宝丰县人民医院核心制度

1、首诊负责责制度一、第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。二、首诊诊医师必必须详细细询问病病史，进进行体格格检查、必要的的辅助检检查和处处理，并并认真记记录病历历。对诊诊断明确确的患者者应积极极治疗或或提出处处理意见见；对诊诊断尚未未明确的的患者应应在对症症治疗的的同时，应及时时请上级级医师或或有关科科室医师师会诊。三、首诊诊医师下下班前，应将患患者移交交接班医医师，把把患者的的病情及及需注意意的事项项交待清清楚，并并认真做做好交接接班记录录。四、对急急、危、重患者者，首诊诊医师应应采取积积极措

2、施施负责实实施抢救救。如为为非所属属专业疾疾病或多多科疾病病，应组组织相关关科室会会诊或报报告医院院主管部部门组织织会诊。危重症症患者如如需检查查、住院院或转院院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首诊医医师应与与所转医医院联系系安排后后再予转转院。五、首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重患者者时，有有组织相相关人员员会诊、决定患患者收住住科室等等医疗行行为的决决定权，任何科科室、任任何个人人不得以以任何理理由推诿诿或拒绝绝。三级医师师查房制制度一、建立立三级医医师治疗疗体系，实行主主任医师师(或副副主任医医师或科科主任)、主治

3、治医师和和住院医医师三级级医师查查房制度度。二、主任任医师(副主任任医师或或科主任任)或主主治医师师查房，应有住住院医师师和相关关人员参参加。主主任医师师(副主主任医师师或科主主任)查查房每周周2次；主治医医师查房房每日11次。住住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，实行早早晚查房房。三、对急急危重患患者，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必要时时可请主主治医师师、主任任医师(副主任任医师或或科主任任) 临临时检查查患者。四、对新新入院患患者，住住院医师师应在入入院8小小时内查查看患者者，主治治医师应应在488小时内内查看患患者并提提出处理理意见，主任医医师(副副主任

4、医医师或科科主任)应在772小时时内查看看患者并并对患者者的诊断断、治疗疗、处理理提出指指导意见见。五、查房房前要做做好充分分的准备备工作，如病历历、X光光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查房时时，住院院医师要要报告病病历摘要要、目前前病情、检查化化验结果果及提出出需要解解决的问问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提出诊诊治意见见，并做做出明确确的指示示。六、查房房内容：1、住院院医师查查房，要要求重点点巡视急急危重、疑难、待诊断断、新入入院、手手术后的的患者，同时巡巡视一般般患者；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提出进进一步检检查或治治疗意见见；核查查

5、当天医医嘱执行行情况；给予必必要的临临时医嘱嘱、次晨晨特殊检检查的医医嘱；询询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮食等等方面的的意见。2、主治治医师查查房，要要求对所所管患者者进行系系统查房房。尤其其对新入入院、急急危重、诊断未未明及治治疗效果果不佳的的患者进进行重点点检查与与讨论；听取住住院医师师和护士士的意见见；倾听听患者的的陈述；检查病病历；了了解患者者病情变变化并征征求对医医疗、护护理、饮饮食等的的意见；核查医医嘱执行行情况及及治疗效效果。3、主任任医师(副主任任医师或或科主任任)查房房。要解解决疑难难病例及及问题；审查对对新入院院、重危危患者的的诊断、诊疗计计划；

6、决决定重大大手术及及特殊检检查治疗疗；抽查查医嘱、病历、医疗、护理质质量；听听取医师师、护士士对诊疗疗护理的的意见；进行必必要的教教学工作作；决定定患者出出院、转转院等。疑难病例例讨论制制度一、凡遇遇疑难病病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。二、会诊诊由科主主任或主主任医师师(副主主任医师师)主持持，召集集有关人人员参加加，认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，提出治治疗方案案。三、主管管医师须须事先做做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做好发发言准备备。四、主管管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难

7、病例讨讨论记录录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病情报报告及讨讨论目的的、参加加人员发发言及主主持人小小结意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于当当日病程程记录中中。五、疑难难病例讨讨论每月月至少进进行1次次。会诊制度度一、急急诊会诊诊 1急急诊病人人出现以以下情形形需要急急诊室首首诊医师师请他科科医师会会诊： （1）经过问问病史、查体初初步排除除本专科科疾病； （2）依据病病史、辅辅助检查查基本排排除本专专科疾病病； （3）病人合合并其它它专科情情况，需需要综合合治疗； （4）病人病病因难以以明确，如发热热、昏迷迷、腹痛痛等病症症； （5）危重

8、病病人抢救救需多学学科医师师共同完完成的情情形。 2首首诊医师师请其他他科室医医师会诊诊的同时时要做好好以下工工作： （1）依据患患者或家家属的主主诉书写写急诊病病历，准准确记录录生命体体征，包包括体温温、脉搏搏、呼吸吸、血压压、意识识等； （2）为明确确诊断，做必要要急诊化化验、影影像检查查（CTT、MRRI、超超声等），为诊诊断提供供参考依依据； （3）视病情情做必要要的紧急急处置：外伤止止血包扎扎，骨折折简单固固定，建建立输血血输液通通路，心心肺复苏苏等； （4）视当时时病人的的综合情情况，可可将病人人送到被被请会诊诊的医师师处，也也可将被被请医师师请来会会诊； （5）向病人人或家属属做

