个人健康情况表及疫情防控承诺书_第1页
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文档简介

1、个人健康情况表及疫情防控承诺书姓名性别 身份证号码工作单位及职务现详细居住地联系电话身份（在后面打勾）1.嘉宾2.参会人员3.媒体记者4.工作人员5.志愿者6.其他（请注明）本人及共同居住人员有/无：（在后面打勾）1、有发热、咳嗽、肌肉酸痛、味嗅觉减退或丧失等症状：有（）、无（）2、会前14天有国内中高风险区域、封闭封控区域内旅居史的人员：有（）、无（）3、会前21天与新型冠状病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）、疑似病例接触史： 有（）、无（）4、近14日内接触过有流行病学史的发热或呼吸道症状的患者：有（）、无（）5、有聚集性发病（在小范围如家庭、办公室等场所，出现2例及以上发热或呼吸道症

2、状的病例）的情况： 有）、无（）6、已治愈出院的确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访或医学观察期内： 是（）、否（）7、共同居住者为进口货物或入境口岸相关从业人员、集中隔离点工作人员： 是（）、否（）二、会前21天是否有境外或港台旅居史？ 是（）、否（）三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者？ 是（）、否（）四、是否已接种新冠肺炎疫苗？ 是（）、否（）五、健康码是否为黄码或红码？ 是（）、否（）六、通信行程卡是否显示有中高风险所在城市旅居史？ 是（）、否（）有此情况请 简单描述：其他需申报的情况：本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报、本人承担一切法律责任和相应后果。承诺人（签名）:填报日期：年月日个人疫情防控承诺书姓名： 身份证号：家庭住址： 联系电话：为实现新冠肺炎疫情的有效防控，在出行期间本人郑重承诺：1、本人14天之内未去过疫情中高风险地区；2、本人14天之内未出现过发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽疼、肌痛、腹泻等症状；3、本人14天之内未与新型冠状病毒感染者有过接触史;4、出行期间积极配合卡点疫情防控工作，主动测温、扫码，全程佩戴口罩；5、出行期间如出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽疼、肌痛、腹泻等症状第一时间向有关部门报告；6、出行期间严格遵守既定路线，决不去往中高风险地区；7

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