溃疡性结肠炎的外科治疗

1、PAGE PAGE 5溃疡性结肠炎的外科治疗一、外科治疗溃疡性结肠炎的变迁1893年Mayo用结肠造口术治疗溃疡性结肠炎应该是外科手段介入该病治疗的最早记录了。后来又有通过盲肠造口或阑尾造口药物灌洗病变肠段的方法。Brown报道永久性回肠造口使粪便彻底转流更有助于肠道炎症的恢复,但由于当时的造口护理非常困难,病人的生活质量大大下降,病人难以接受。随着造口器材的不断改善、造口护理水平的提高以及专业造口护理师的出现,肠造口作为一种治疗方法逐渐得到了人们的认可。结直肠切除、回肠末端造口术的应用,对溃疡性结肠炎的治疗具有划时代的意义,在后来多年中该术式成为了治疗溃疡性结肠炎的标准术式。毕竟肠造口降低了

2、病人的生活质量,探索既全部切除病变达到治疗效果又可保留自然肛门的手术方式成为了外科医生不断努力的方向。1978年Parks报道了回肠贮袋肛管吻合术(ilealpouch-analanastomasis,IPAA),经过不断的改进,目前该术式已成为治疗UC的标准术式。二、手术指征溃疡性结肠炎以内科治疗为主。由于新药的应用,营养支持和治疗方法的改进,溃疡性结肠炎的疗效有所提高。但是药物治疗的疗程长,有部分患者疗效仍不理想。以下情况应选择手术治疗:(1)经严格系统内科治疗无效的重型病例;(2)慢性反复发作,影响生活工作的病例;(3)出现严重并发症的病例,如中毒性巨结肠症、肠梗阻、肠穿孔、下消化道大出

3、血;(4)癌变。按照Goligher的手术指征标准,将手术分为绝对手术适应证和相对手术适应证。(1)急诊手术:急剧的全身状态恶化;穿孔或疑有穿孔;中毒性巨结肠症;大出血。(2)限时手术:内科治疗无效的重型病例。(3)择期手术:慢性反复发作,影响生活工作的病例;全结肠型病例;高龄患者;局部合并症(狭窄、梗阻、直肠阴道瘘);全身合并症(肠管外合并症);小儿发育障碍;癌变或疑有癌变。三、术式选择目前临床常用的手术方式包括:全结直肠切除、永久性回肠造口;结肠全切或次全切除直肠保留(回直肠吻合);全结直肠切除回肠肛管吻合全结直肠切除回肠贮袋造口;全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术(IPAA);结肠部分切除吻

4、合术。手术方式的选择应根据患者的年龄、病变部位、范围及有无癌变等来进行。由于患者术后通常有明显腹泻,因此围手术期处理十分重要,易蒙停可有效地缓解腹泻,根据病人的情况灵活调整剂量,多数病人在术后3个月内可逐渐减量停用。1 全结直肠切除永久性回肠造口术可用于病变范围广、累及全大肠者,或长期服用激素、营养状况极差、病情严重的患者,特别是伴有直肠癌者。因伴发癌变者毕竟为少数,故无需行根治性手术,手术操作相对简单。手术时应在结肠系膜血管的主干部位结扎,这样既可节约手术时间,创伤又小。术中还需尽量保留大网膜,对于预防术后黏连性肠梗阻极有好处。在切除直肠时,应尽量保留了直肠周围组织,使盆腔残留的组织多,有利

5、于愈合,而且也避免了骶前神经和盆神经的损伤。该术式的优点是可以达到彻底治疗的目的,缺点是回肠造口不易管理。2 全结肠切除、回肠直肠吻合术:该术式操作简单,避免永久性回肠造口,保留了直肠的贮留粪便功能和肛门括约肌功能,容易被患者接受;且无排尿和性功能障碍等术后并发症。但由于残留的直肠有可能复发和癌变,术后需定期复查和随访。全结肠切除、回直肠吻合术只适用于少数无直肠病变的病例,目前逐渐被全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术和全结肠直肠切除、回肠肛管吻合术取代。3 全结肠直肠切除、回肠贮袋造口(Kock造口)术外置造口袋给患者带来生活及社交不便,故医生们纷纷改良,最著名的是Kock在1972年设计的可

