运行病历质量检查标准

1、运行病历质量检查标准（试行）项目检查要点、住院记录由经治医师在患者住院24小时内完成；、患者十二项个人信息书写完满；、主诉简短：是患者住院的主要症状（体征），连续时间或本次住院目的（主诉应能反响主要疾病的特点）；、现病史必定与主诉吻合，能反响本次疾病初步演变、诊疗过程及目前情况（能反响主要疾病的特点）；1.1入、既往史内容齐全（药物过敏史等）；院记录、个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史齐全；（10）、体格检查项目书写规范，无弊端；、手术病历有专科情况；1、病历、有实验室及器械检查栏目，内容记录正确；基本内初步诊疗疾病名称规范，主次排列有序，主要诊疗符容合ICD编码基根源则；（20）有住院

2、记录书写医师签字；上级医师应在72小时内完成更正及签字并注明职称及日期；、再次住院记录由经治医师在患者住院后24小时内完1.2再成；次或多、主诉是记录患者本次住院的主要症状（或体征）及持次住院续时间；记录现病史中要求第一对本次住院前的历次住院诊疗信息10）准时间序次要点写入；1.3首、首次病程记录有主管或值班医师在患者住院后8小时次病程内完成；上级医师应在72小时内完成更正及签字；记录首次病程记录应有病例特点、诊疗、诊疗依据及鉴别（10）诊疗和诊疗计划；2、三级、按规定书写病程记录（病危最少1次/天，病重最少1次/2天，病情牢固最少1次/3天）；查房（25）、患者病情演变情况原因解析，办理措施

3、及收效；、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；、上级医师查房建议与推行措施；2.1一、医嘱更正及原因；级查房、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施；记录、使用二/三线抗菌药品的指征/原因/依据，有记录；（12）、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；、专科特别用药的指征，有记录；、记录会诊目的，会诊医师建议及执行情况；、有创诊疗操作（如各种穿刺）当日应有病程记录（操作过程、结果）；、输血或使用血制品应记录输血指征；标准分扣分不合格1111111111不合格11不合格10不合格111111111112、三级查房3、围手术（含介入）期管理10）3、围手术（含介入）期管理向患者及近家属见告

4、诊疗方面的重要事项及反响建议1等，如诊疗（手术）方案更正，药物可产生不良反响等；、上级医师首次查房时间：（1）主治医师应在患者住院后48小时内完成；（2）危重抢救病人应在不合格24小时内完成；2.2二、首次查房记录对付病历记录内容进行补充及完满（诊级查房断及依据、鉴别诊疗解析、诊疗计划等）；3记录、主治医师查房记录（病危很多于1次/天，病重很多（7）于1次/23天）；2、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因解析，（3）诊疗方案/办理措施，有查房医师签字；2、副主任以上医师查房记录在患者住院后72小时内完2.3三成；不合格级查房、副主任以上医师查房记录应有对病情解析及诊疗的意记录见

5、；2（6）、对所采用的重要诊疗措施及收效的谈论；2、对重要医嘱更正及原因；2、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：不合格A.对病情有要点简述(症状、体征、辅助诊疗信息)；1B.术前诊疗;1C.全身情况/重要脏器功能的评估;1D.手术适应症/指征;1E.术前准备/输血;1F.拟推行手术名称/麻醉;1G.术者与助手;1H.老例手术应于术前24小时完成知情赞成书的签字工作;13.1手I.对中等以上手术应有手术者查房与签字;1J.对大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签术前1字;（5）K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术推行前)完成;不合格、甲、乙类手术和特别手术有手术者参加的术前谈论，包

6、括：不合格A.由副主任以上医师主持下的谈论;1B.术前诊疗认定;C.全身情况/重要脏器功能的评估;1D.手术适应症/指征;1E.对可能出现的并发症及不测情况的对策;1F.拟推行手术名称/麻醉;1G.在手术医嘱下达前完成;13.2手术后、手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别不合格(5)情况时可由一助书写，但需有手术者签字认可；包括：A.手术后的诊疗;1B.手术过程,术中所见及办理情况;1C.手术医师及助手姓名;13、围3.2手手术术后（含(5)介入）期管理4、知情赞成10）5.1交接班记录5.2转出入记录5.3阶段小5、其他结记录10）5.4输血5.5抢救记录D.手术前后状态的图示;1

7、E.标本去向,引流管设置,出血量,器械与纱布清点情况1等;F.手术中病人的生理状态及对麻醉收效谈论;1、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：不合格手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、术中出血情况;1B.术后办理措施;1C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等;1、麻醉后随访应有记录；不合格4.1、特别检查、特别治疗前须签署知情赞成书，知情赞成书须有患者或家属及医师签字，在医嘱下达后完成（包括医不合格患沟通备忘录）；A.输血或使用血制品;/B.手术;/C.麻醉;/D.介入治疗;/E.有创诊疗操作;/F.呼吸机、血液净化;/G.自费药品及器械;/H.转院转科;/I.高额医技术检查;/

8、J.各种腔镜检查;/、接班记录应由接班医师于接班前及时完成；1、接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；1、转出科医师在患者转出科前书写完成；1、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完1成；、每个月书写一次，对本时间段内诊疗活动的小结；1、已输血病例中应有输血前老例检查报告单；不合格、输血或使用血液制品当日病程记录中应有记录，内容2包括输血指征及有无输血反响；、输血治疗类病例应有患者签署赞成建议并签字的输血不合格赞成书；、抢救医嘱应及时记录，需补记的内容应在抢救结束后1小时内完成；5、其5.5抢他记救记录录6、书写基本要求5）7、病历记录的一致性10）8、医嘱单及相关内容5）9、辅

9、助检查报告单5）、抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成；2、抢救医嘱与抢救记录应保持一致；不合格、抢救指征明确，收效谈论适当，有依据；不合格、病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救人员姓1名及职称；6.1、病历应用蓝黑墨水书写，需复写时，用圆珠笔书写；16.2、严禁涂改、捏造病历；16.3、更正时应注明修改日期并签字；16.4、各种记录应当有书写医师的亲笔签字并字迹清楚，不得不合格模拟或代替他人签字；6.5、病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准1确无误；6.6、各种记录均标有时间（年、月、日、时、分）；17.1、医疗记录与护理记录内容一致；不合格7.2、医嘱所

10、开具的诊疗措施与病程记录内容相一致；2.57.3、医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单结果相一致；2.57.4、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容2.5相一致；7.5、病历内容应客观正确，不得相矛盾；2.58.1、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间；18.2、医嘱内容应当清楚、完满、规范，不赞成有非医嘱内容；38.3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签字；19.1、报告页眉栏项目完满，无缺项；19.2、使用规范术语，描述与诊疗吻合，无涂改；29.3、诊疗报告应由执业医师签发，吻合报告时限；不合格9.4、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中；19.5、实验室及器械检