9、好解解释说明明工作，取得理理解与配配合。 3会会诊医师师接到会会诊请求求后应做做好以下下工作： （1）到达时时限：会会诊医师师在急诊诊室值班班的，应应立即到到场；会会诊医师师在病房房值班的的，应在在10分分钟内到到场； （2）综合首首诊医师师的病情情介绍、病人或或家属的的陈述、专科查查体、各各种检查查结果，做出初初步诊断断，给予予正确处处置： 1）病情情较轻的的可留急急诊用药药观察； 2）病情情较重或或诊断不不确切的的，建议议入院进进一步检检查治疗疗； 3）病情情危重，现场实实施抢救救，如气气管切开开、气管管插管、心肺复复苏等； （3）出现以以下情形形，会诊诊医师要要及时请请上级医医师到场场解

10、决问问题 1）不能确确定诊断断； 2）会诊后后经过用用药及处处置，患患者病情情未见好好转。 （4）会诊医医师在签签署会诊诊意见时时应注明明时间（具体到到分钟）。 二、科科内会诊诊 1科科内会诊诊，即全全科会诊诊或全科科查房，每月不不少于22次，固固定时间间进行。有急危危重病例例可随时时进行全全科会诊诊，由科科主任或或主任委委托的主主治医师师及主治治医师以以上医师师主持，做好记记录。 2会会诊病例例的提出出：（1）主主管医师师提出；（2）经经三级医医师查房房，诊断断和治疗疗仍不明明确；（3）急急、危、重病例例，诊治治不明确确或治疗疗效果不不好的病病例；（4）外外科系统统的术前前讨论也也属科内内会

11、诊的的一种形形式，另另行制定定“术前前讨论制制度实施施细则”。3会诊诊前准备备：（1）主主管医师师准备病病例资料料，熟知知患者病病情，包包括入院院情况、诊治经经过、目目前存在在的问题题、各种种检查结结果异常常情况，及时完完成病程程记录，各种化化验检查查单附于于病历中中； （2）主持会会诊的医医师提前前查阅被被会诊患患者的病病历，结结合会诊诊目的查查阅相关关文献资资料；（3）其其他医师师也应了了解即将将会诊的的患者的的病情。4会诊诊中（1）主主管医师师汇报病病历，内内容包括括：患者者的病史史、症状状、主要要阳性体体征、辅辅助检查查、临床床诊断、治疗方方案、疗疗效、目目前存在在的问题题； （2）值

12、班医医师或上上级医师师补充诊诊治情况况； （3）主持会会诊者听听取汇报报，翻阅阅病历，带领参参加会诊诊的各级级医师进进病房，与病人人或家属属沟通，进一步步收集信信息，详详细查体体，查体体过程中中注意保保护患者者的隐私私； （4）会诊讨讨论由查查房者主主持，常常采用先先民主后后集中形形式，首首先是主主管医师师发表自自己的意意见，然然后其他他医师发发表意见见，最后后，主持持人总结结分析，补充或或更正诊诊断，提提出进一一步检查查项目和和治疗处处置方案案； （5）全全科会诊诊也兼有有教学查查房的功功能，是是实习医医师、进进修医师师等各级级医师学学习和交交流的机机会，应应大胆发发言讨论论，提出出问题，解

13、决问问题。 5.会会诊后 （1）主管医医师认真真书写会会诊记录录，真实实完整地地表达全全科讨论论情况； （2）主管医医师向患患者或家家属告知知会诊结结论，特特殊检查查及治疗疗征得知知情同意意，签字字后方可可实施； （3）及时执执行会诊诊确定的的诊疗方方案； （4）会诊主主持者在在24小小时内检检查主管管医师记记录情况况和医嘱嘱执行情情况； （5）科室建建立全科科会诊记记录本，指定专专人将每每次全科科会诊内内容记录录下来。 三、科科间会诊诊 1会会诊的提提出： （1）患者病病情超出出本科专专业范围围，需要要其他科科室协助助诊疗者者，可提提出科间间会诊； （2）主管医医师提出出，填写写会诊单单，写

14、明明会诊要要求和目目的，内内容应真真实，便便于会诊诊医师充充分掌握握患者的的信息，进行正正确的分分析； （3）一般情情况下提提普通会会诊，普普通会诊诊的含义义是：1）其他他科情况况为次要要矛盾，可择期期诊疗；2）患者者病情较较轻，生生命体征征平稳。 （4）急会诊诊的条件件：1）患者者病情突突然变化化，疑似似合并其其他学科科疾病；2）患者者已知合合并他科科疾病，现有加加剧趋势势，需紧紧急治疗疗；3）危重重症患者者抢救，需要他他科协助助；4）需要要他科紧紧急会诊诊的其它它情况。 2会诊前前准备 （1）主管医医师及时时记录病病程，详详实反映映患者病病情变化化，各种种检查结结果附于于病历中中； （2）

15、与病人人或家属属沟通，取得理理解与配配合。 3会诊到到达时限限（1）普普通会诊诊：当天天完成，最迟不不超过224小时时；（2）急急会诊：自接到到急会诊诊单或电电话请求求，会诊诊医师必必须于110分钟钟内到达达现场。4对会会诊医师师的要求求（1）必必须为主主治医师师或主治治医师以以上医师师；（2）如如会诊医医师对患患者的诊诊治不明明确，应应请上级级医师前前来会诊诊，解决决问题。5会诊诊进行（1）会会诊医师师到病房房询问病病史、查查体，回回到办公公室翻阅阅病历，汇总信信息，提提出诊疗疗意见，在会诊诊单中详详细记录录；（2）主主管医师师、科主主任应陪陪同会诊诊医师，并做必必要的病病史补充充。如科科主