6、控制式造口,即在回肠末端内设计1个双重U形贮袋,并用导管连接腹壁造口,用以储存排泄物,通过生物瓣控制排便。在贮袋的制作中应注意肠袢要够长,一般需20cm,这样贮袋才有一定容积。贮袋远侧回肠段可制成一个可控制性乳头状活瓣,定期插管开放排泄肠液。Kock自制性回肠造口术国内应用较少,术后大部分患者能完全控制气体及粪便,无造口周围皮肤刺激或不良气味,但因腹部仍有造口,降低了患者的生活质量,并需每天多次插入导管引导排便、排气,患者仍多感不便,且有30%的患者还会出现出血、炎症、造口旁疝等并发症,现多被保肛术式所取代。如果患者年龄大、体质差、肛门括约肌功能不全或合并有低位直肠癌时,仍需采用回肠造口,当然

7、最好能行回肠贮袋造口术(如Kock造口)。Kock贮袋的应用为回肠贮袋肛管吻合术的产生奠定了基础。4IAA术1949年,Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段黏膜剥除、回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术,成功地为溃疡性结肠炎患者施行了此手术。该手术的优点是切除了所有患病的黏膜,防止直肠病变复发和癌变,保留对膀胱和生殖器的副交感神经支配,同时又避免了永久性回肠造口,保留了肛管括约肌环对大便的控制作用。IAA是目前治疗溃疡性结肠炎较理想的手术,但也存在一些具体问题需进一步完善,其最大的缺点是腹泻难以控制。随着全结肠直肠切除、IPAA术的应用,该术式已较少采用。5

8、IPAA术1978年Parks和Nicholls报道了IPAA术,是对IAA术式的改进型,其主要步骤是全结肠切除,直肠黏膜剥脱,保留肛门括约肌,回肠末段改造成贮袋重建直肠,并行直肠肌鞘内回肠贮袋肛管吻合术。经过不断的发展改进,从最初的全结肠直肠切除、肛管直肠黏膜切除、手工缝合IPAA以及转流性保护造口,到目前使用吻合器的IPAA且不常规做保护性造口,该术式已成为治疗UC的标准术式,为越来越多的医生和患者所接受。由于贮袋的制作技术要求较高,因此需有一定经验的医生来完成。回肠贮袋的形式有4种:J、S、H和W形,何种贮袋为优,目前尚难定论,具体的贮袋类型应根据回肠系膜的游离程度、患者盆腔的宽窄和医生

9、的经验及习惯来选择。从术后效果看,贮袋容积的大小与术后功能有很大关系。J形及H形贮袋为双袢型,操作相对简单,但其容积小,术后大便次数较多。S形贮袋为3袢型,容积较大,术后大便次数较少,但手术操作相对复杂,且贮袋炎发生率高。W形贮袋为4袢型,容积最大,但其操作复杂,手术时间长,不能应用吻合器,所以临床应用较少。目前仍以操作简单,与吻合器配合方便的J形和S形贮袋术式应用广泛,并已很少保留直肠肛管。为保证贮袋血供良好,应注意以下几点:尽量靠近盲肠切断回肠,以保留回结肠动脉分支;游离小肠系膜根部至十二指肠横部;保证贮袋的顶端能达到耻骨联合下6cm。肠管必须保持无张力,保留边缘血管,依靠边缘血管供血,避

10、免贮袋发生缺血甚至吻合口漏。贮袋制作时可应用侧侧吻合器,采用手工缝合时,须注意肠袢转角处要缝合妥善,避免因缝合不全引起贮袋漏。在行S形贮袋术式时,输出段应3cm,否则可导致术后排便障碍。目前IPAA作为标准术式而被广泛接受,而且随着双吻合器、三吻合器的广泛应用,手术也变得更快捷、简便并大大改善了手术后的效果。从远期随访的情况来看,IPAA可以明显提高患者的生活质量,但要恢复比较理想的肠道功能和大便次数仍需大约1年左右的时间,因此患者仍应有承受大便次数多,甚至大便失禁的思想准备。Griffin等调查了10年内IPAA治疗的585例UC患者的生活质量,发现男性和年轻患者优于其他患者。IPAA手术多

