右胸入路的食管癌手术课件

1、右胸入路的食管癌手术天津医科大学肿瘤医院于振涛右胸入路的食管癌手术天津医科大学肿瘤医院右胸入路的食管癌手术课件经右胸的手术方式颈部吻合的胸腔部分三切口（颈清或非颈清）Ivor Lewis手术改良的Ivor Lewis手术Mckeown手术完全或不完全胸腔镜下的食管癌手术经右胸的手术方式颈部吻合的胸腔部分如何理解根治切除的概念？如何理解根治切除的概念？一般概念R0 根治性切除 （标本任何边缘无癌瘤残存）R1 镜下残存肿瘤R2 肉眼残存肿瘤一般概念R0 根治性切除食管癌淋巴结引流区域食管癌淋巴结引流区域778福建省肿瘤医院三野清扫结果LN转移率：60%（138/230)LN转移度：8.7%（499

2、/5715)颈部：26.9%上纵隔24.8%中下纵隔30.9%腹部23.9%8福建省肿瘤医院三野清扫结果LN转移率：60%（138/239食管癌切除术后各时期死亡原因死亡原因5年10年n(%)n(%)n(%)恶性肿瘤复发/转移339（77.4）32（40.0）8（24.2）第二原发 1（0.2）11（13.8）8（24.2）非恶性肿瘤心脑血管病11（2.5）13（16.2）9（27.3）其他因素87（19.9）24（30.0）8（24.2）合计438（100.0）80（100.0）33（99.9）9食管癌切除术后各时期死亡原因死亡原因5年10年10食管癌切除术后CT随诊结果纵隔LN受侵： 87

3、.1%（41/70)锁骨上LN受侵： 40%（28/70)长径 11-20mm， 15例 20mm， 46例右上气管旁（2R区）：80.3%（49/61)左上气管旁（2L区）：42.6%（26/61)气管支气管受侵： 18例消化道复发： 8例 甲状腺受侵（2R区LN）：4例吻合口复发： 5例 胸膜转移：5例残段食管癌： 1例 肋骨转移：4例胸胃受侵： 2例 胸椎、肺、肝转移各1例。10食管癌切除术后CT随诊结果纵隔LN受侵： 87术前分期及切除可能性评估正确的分期是规范化治疗的基础准确术前评估是手术成败的关键术前分期及切除可能性评估正确的分期是规范化治疗的基础术前分期对于食管癌患者，病理诊断应

4、该不存在很大的困难常规手段：X线、B超、内镜、CT扫描准确的术前分期是选择治疗手段的关键因素新技术：EUS、EUS-FNA、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜、PET-CT术前分期对于食管癌患者，病理诊断应该不存在很大的困难常规手段T 分期CT扫描：对于主动脉受侵的诊断率接近80%。对于支气管受侵的准确率75-90%。对于心包侵犯的诊断准确率很低。CT检查存在着过度分期的可能，总的准确率51-64%。EUS：优于CT扫描，准确率77-93%。对于T1、T2病变诊断的准确率只有70-82%。其优势表现在T4肿瘤的诊断80-90%.T 分期CT扫描：超声内镜与胃镜超声内镜与胃镜N、M分期EUS的优越性明显高于

5、CT扫描。CT的准确率45-74%。EUS的敏感性、特异性、准确率分别为6488%, 4793% 及6488%。B超对颈部淋巴结转移的敏感性为7479%， 特异性9194% ，准确率8889% 。胸、腹腔镜对于淋巴结的诊断，尤其是小于1厘米的淋巴结，准确率较高 。PET扫描对于M分期的敏感性、特异性、准确率分别为88%, 93%及91%。N、M分期EUS的优越性明显高于CT扫描。CT的准确率45-分期及评估中的若干问题25-36%的患者在新技术下存在过度分期，从而导致不必要的辅助治疗。EUS-FNA和腔镜活检均需影像学检查所提供的淋巴结或者器官转移的证据。约有20%浅表肿瘤的患者，尤其是T1b

6、，在无法准确评价淋巴结受累的情况下，行局部治疗，事实上，这些患者应行外科手术。对于评估认为切除困难的肿瘤建议行术前新辅助治疗。很多时候，准确的分期来自手术切除之后，因此很多术前辅助患者的选择及治疗结果不很可靠。分期及评估中的若干问题25-36%的患者在新技术下存在过度分Mayo诊所Ivor Lewis手术的操作流程Mayo诊所Ivor Lewis手术操作流程通常先是腹部切口，然后是右胸切口。腹部手术的操作方法同经裂孔食管切除手术，先解离胃，然后解离裂孔附近的食管，制作管状胃，并清扫上腹部区域的淋巴结，包括沿腹腔动脉干及其分支周围、脾脏和肝总动脉周围的淋巴结。关腹后，患者重新摆放为左侧卧位，并做