16、任有有特殊医医疗工作作不能陪陪同，需需主管医医师陪同同会诊医医师工作作。6会诊诊后主管医师师及时记记录会诊诊情况，向患者者或家属属告知会会诊意见见，主管管医师执执行会诊诊意见，特殊检检查或治治疗应征征得知情情同意后后方可进进行。四、全院院会诊1会诊诊提出：（1）患患者病情情复杂，需三个个或三个个以上学学科共同同参与诊诊治；（2）除除急、危危重症患患者以外外，至少少提前11天，科科室填写写会诊申申请单，送交医医务科；会诊申申请单内内容包括括： 11）患者者病情介介绍，在在诊治上上需解决决的问题题； 22）拟会会诊时间间； 33）拟请请会诊人人员； 44）科室室主任签签字。（3）医医务科负负责通知

17、知相关会会诊医师师。2会诊诊前准备备（1）向向患者及及家属告告知，取取得理解解与配合合；（2）主主管医师师完成各各种记录录，各项项检查结结果附于于病历中中，影像像片收集集齐全。3会诊诊进行（1）业业务副院院长或医医务科长长到达科科室协调调会诊，确认拟拟请的会会诊医师师均到场场，及时时联系未未到场的的医师，若有拟拟请会诊诊医师因因故不能能前来会会诊，需需立即落落实，更更改会诊诊医师；（2）业业务副院院长或医医务科长长主持会会诊，主主管医师师详细报报告病历历，提出出拟解决决的问题题，科室室上级医医师做补补充报告告；（3）会会诊医师师到病房房进一步步询问病病史，查查体；（4）各各位会诊诊医师回回会诊

18、室室，提出出各专科科诊治意意见；（5）业业务副院院长或医医务科长长总结发发言。4会诊诊后（1）主主管医师师将会诊诊意见详详细记录录于病历历中，并并请上级级医师审审阅签字字；（2）执执行会诊诊意见，进一步步提辅助助检查，或更改改治疗方方案；（3）主主管医师师向病人人或家属属告知会会诊结论论，并签签署知情情同意书书后方可可进行特特殊的检检查及治治疗。5、晚上上或节假假日的全全院急会会诊由提提请会诊诊科室主主任报告告医院总总值班，医院总总值班通通知带班班领导或或医务科科长到院院主持会会诊。五、院际际会诊1会会诊提出出（1）疑疑难复杂杂病例经经科内会会诊、院院内会诊诊后，诊诊断仍不不明确，或治疗疗上仍

19、存存在困难难的病例例；（2）患患者存在在本院未未开设的的学科范范围的疾疾病；（3）主主管医师师填写院院际会诊诊申请单单，经科科主任同同意，报报医务科科；（4）医医务科与与拟邀请请会诊医医师所在在医院的的电话联联系，请请求落实实，并告告知时间间与地点点，简介介患者病病史等资资料，陈陈述会诊诊目的。2会诊诊前准备备（1）向向患者及及家属告告知会诊诊的目的的，征得得同意并并签字；（2）主主管医师师完成各各种记录录，各项项检查结结果附于于病历中中，影像像片收集集齐全；（3）科科室医疗疗人员全全部列席席会诊，必要时时护士长长、护理理人员列列席参加加。3会诊诊进行（1）业业务副院院长或医医务科长长协调并并

20、落实会会诊人员员；（2）业业务副院院长或医医务科长长主持，主管医医师详细细报告病病历，提提出拟解解决的问问题，科科主任做做病情补补充；（3）会会诊医师师到病房房查病人人，进一一步询问问病史，查体；（4）各各位会诊诊医师回回到会诊诊室讨论论，提出出各自的的诊治意意见；（5）业业务副院院长或医医务科长长根据各各位会诊诊医师的的意见做做总结发发言；（6）主主管医师师做好会会诊记录录。4会诊诊后（1）主主管医师师将会诊诊意见详详细记录录于病历历中，并并请上级级医师审审阅签字字；（2）执执行会诊诊意见，进一步步辅助检检查，或或更改治治疗方案案； （3）主管医医师或以以上医师师向病人人或家属属告知会会诊结

21、果果，得到到知情，并签署署同意书书后方可可进行特特殊的检检查及治治疗。 六、远程会会诊 按照宝丰县县人民医医院远程程会诊管管理制度度（修定定）执执行。七、会诊诊登记及及奖励科间会诊诊由会诊诊医师将将会诊单单副页交交医务科科备案，全院会会诊由医医务科登登记备案案。科间间会诊及及全院会会诊每次次会诊给给予会诊诊医师220元补补助。危重患者者抢救制制度一、制定定医院突突发公共共卫生事事件应急急预案和和各专业业常见危危重患者者抢救技技术规范范，并建建立定期期培训考考核制度度。二、对危危重患者者应积极极进行救救治，正正常上班班时间由由主管患患者的三三级医师师医疗组组负责，非正常常上班时时间或特特殊情况况

22、(如主主管医师师手术、门诊值值班或请请假等)由值班班医师负负责，重重大抢救救事件应应由科主主任、医医务科或或院领导导参加组组织。三、主管管医师应应根据患患者病情情适时与与患者家家属(或或随从人人员)进进行沟通通，口头头(抢救救时)或或书面告告知病危危并签字字。四、在抢抢救危重重症时，必须严严格执行行抢救规规程和预预案，确确保抢救救工作及及时、快快速、准准确、无无误。医医护人员员要密切切配合，口头医医嘱要求求准确、清楚，护士在在执行口口头医嘱嘱时必须须复述一一遍。在在抢救过过程中要要作到边边抢救边边记录，记录时时间应具具体到分分钟。未未能及时时记录的的，有关关医务人人员应当当在抢救救结束后后6小

