋膜对直肠癌手术的效果非常重要，传统手术用手指钝性将直肠自骶前别离，而这种别离往往在直肠骶骨筋膜前间隙进展，假如筋膜被撕破，那么会引起骶前大出血，为防止损伤骶前静脉丛，术者会自然的将手前移，这样就不可防止使直肠骶骨筋膜远端系膜切除不够。此外，TE还可以增

8、加保肛率，至少使中下段直肠癌手术肛门括约肌保存率进步了20%1-2。吻合口瘘是造成术后直肠癌患者死亡的主要原因，吻合口越接近肛门越容易发生，尤其是肿瘤间隔 肛门6以内。国外报道，TE手术后吻合口瘘的发生概率为017%，与其相关的死亡率为025%3-4。引起瘘的主要原因有肠壁缺血、骶前血肿、盆腔引流不畅、肠道准备缺乏、吻合口近端的部位、吻合器的种类等4。从本研究可以看出，TE组术后吻合口瘘的发生与非TE组差异无统计学意义P0.05。预防吻合口瘘的发生主要在于正确的吻合技术、吻合口肠管两端良好的血供、良好的手术前准备、术后负压吸引、中低位直肠癌切除术前常规行结肠造口。朱建华等5-6通过临床经历总结

9、指出以下几种情况也需要行保护性结肠或回肠造口术：别离不理想，肠道清理不完善，吻合口漏气，切缘不完好，吻合口间隔 肛缘少于3，患者术前有服用类固醇药物和盆腔放疗病史。转贴于论文联盟.ll.广泛切除双侧侧韧带或广泛去除髂内淋巴结，对盆筋膜深面进展彻底别离均容易损伤骨盆自主神经PAPN，单侧损伤可导致性功能障碍，双侧损伤还可以导致泌尿功能障碍6-7。与常规的直肠癌手术相比，TE手术使患者术后泌尿功能显著改善。传统手术约有50%的患者有性功能的丧失，有些患者盆腔根治性切除后性功能障碍发生率可高达95%，并有相当多的患者同时有泌尿功能障碍。本研究中，非TE组出现不同程度性功能和泌尿功能障碍的比例分别是7

10、4.60%47/63和34.92%22/63；而TE术后60岁以下85%的男性和90%的女性有正常的性功能，泌尿功能往往只有轻度的损伤，可见TE手术明显进步了存活率，也将性功能和泌尿功能障碍降到最低程度。TE由于切除了大部分甚至全部直肠，故术后直肠储便功能几乎丧失，因此这些患者在手术后很长一段时间内约1年表现出“前切除综合征anterirresetinsyndre，主要表现为便急、便频、便不尽感、偶有便失禁和不能区分排气和排便，故有些患者长期佩带肛垫。本研究显示，行TE与非TE手术后肛门功能差异无统计学意义。TE组检出的淋巴结的阳性率为20%，而非TE组对其根本不做去除，这势必影响复发率。复发

11、率是衡量任何一种直肠手术的最正确指标，显然TE更符合这些标准。Heald7认为，通过理想的TE手术，直肠癌的部分复发率能降到10%以下，其效果是化疗和放疗等辅助治疗所能到达的4倍。北美治疗合作组以及aFanlan等的资料都显示，对DukesB和期的直肠癌患者，单独TE组的5年部分复发率为5%，优于传统手术加术后放疗组的25%，也好于传统手术加术后放化疗组的13.5%。目前直肠癌的治疗中，化疗和放疗等辅助治疗占有非常重要的位置。瑞典一研究小组曾通过对照研究明确指出，术前放疗能显著减少传统手术的部分复发率。最近，他们又通过对照研究发现，TE加术前放疗组的5年存活率又得到显著的进步。因此，提出TE加

12、术前放疗可能是治疗直肠癌最理想的形式。综上所述，TE可以降低直肠癌的术后复发率、死亡率，与传统直肠癌手术比拟，减少直肠癌手术的某些并发症，因此TE在直肠癌手术治疗中具有较大的应用前景。【参考文献】1EnkerE,HavengaK,PlyakT,etal.AbdinperinealresetinviattalesretalexisinandautninervePreservatinfrlretalanerJ.rldJSurg,1997,217:715-720.2王强，江川，赵桂斌.应用国产双吻合器行直肠癌低位前切除术116例分析J.中国实用外科杂志，2022，2811：978-979.3Luna-PrezP,Rdrguez-RarezS,Gnzlez-auzetJ,etal.TreatentfanasttileakagefllinglanterirresetinfrretaladenarinaJ.RevInvestlin,1999,511:23-29.4沈琳.结直肠癌治疗研究进展2022年美国临床肿瘤学会新进展要点J.中国实用外科杂志，2022，2812：1035-1036.5蔡宏，朱蕙燕，王亚农，等.老年人结直肠癌