11、应用于60岁以下、直肠无癌变、体质尚好和肛门括约肌功能良好者。对老年患者行IPAA是安全可行的,年龄本身并不能作为排除标准,但要考虑患者存在的合并症,以及患者的精神状态和肛门括约肌功能。对于一般情况差的虚弱患者、贮袋手术失败的患者或长期使用免疫抑制剂的患者,为减少并发症,选择全大肠切除回肠造口术仍不失为一种理想的手术。回肠贮袋固然提高了患者的生活质量,但其并发症多于回肠造口术。主要并发症有贮袋炎、腹腔盆腔脓肿、贮袋漏、贮袋狭窄、吻合口裂开、复发、癌变等。除了贮袋炎外,其他并发症比较少见于因UC而行的IPAA。近期还有并发肠系膜上动脉综合征的病例报道。一旦发生这些并发症,对IPAA来讲意味着手术

12、失败,可能最终需行回肠造口。鉴于IPAA的术后并发症,西方国家部分术者为了减少并发症,依旧选择回肠造口术。Keighley等报道了154例长期随访的行IPAA手术的UC患者,贮袋的5年成功率为82%,10年成功率为72%,主要失败在于慢性感染,占29.8%患者的生活质量满意。Rintala等随访了29例IPAA治疗的儿童患者,平均年龄1.5岁,主要并发症为肠梗阻(9例)和贮袋漏(2例),提示选择IPAA对儿童患者要慎重。Meagher等总结了1310例UC施行J形贮袋回肠肛管吻合术长期随访结果,效果良好,失败率仅为10%。Camilleri-Brennan等通过更加科学的调查证实,IPAA术后

13、患者的生活与正常人无显著差异。因此,IPAA是近年来国内、外手术治疗UC大为推荐的方法。对于是否采用预防性转流回肠造口是目前争论的焦点。有部分学者在治疗溃疡性结肠炎时,不采用转流性回肠造口,认为预防性转流性回肠造口不会减少手术并发症但是,大多数UC患者都存在营养不良、低蛋白血症以及长期应用皮质激素的问题,因此愈合和抗感染能力较低,极易发生愈合不良,造成贮袋漏、吻合口漏、盆腔脓肿等并发症预防性回肠造口带来的并发症甚微,但它对手术成功的作用不可低估,因此采用转流性回肠造口是很必要的,这也是目前大多数医生的观点。四、急诊手术UC发生严重的并发症如穿孔、出血,经过较严格有力的内科治疗无效者,应选择急诊

14、手术。目的首先是为了抢救生命,控制病情恶化。不宜采取过于繁琐、过大的手术来处理此类病例。常用的简单有效的方法有:大肠次全切除加回肠末端造口,这种方法切除了大部分病变器官,是最常用的;回肠断端造口及横结肠或乙状结肠造口,适用于中毒性巨结肠症不能耐受结肠大部切除者;回肠断端造口适用于因全身或局部原因不能耐受以上两种手术者。根据患者的具体情况,包括外科介入前的内科治疗情况、患者体质、年龄等选择术式是明智的态度。急诊手术患者,待毒血症状逐渐消退、病情稳定、一般情况改善后,应行择期根治性手术并同时进行消化道重建。五、预后UC患者择期手术死亡率为1%,但手术并发症可达30%57.7%。常见并发症有盆腔感染、吻合口漏、吻合口狭窄、贮袋炎、肛瘘、回肠阴道瘘、性功能障碍等。盆腔感染和吻合口漏是术后最严重的并发症,一旦发生,对IAA和IPAA来讲,常意味着手术失败,可能最终需行回肠造口,故必须十分注意防治。随着经验的增加,IPA