23、时时内据实实补记，并加以以说明。五、抢救救室应制制度完善善，设备备齐全，性能良良好。急急救用品品必须实实行“五五定”，即定数数量、定定地点、定人员员管理、定期消消毒灭菌菌、定期期检查维维修。手术分级级管理制制度根据卫生生部医医疗机构构手术分分级管理理办法（试行）（卫卫办医政政发220122944号），制定本本制度。一、本制制度所称称手术是是指医务务人员使使用手术术器械在在人体局局部进行行操作，以去除除病变组组织、修修复损伤伤、移植植组织或或器官、植入医医疗器械械、缓解解病痛、改善机机体功能能或形态态等为目目的的诊诊断或者者治疗措措施。二、医院院重点开开展二、三级手手术，具具备开展展四级手手术的

24、人人员、设设备、设设施等必必要条件件时方可可开展四四级手术术。三、根据据风险性性和难易易程度不不同，手手术分为为四级：一级手术术是指风风险较低低、过程程简单、技术难难度低的的手术；二级手术术是指有有一定风风险、过过程复杂杂程度一一般、有有一定技技术难度度的手术术；三级手术术是指风风险较高高、过程程较复杂杂、难度度较大的的手术；四级手术术是指风风险高、过程复复杂、难难度大的的手术。手术具体体分级按按卫生部部及省卫卫生厅意意见执行行，特殊殊情况医医院研究究决定。四、择期期手术患患者，需需要全身身麻醉（含基础础麻醉）或者需需要输血血时，其其手术级级别相应应提升一一级。五、医院院根据手手术级别别、专业

25、业特点、医师实实际被聘聘任的专专业技术术岗位和和手术技技能，组组织医院院专家组组对医师师进行临临床应用用能力技技术审核核，审核核合格后后授予相相应的手手术权限限。实行行动态管管理，每每年评估估，适时时调整医医师手术术权限，并纳入入医师技技术档案案管理。（一）医医师资格格分类1、住院院医师（1）低低年资住住院医师师：在二二级甲等等以上医医院从事事住院医医师岗位位工作33年以内内，或获获得硕士士学位、曾在二二级甲等等以上医医院从事事住院医医师岗位位工作22年以内内者。（2）高高年资住住院医师师：在二二级甲等等以上医医院从事事住院医医师岗位位工作33年以上上，或获获得硕士士学位、取得执执业医师师资格

26、、并曾在在二级甲甲等以上上医院从从事住院院医师岗岗位工作作2年以以上者。2、主治治医师（1）低低年资主主治医师师：在二二级甲等等以上医医院从事事主治医医师岗位位工作33年以内内，或获获得临床床博士学学位、在在二级甲甲等以上上医院从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以内者。（2）高高年资主主治医师师：在二二级甲等等以上医医院从事事主治医医师岗位位工作33年以上上，或获获得临床床博士学学位、在在二级甲甲等以上上医院从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以上者。3、副主主任医师师：（1）低低年资副副主任医医师：在在二级甲甲等以上上医院从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以内，或有博博士后学学历、在在二级甲

27、甲等以上上医院从从事副主主任医师师岗位工工作2年年以上者者。（2）高高年资副副主任医医师：在在二级甲甲等以上上医院从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以上者者。4、主任任医师: 在二二级甲等等以上医医院受聘聘主任医医师岗位位工作者者。（二）手手术权限限1、低年年资住院院医师：在上级级医师指指导下，可主持持一级手手术。2、高年年资住院院医师：在熟练练掌握一一级手术术的基础础上，在在上级医医师临场场指导下下可逐步步开展二二级手术术。3、低年年资主治治医师：可主持持二级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展三三级手术术。4、高年年资主治治医师：可主持持三级手手术。5、低年年资副主主任医师师

28、：可主主持三级级手术，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展四级手手术。6、高年年资副主主任医师师：可主主持四级级手术，在上级级医师临临场指导导下或根根据实际际情况可可主持新新技术、新项目目手术及及科研项项目手术术。7、主任任医师：可主持持四级手手术以及及一般新新技术、新项目目手术或或经主管管部门批批准的高高风险科科研项目目手术。8、对资资格准入入手术，除必须须符合上上述规定定外，手手术 HYPERLINK /view/259212.htm 主持持人还必必须是已已获得相相应专项项手术的的准入资资格者。（三）手手术审批批一级手术术：主治治医师以以上医师师审批，确定手手术的术术者和助助手名单单，

29、报手手术通知知单。二级手术术：高年年资主治治医师以以上医师师审批，确定手手术的术术者和助助手名单单，报手手术通知知单。三级手术术：科主主任审批批，确定定手术的的术者和和助手名名单，报报手术通通知单。四级手术术：科主主任审批批，确定定手术的的术者和和助手名名单，报报手术通通知单。各专业新新开展或或高难度度的重大大手术、邀请上上级专家家参加的的手术、预知预预后不良良或危险险性很大大的手术术、可能能引起医医疗纠纷纷的手术术或存在在医疗纠纠纷的再再次手术术、外宾宾、港澳澳台同胞胞的手术术、干部部病人（省、市市、县领领导，县县内外知知名人士士）的手手术、可可能导致致毁容或或致残的的手术、器官移移植手术术

