新生儿科护理查房-新

1、 钟璐新生儿护理查房病例介绍一般情况介绍患者：杨题仔 床号：12床 胎龄：29周 （孕2产2） 入院体重：1.4Kg 入院日期：2012-03-16以“早产儿、极低体重儿、新生儿呼吸窘迫症”收入我科。主诉：孕29周出生反应差40分钟等级护理：特级护理（病危）饮食：禁食家庭史：患儿父亲：32岁，企业员工，月薪4000元 患儿母亲：33岁，无业 母孕期：前置胎盘病情介绍入院查体：生命体征：体温：34.9 脉搏：139次/分 呼吸：48次/min 体重:1.4Kg。 神清，反应差，早产儿貌，面色欠红润，呼吸浅促不规则，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，

2、未触及包块，脐部无渗血，双下肢不肿。病情介绍患儿2012-03-16在湖北省人民医院因“第二胎第二产孕29周因其母前置胎盘“剖宫产出生。出生反应差，呼吸浅促，呻吟样呼吸，四肢末梢循环差。于当日18：40收入我科。入院评估：反应差，呼吸不规则，早产儿貌，全身布满胎脂及血渍，四肢末梢青紫且凉，口吐泡沫，伴呻吟。入院后即置辐射台保暖，遵医嘱给予吸痰，见吸出较多白色泡沫痰，心电监护下spO289%，后给氧下spO2维持正常。病情介绍2012-3-16 19：00 因患者呼吸急促，浅而不规则，可见明显吸气三凹征。血氧饱和度监测下为89%，行鼻导管给氧之后呼吸平稳，血氧饱和度维持90%以上，于21：00试

3、停氧，血氧饱和度可维持正常范围内。2012-3-17 15：00患者呕吐白色粘液2ml，稍烦躁，测血糖tid（9.711.9mmol/L),遵医嘱稍降输液速度后复测得血糖6.6mmol/L，代班时观察其有腹胀，阴囊水肿明显。2012-3-18 白天遵医嘱给予胃肠减压，全天持续胃肠减压下引流出黄色粘液8ML，腹稍胀。2012-3-19医生查房： 全身轻度黄染，测经皮胆红素97umol/L,于11：00光疗10小时未见不良反应，18：00测体温37.5，逐步降箱温后体温恢复正常，白天氧饱和度偶有下降，经拍背及弹足底刺激后恢复正常，全天持续胃肠减压下引流出墨绿色胃内容物7ML，腹稍胀。时间18252

4、9WBC（15-20G/L）4.5NEU%(40-70）27.6Mono%(2-10)17.319RBC（4.0-5.4T/L）3.893.813.44总蛋白（60-80 g/L ）37白蛋白（35-55g/L）26.7总胆红素（2-22mol/L）81.2直接胆红素（0-7mol/L）11.7谷草转氨酶（0-50U/L）165心型肌酸激酶（0-20U/L)284葡萄糖(3.5-6.1mol/L)2.58C反应蛋白mg/L（0-10）555Ca(2.1-2.6mmol/L)1.27细菌（0-150个/L）195.2实验室检查诊 断早产儿高危儿新生儿呼吸窘迫综合症极低体重儿新生儿感染低钙血症低蛋

5、白血症低出生体重儿： 出生1小时内不足2500g 极低出生体重儿：不足1 500g 超低出生体重儿：不足1 000g外观差异足月儿 -身长47cm以上 - 体重2500 g -哭声响亮 -肌张力好 早产儿 -身长47cm -体重60次/min）、鼻扇和吸气性三凹征 呼气呻吟(与病情轻重呈正比) 发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛 心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音 肺部听诊 早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后细湿罗音 辅助检查1、X光线检查 生后24小时胸部X线片有特征表现：两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈“白肺”，心边界不清。治 疗氨茶碱兴