7、标准的右胸后外侧切口，一般经第五肋间进胸。此入路可以清楚的看到后纵隔。切断奇静脉弓，整块切除从脊柱到心包之间的食管及其邻近组织包括胸导管。清扫食管旁、主肺动脉及隆突下淋巴结，甚至包括左喉返神经附近的淋巴结。将管状胃上提至胸腔，在胸顶水平完成吻合。手术操作流程通常先是腹部切口，然后是右胸切口。切除的范围切除的范围20三野淋巴结清扫范围(BUMM, 1994)颈区：上至环状软骨，下至锁骨， （包括肩胛舌骨肌及颈静脉切除）胸区：差异较大。 常规：胸段食管旁，左右支气管旁，隆突下。 扩大：右胸顶，右喉返神经旁及气管旁。 全部：左胸项，左喉返神经旁及气管旁。腹区：上至膈裂孔，下至胰腺上缘。 左至脾门，右

8、至胃右动脉根部及肝十二指肠韧带， 后至腹主动脉前方。20三野淋巴结清扫范围颈区：上至环状软骨，下至锁骨，左侧喉返神经旁淋巴结的清扫左侧喉返神经旁淋巴结的清扫 右侧喉返神经旁淋巴结的清扫 右侧喉返神经旁淋巴结的清扫改良的Ivor-Lewis“Mckeown手术的两野版”改良的Ivor-Lewis“Mckeown手术的两野版”观 点观 点右胸入路的食管癌手术课件右胸入路的食管癌手术课件其中Sweet31例，Ivor Lewis58例。其中Sweet31例，Ivor Lewis58例。右胸入路的食管癌手术课件左右胸两种入路治疗胸中段食管鳞癌的手术评价罗孔嘉1，2，傅剑华1，2，胡祎1，2，戎铁华1，

9、2，林鹏1，2，王欣1，2，杨弘1，2，郑斌1，2，李永锋1，2华南肿瘤学国家重点实验室, 广东 广州 510060中山大学肿瘤防治中心胸科, 广东 广州 510060左胸 350右胸 132左右胸两种入路治疗胸中段食管鳞癌的手术评价罗孔嘉1，2，傅右胸入路的食管癌手术课件Pathology was adenocarcinoma in 188 patients (85.4%), squamous cell carcinoma in 31 (14.1%), and leiomyosarcoma in 1 (0.5%). Postsurgical Stage was 0 in 10 patient

10、s, I in 19, IIa in 38, IIb in 28, III in 111, and IV in 14. Operative death occurred in three patients (mortality 1.4%), and complications in 83 (37.7%). Follow-up was 98.6% complete. Mediansurvival for operative survivors was 1.9 years (range, 32 days to 8.7 years).Overall 5-year survival was 25.2%

11、: for Stage 0, 80%; Stage I, 94.4%; Stage IIa, 36.0%; Stage IIb, 14.3%; Stage III, 10%, and Stage IV, 0%. Pathology was adenocarcinoma i右胸入路的食管癌手术课件右胸入路的食管癌手术课件右胸入路的食管癌手术课件右胸入路的食管癌手术课件右胸入路的食管癌手术课件右胸入路的食管癌手术课件右胸入路的食管癌手术课件右胸入路的食管癌手术课件总的五年生存总的五年生存颈部淋巴结受累的患者中腺癌与鳞癌的生存比较颈部淋巴结受累的患者中中段的鳞癌与远端的腺癌生存比较作者认为三野清扫对

12、于食管中段病变的生存有益。对于远端食管及GEJ的腺癌的影响尚 需随机研究。中段的鳞癌与远端的腺癌生存比较作者认为三野清扫对于食管中段病右胸入路手术的优点全部胸部食管暴露于术野中, 便于对食管及肿瘤的游离。可以切除胸部食管的大部分。可以完成对纵隔及腹腔两野淋巴结的清扫。术中不损伤膈肌，减少对呼吸功能的影响便于观察胸导管的损伤情况及对胸导管损伤的处理。与颈部吻合相比, 降低了喉返神经损伤及吻合口瘘的发生率。右胸入路手术的优点全部胸部食管暴露于术野中, 便于对食管及肿日本已将右胸入路定位食管癌根治手术的标准路径（1994年）日本已将右胸入路定位食管癌根治手术的标准路径（1994年）食管癌外科治疗模式选择右后外侧三切口三野