30、等手术术，须经经科内讨讨论，科科主任签签字同意意后报医医务科备备案，手手术科室室科主任任负责审审批。六、手术术中根据据病情需需要扩大大手术范范围，或或改变预预定术式式，需请请示上级级医师，按照医医师分级级手术范范围规定定进行手手术。七、除正正在进行行的手术术术者向向上级医医师请示示外，上上级医师师不得未未经给病病人会诊诊，未参参加术前前讨论，未办理理手术手手续，而而直接参参加手术术。八、新技技术、新新项目、科研手手术必须须征得患患者或直直系家属属的知情情同意，并签署署知情同同意告知知书。九、进修修医师不不得主刀刀进行手手术。十、急诊诊手术若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术权权限级

31、别别时，应应紧急报报告相应应级别医医师审批批，必要要时向科科主任上上报。但但在需紧紧急抢救救生命的的情况下下，在上上级医师师暂时不不能到场场主持手手术期间间，值班班医生在在不违背背上级医医生口头头指示的的前提下下，有权权、也必必须按具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。医师师越级开开展手术术应做好好以下工工作：（一）维维护患者者合法权权益，履履行知情情同意的的相关程程序；（二）请请上级医医师或医医院进行行急会诊诊；（三）手手术结束束后244小时内内，向核核发医医疗机构构执业许许可证的卫生生行政部部门备案案。 十一、禁禁止出现现以下现现象：（一）开开展卫生生行政部

32、部门废除除或者禁禁止的手手术项目目的；（二）未未经准入入擅自开开展的手手术项目目的；（三）擅擅自开展展卫生行行政部门门明确要要求立即即停止的的手术项项目的；（四）擅擅自开展展应当申申报并获获准入方方能开展展的其他他手术项项目的；（五）违违反卫生生行政部部门其他他相关规规定的。十二、违违反本规规定的，医务科科责令其其立即改改正；造造成严重重后果的的，由科科室及责责任人承承担全部部经济损损失，并并依法追追究科主主任、上上级医师师和直接接责任人人的责任任。术前讨论论制度一、对重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。二、术前前讨论会会由科主主任主持持，科内

33、内所有医医师参加加，手术术医师、护士长长和责任任护士必必须参加加。三、讨论论内容包包括：诊诊断及其其依据；手术适适应证；手术方方式、要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；是否履履行了手手术同意意书签字字手续(需本院院主管医医师负责责谈话签签字)；麻醉方方式的选选择，手手术室的的配合要要求；术术后注意意事项，患者思思想情况况与要求求等；检检查术前前各项准准备工作作的完成成情况。讨论情情况记入入病历。四、对于于疑难、复杂、重大手手术，病病情复杂杂需相关关科室配配合者，应提前前233天邀请请麻醉科科及有关关科室人人员会诊诊，并做做好充分分的术前前准备。死亡

34、病例例讨论制制度一、死亡亡病例，一般情情况下应应在1周周内组织织讨论；特殊病病例(存存在医疗疗纠纷的的病例) 应应在244小时内内进行讨讨论；尸尸检病例例，待病病理报告告发出后后1周内内进行讨讨论。二、死亡亡病例讨讨论，由由科主任任主持，本科医医护人员员和相关关人员参参加，必必要时请请医务科科派人参参加。三、死亡亡病例讨讨论由主主管医师师汇报病病情、诊诊治及抢抢救经过过、死亡亡原因初初步分析析及死亡亡初步诊诊断等。死亡讨讨论内容容包括诊诊断、治治疗经过过、死亡亡原因、死亡诊诊断以及及经验教教训。四、讨论论记录应应详细记记录在死死亡讨论论专用记记录本中中，包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员

35、姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见及主持持人小结结意见、记录者者签名等等，并将将形成一一致的小小结意见见于当日日记入病病程记录录中（另另页书写写）。查对制度度一、临床床科室1、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号(门门诊号)。2、执行行医嘱时时要进行行“三查查七对”：操作作前、操操作中、操作后后；对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、时时间、用用法、浓浓度。3、清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。4、给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用剧剧、毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；

36、静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。5、输血血时要严严格三查查八对制制度(见见护理核核心制度度六六、查对对制度)确保输输血安全全。二、手术术室1、接患患者时，要查对对科别、床号、姓名、年龄、住院号号、性别别、诊断断、手术术名称及及手术部部位(左左、右)。2、手术术前，必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、配配血报告告、术前前用药、药物过过敏试验验结果、麻醉方方法及麻麻醉用药药。3、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前、后后清点所所有敷料料和器械械数。4、手术术取下的的标本，应由巡巡回护士士与手术术者核对对后，再再填写

37、病病理检验验送检。三、药房房 1、配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌。2、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签(药袋)与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库库1、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双双查双签签”，一一人工作作时要重重做一次次。2、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶(袋袋)号、采血日日期、血血液种类类和剂量量、血液液质量。五、检验验科1、采取

38、取标本时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。2、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。3、检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。4、检验验后，查查对目的的、结果果。5、发报报告时，查对科科别、病病房。六、病理理科1、收集集标本时时，查对对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液液。2、制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。3、诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。4、发报报告时，查对单单位。七、放射射科及CCT、MMRI室室1、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的