6、奋呼吸、维生素K1预防出血护肝（阿托莫兰）营养脑细胞（申捷）护胃（西咪替丁）抗感染（舒普深、凯福隆）补充钙、血红蛋白（葡萄糖酸钙、红细胞悬浮液）镇静（鲁米那）营养心肌（唯嘉能）日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2012-03-16体温调节中枢不恒定-与早产儿生理特点有关维持患儿适宜体温3637.21. 予以暖箱内保暖2保持病室及暖箱适宜的湿度3. q4h监测体温，低体温复测体温,升箱温调节在0.5-1之间为宜，要求在612h内恢复患儿由35体温上升至3636.8之间，经过10天治疗患儿体温保持在36.537，患儿四肢温暖日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2012-03-16腹胀 -

7、 与早产有关腹胀缓解1.遵医嘱给予开塞露挤肛。 2.遵医嘱给予禁食一餐。大便已解，腹胀缓解日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2012-03-16疼痛-与侵入护理操作有关增加患儿舒适度，尽量减少疼痛刺激1. 各种侵入性护理操作集中进行，减少刺激2. 各种操作动作轻柔，应尽予肢体支持使其形 式屈曲体位，尽量减少对肢体的捆绑3. 抚触及利用非营养性吮吸减轻疼痛感患儿精神可，反应好，哭动少，小便正常 日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2012-03-16低效型呼吸形态-与早产，肺功能发育不完全有关保持呼吸通畅，满足机体对氧的需求1.注意患儿的体位，给予鸟巢式护理，注意保持呼吸道通畅2.密切

8、观察患儿，如出现氧饱和度下降应拍背部或弹足底3.对极低出生体重儿减少或避免不必要的操作，减少不良刺激：吸痰、穿刺操作等，保持舒适和安静的环境4. 密切观察呼吸频率、节律，深浅度及SPO2监测， SPO2最好保持在9093%，避免早产儿氧中毒5. 经过吸氧治疗后在满月时进行眼底检查，及时发现视网膜病变入院吸氧下，SPO2 90-93%，于 日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2012-03-16营养失调-低于机体需要量、与摄 入量 不足有关患儿能自行吮吸无腹胀，体重增加1.观察患儿吮吸的能力，建立相关的喂养方案：微量喂养、鼻饲。 遵医嘱按时按量给予口胃管鼻饲,评估患儿对奶的消化情况并记录.评

9、估腹部情况，如是否有腹胀.2.每日准确测量患儿体重,严格控制输液速度和量，观察尿量及皮肤弹性情况，准确记录24小时出入量3.观察患儿有无呕吐、腹胀，了解喂养耐受情况 4 .遵医嘱予静脉营养，每日测血糖8天后患儿奶量每天增加8ml左右；住院天，体质增长至2000g,自吮奶ml,痊愈出院日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2012-03-16有感染的危险-与早产、机体抵抗力低下有关防止患儿住院期间发生感染1.保持早产儿病室内温度，湿度，空气新鲜2.经常换卧位，以防呕吐物吸入，鼻饲管道定时更换，禁食期间加强口腔护理3. 对患儿实行保护性隔离，接触患儿前后严格手消毒4. 医护人员操作时严格执行无菌

10、操作原则。遵医嘱使用抗生素5. 脐部护理，臀部护理6检查穿刺部位皮肤是否红肿、外渗、硬结 患儿无感染发生日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2012-03-16皮肤黄染 -与早产、胆红素过高有关患儿黄疸指数在正常值，无核黄疸发生1.用测胆仪测量和观察黄疸的部位、范围和程度。2.遵医嘱给予抗生素，预防感染。3.遵医嘱给予单面光疗（保护患儿眼部及会阴部，注意时长） 4。观察患儿允吸力及排泄情况。患儿两周后血清胆红素17umol/L，停止光疗日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2012-03-16皮肤完整性受损的危险 1 与皮下脂肪少、血液循环差有关 2与腹泻大小便刺激皮肤有关 3与少动、长期卧床有关 4与新生儿皮肤薄、嫩有关保持皮肤完整性1.加强皮肤护理，经常更换患儿体位，