39、的。2、治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。3、发报报告时，查对科科别、病病房。八、理疗疗科、康康复科及及疼痛科科1、各种种治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频频治疗时时，并查查对极性性、电流流量、次次数。3、高频频治疗时时，并检检查体表表、体内内有无金金属异常常。4、针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检查针针数和有有无断针针。九、功能能检查科科1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检验验目的。2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3、发报报告时查查对科别别、病

40、房房。其他科室室亦应根根据上述述要求，制定本本科室工工作的查查对制度度。医生交接接班制度度病区值班班需有一一、二线线和三线线值班人人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，二线值值班人员员为主治治医师或或副主任任医师或或科主任任，三线线值班人人员为院院级医疗疗总值班班。二、病区区均实行行24小小时值班班制：值值班医师师应按时时接班，听取交交班医师师关于值值班情况况的介绍绍，接受受交班医医师交办办的医疗疗工作。三、对于于急、危危、重病病患者，必须做做好床前前交接班班。值班班医师应应将急、危、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双方进进行责任任交接班班签

41、字，并注明明日期和和时间。四、值班班医师负负责病区区各项临临时性医医疗工作作和患者者临时情情况的处处理，并并作好急急、危、重患者者病情观观察及医医疗措施施的记录录。一线线值班人人员在诊诊疗活动动中遇到到困难或或疑问时时应及时时请示二二线值班班医师，二线值值班医师师应及时时指导处处理。二二线班医医师不能能解决的的困难，应请三三线班医医师指导导处理。遇有需需经主管管医师协协同处理理的特殊殊问题时时，主管管医师必必须积极极配合。遇有需需要行政政领导解解决的问问题时，应及时时报告医医院总值值班或医医务科。五、一线线值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不得擅擅自离开开工作岗岗位，遇遇到需要要处理的的情

42、况时时应立即即前往诊诊治。如如有急诊诊抢救、会诊等等需要离离开病区区时，必必须向值值班护士士说明去去向及联联系方法法。二线线医师原原则上留留宿值班班室，个个别科室室人员紧紧张，二二线医师师不能留留宿值班班室的，必须保保持联系系通畅，接到一一线医师师通知后后，155分钟内内赶到科科室。三三线值班班医师可可住家中中，但须须留联系系方式，接到请请求电话话时应立立即前往往。六、值班班医师不不能“一一岗双责责”，如如即值班班又坐门门诊、做做手术等等，急诊诊手术除除外，但但在病区区有急诊诊处理事事项时，应由备备班进行行及时处处理。七、每日日晨会，值班医医师应将将重点患患者情况况向病区区医护人人员报告告，并

43、向向主管医医师告知知危重患患者情况况及尚待待处理的的问题。新技术、新业务务管理办办法根据医医疗技术术临床应应用管理理办法、平平顶山市市卫计委委关于加加强二、三类技技术临床床应用备备案的通通知的的要求，结合我我院实际际，特修修订本管管理办法法。一、新技技术、新新业务项项目的范范围凡我院原原来未开开展的技技术项目目（包括括医疗、医技和和护理技技术），均属新新技术、新业务务。二、新技技术、新新业务分分级一级：一一级手术术及主要要依靠医医学装备备完成的的检验、检查项项目;二级：二二级手术术及一般般的非手手术项目目;三级：三三级手术术及较难难的非手手术项目目;四级：四四级手术术及限制制（备案案）类医医疗

44、技术术。手术按卫卫生部手手术分级级标准分分类，卫卫生部手手术分级级标准未未包含的的手术项项目及非非手术项项目由医医院学术术委员会会讨论确确定其级级别。三、新技技术、新新业务准准入的必必备条件件（一）拟拟开展的的新项目目应符合合国家相相关法律律法规和和各项规规章制度度。（二）拟拟开展的的新项目目应具有有科学性性、有效效性、安安全性、创新性性和效益益性。（三）拟拟开展的的新项目目需配备备使用的的医疗仪仪器及药药品材料料等必须须符合国国家的相相关规定定。四、新业业务、新新技术的的准入程程序（一）申申报1、每年年1月、7月共共两次申申报本年年度开展展的新项项目。2、以科科室为单单位进行行申报,申报前前

45、须经本本科室讨讨论，充充分调研研后形成成新技技术（新新业务）可行性性研究报报告，以纸质质版及电电子版形形式同时时报送医医务科。（二）审审核医务科对对新技技术（新新业务）可行性性研究报报告初初审后报报医院学学术委员员会、伦伦理委员员会审核核。审核核内容包包括：是是否符合合新技术术、新业业务准入入标准；是否具具备项目目开展的的条件（人员、技术力力量和设设施）；项目开开展的安安全性、有效性性和科学学性是否否能得到到有效保保障。审核通过过后报院院长办公公会研究究，对同同意开展展的项目目正式下下发文件件，予以以确认。五、实施施过程的的管理医务科负负责对项项目实施施的监管管，审核核物价科科负责向向物价部部

46、门申报报收费标标准及日日常价格格管理，农合医医保办负负责报送送上级医医保部门门审批纳纳入医保保报销范范围，医医学装备备科负责责相关医医学装备备的配置置及管理理，药学学科负责责相关耗耗材、试试剂、药药品的供供应，涉涉及其它它行政管管理或后后勤保障障等相关关部门工工作的，积极协协调相关关部门解解决。每半年项项目负责责人需递递交新技技术、新新业务项项目进展展报告，医务科科对存在在的问题题进行督督促整改改。新技术、新业务务项目涉涉及急危危重症病病人，诊诊疗技术术复杂、风险高高，在技技术实施施前必须须向医务务科备案案。重大问题题如影响响医疗技技术安全全和质量量时，对对该项目目进行重重新评议议，必要要时予

47、以以终止。对不能按按期完成成的新项项目，项项目申请请人须向向医务科科提交书书面说明明。新技术、新业务务项目每每年年底底须向医医务科提提交项目目总结报报告，准准备原始始档案备备查。新技术、新业务务开展11-2年年后转为为常规技技术，按按常规技技术管理理。奖励办法法每年新技技术、新新业务原原则上只只奖励11次，当当年度未未完成的的项目可可推迟至至下一年年奖励。（一）分分值确定定。由医医院学术术委员会会对新技技术新项项目进行行评价，采取百百分制计计分，其其中技术术等级330分、社会效效益300分、专专家综合合评定440分。1、技术术等级分分值。一一级新技技术、新新业务22分，二二级155分，三三级2

48、55分，四四级300分。2、社会会效益分分值。一一级新技技术、新新业务每每完成11例计11原始分分，二级级每完成成1例计计1000原始分分，三级级每完成成1例计计1500原始分分，四级级每完成成1例计计2000原始分分。以最最高原始始分为基基准折合合为300分，其其它按比比例折算算。3、专家家综合评评定。项项目负责责人汇报报新技术术、新业业务开展展情况。专家成成员进行行综合评评定，总总分400分。（二）奖奖励等级级及奖励励金额根据评定定总分结结果分设设一、二二、三等等奖及鼓鼓励奖若若干名，一等奖奖奖励220000元，二二等奖奖奖励10000元元，三等等奖奖励励6000元，鼓鼓励奖奖奖励3000

49、元。特殊情况况奖励由由院长办办公会决决定。病历管理理制度第一部分分住院病病历质量量管理一、健全全和强化化四级质质量控制制和评价价体系（一）一一级质量量控制评评价组织织：各临临床科室室成立由由科主任任、护士士长、质质控医师师、质控控护士组组成的科科室质控控小组，科主任任为组长长。职责：负负责对本本科运行行病历和和出院病病历的全全面质量量检查。（二）二二级质量量控制评评价组织织：由医医务科（病案室室）、药药学科、护理部部、院感感科、防防保科等等职能科科室组成成考核小小组，医医务科负负责人为为组长。职责：医医务科负负责对运运行病历历书写的的时效性性、规范范性、内内涵质量量及核心心制度和和病历历书写基

50、基本规范范落实实情况的的检查；药学科科负责合合理用药药的检查查；护理理部负责责护理文文书的时时效性、规范性性和内涵涵质量的的检查；院感科科负责医医院内感感染的控控制和上上报检查查；防保保科负责责传染性性疾病的的控制和和上报检检查。（三）三三级质量量控制评评价组织织：由病病案室管管理人员员和终末末质控人人员组成成，逐步步做到对对每份入入档病历历进行质质量控制制，业务务院长为为组长。职责：负负责对病病案首页页的专项项检查（如主要要诊断的的选择及及诊断名名称和手手术名称称符合IICD-10、ICDD-9-CM33要求，各项诊诊断符合合的判断断是否正正确，主主要医疗疗信息有有无漏填填、错填填等情况况）

51、、出出院病历历书写规规范性、完整性性、逻辑辑性、排排序等进进行审查查，对单单项否决决的项目目检查。（四）四四级质量量控制评评价组织织：由病病案管理理委员会会委员和和院外特特聘专家家组成，病案管管理委员员会主任任为组长长。 职责：每每年对运运行病历历和出科科病历的的随机检检查，对对病历质质量进行行综合检检查。二、质控控方法（一）环环节质量量控制：将质控控的重点点放在对对环节质质量控制制中，狠狠抓病历历形成的的各个环环节。1、临床床科室：建立在在即时质质控的基基础上，主要通通过以下下几个环环节来实实现。（1）各各科室在在科主任任统一安安排下，根据卫卫生部病历书书写基本本规范、电电子病历历病历书书写

52、基本本规范和河河南省病病历书写写基本规规范实施施细则（试行）的要要求，对对本科室室所使用用的电子子病历模模板做一一次全面面、彻底底的检查查、修改改。电子子病历模模板使用用中发现现问题应应随时修修改，计计算机中中心做好好技术支支持。（2）经经治医师师书写病病历后进进行认真真的自检检、自控控。每次次书写病病历后自自查2遍遍，发现现问题及及时修正正。（3）上上级医师师随时检检查下级级医师书书写病历历的客观观性、真真实性、准确性性、及时时性、完完整性、规范性性，检查查无问题题后方可可签名。（4）每每个夜班班医师检检查本科科室病历历3-55份，对对存在的的问题在在第二天天的晨会会上反馈馈，相关关人员认认

53、真填写写运行行病历质质量控制制记录。科主主任对记记录内容容审核并并填写改改进效果果评价，改进效效果评价价分为三三级：AA级为及及时整改改并符合合书写规规范；BB级为及及时整改改但仍有有缺陷；C级为为未及时时整改。（5）各各科主任任、医疗疗组长或或质控医医师经常常抽查运运行病历历书写情情况，对对出院病病历进行行全面检检查，严严格把关关，评定定病历质质量等级级，质控控率为1100%，严禁禁不合格格病历出出科。（6）科科室质控控小组每每月进行行一次病病历书写写质量分分析会，对存在在的问题题进行分分析和讨讨论，提提出整改改措施和和处理意意见。科科主任把把病病历历量管理理作为科科室管理理工作的的一项重重

54、要内容容去抓，随时检检查科室室质控记记录，抽抽查运行行病历，及时发发现并解解决问题题。2、医务务科（病病案室）每月抽抽查运行行病历书书写情况况。重点点抽查新新入院病病人、危危重病人人、手术术病人的的病历书书写情况况和医疗疗核心制制度的落落实情况况。3、药学学科每月月抽查运运行病历历合理用用药情况况。4、防保保科、院院感科检检查所有有病历，检查医医师是否否有漏报报传染病病和院内内感染的的情况，并采取取相应措措施。写写情况。5、护理理文书质质控(1)根根据卫生生部病病例书写写规范和河河南省医医疗机构构表格式式护理文文书书写写规范(试行)的通通知，各各科室认认真、及及时、规规范书写写护理文文书。(2

55、)责责任护士士书写护护理文书书后进行行认真的的自查、自控，发现问问题及时时修正。(3)上上级护士士随时检检查下级级护士记记录的及及时性、准确性性、完整整性、合合法性，检查无无误后方方可签名名。(4)高高级责任任护士每每日对所所负责小小组的护护理文书书进行质质控，发发现问题题及时反反馈、修修正，并并记录在在护理理质量安安全检查查登记本本上。(5)质质控护士士对每份份出院病病历进行行终末质质控，对对查出的的缺陷随随时反馈馈、及时时修正，并记录录在护护理质量量安全检检查登记记本上上。(6)护护士长每每周抽查查护理文文书两次次以上。每月对对科室护护理文书书书巧缺缺陷进行行分析、制定改改进措施施、进行行

56、跟踪检检查，并并做好记记录。(7)护护理部每每月抽查查运行病病历或终终末质控控后的病病历，发发现缺陷陷时填写写护理理质量检检查改进进反馈表表，及及时反馈馈科室、提出整整改建议议，并进进行跟踪踪检查。检查结结果与科科室绩效效挂钩。（二）终终末质量量控制终末质控控人员在在院内外外特聘，负责对对出院病病案质量量检查，认真填填写住住院病历历终末质质量检查查评分表表（见见附件11）及住院病病历评价价反馈表表（见见附件22），质质控率逐逐步达到到1000%。对对查出的的问题及及时反馈馈、整改改。对已已被复印印的病历历即使查查出缺陷陷也不再再返修，避免纠纠纷发生生。质控控一份病病历补助助质控人人员300元。

57、各层级质质控检查查中发现现问题属属电子病病历系统统不完善善的，计计算机中中心244小时内内予以解解决，不不能解决决的报主主管领导导解决。三、病案案质量评评价依据据以卫生部部病历历书写基基本规范范和河南省省病历书书写基本本规范实实施细则则（试行行）为为基础，根据上上级有关关要求制制定医院院住院院病历终终末质量量检查评评分表（附件件1）。四、对病病案质量量检查结结果及时时反馈1、病案案终末质质控人员员检查出出的问题题随时反反馈并整整改，失失去整改改时机的的必须告告诫本人人，使其其引以为为戒，避避免类似似问题再再次出现现。2、各职职能科室室检查发发现问题题汇总后后反馈给给各相关关科室，并在科科主任例

58、例会上进进行讲评评。3、病案案委员会会定期召召开病案案质量分分析会议议，听取取各部门门的病案案质控情情况汇报报，提出出整改意意见，对对不明确确的问题题经讨论论后达成成共识统统一执行行。4、医务务科等职职能科室室每月督督查科室室病历质质控记录录本，目目的是为为了让科科室更好好的落实实医院的的病历管管理制度度，不断断提高病病历书写写质量，对科室室做的好好的进行行通报表表扬，不不好的进进行处罚罚。五、奖惩惩措施杜绝出现现丙级病病历，若若发现一一份扣款款5000元：科科主任承承担500元、上上级医师师承担550元（无上级级医师主主管医师师本人承承担）、科室承承担1000元、主管医医师承担担3000元，

59、除除扣款外外主管医医师离岗岗培训至至考核合合格。若若发现一一份乙级级病历扣扣款2000元：科主任任承担220元、上级医医师承担担30元元（无上上级医师师主管医医师本人人承担）、科室室承担550元、主管医医师承担担1000元，全全院通报报批评。如系护理理记录问问题或医医护记录录不一致致影响病病历质量量的，酌酌情对责责任护士士及护士士长扣款款。其他违反反本通知知精神，酌情给给予责任任人100-2000元扣扣款。以往规定定与本通通知不一一致的以以本通知知为准。第二部分分住院病病历归档档规定一、患者者达到出出院条件件时，由由医师开开具出院院医嘱，护理人人员将患患者信息息详细登登记于出院病病人登记记本中

60、中，开具具出院院通知单单，护护理人员员在出出院通知知单通通知栏上上签名后后，交患患者到住住院收费费处办理理结帐手手续。 二、住住院收费费处凭出院通通知单为患者者办理出出院手续续，并在在出院院结帐回回执单上签名名、盖章章，交患患者回科科室办理理其他出出院手续续。 三、病病从出院院后临床床科室三三日内（节假日日顺延）要做好好病历整整理，达达到以下下标准：1、完整整性及排排列顺序序。保证证病案首首页、出出院小结结、入院院记录、病程记记录、告告知同意意书、手手术医疗疗文书、会诊单单、护理理文书、检查单单、影像像学检查查报告单单、医嘱嘱单、体体温单等等规范、完整，并按照照河南南省病历历书写规规范实施施细