ARDS肺复张的实施

1、ARDS肺复张的实施 泰山医学院附属医院重症医学科 韩承河 教授概述1970年，Mead等理论上计算出在陷闭和开放肺泡交界处可产生巨大的剪切力，可造成肺泡结构的损伤。提示保持肺泡开放可减轻肺损伤。1974年，Webb等报道在动物实验中发现:PEEP可防止肺泡陷闭从而保护高气道压正压通气所致的肺水肿，但未引起重视。1992年，Lachman首次提出肺复张的概念，并应用于临床。 J Appl Physiol 1970; 28: 596608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 55665 Intensive Care Med 1992; 18: 31921概述1994年，Mu

2、scedere等提出低潮气量可致肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。5-6ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺顺应性显著降低，肺损伤明显。 Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 132734HEARTSPARDS - PathologyGATTINONI - 3 ZONES1. OVERINFLATED, DRY, BABY LUNG 2 . WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE3. COLLAPSED / CONSOLIDA

3、TED ZONEGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25Critical Care February 2005 Vol 9 No 1肺复张和PEEP肺复张：陷闭的肺泡重新张开。PEEP：使已经张开的肺泡在呼气期保持充气、开放状态，防止肺泡陷闭。30 kg PigPost LavagePCVPaw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2OExperimental study-Pig with ARDS许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413.邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影

4、响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399.Clinical Trial11 ARDS pats 低氧血症肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍保留自主呼吸的优点肺复张目的肺保护改善氧合帮助确定合适PEEP减轻肺炎症反应恢复肺泡充气：人为因素造成的肺泡陷闭如呼吸机脱开、气管内吸引等。适应症ARDS全麻手术术后机械通气气管内吸引后其他致低氧血症的情况如心衰等1. 控制性肺膨胀(SI)法2. PEEP递增法3. 压力控制(PCV)法肺复张的实施方法Methods for Recruitment 方法 研究CPAP 30-60 cmH2O 15-60

5、 s 动物实验PCV Ppeak 60 cmH2O PEEP 40 cmH2O 120 s 动物实验VCV 20ml/kg 20次 麻醉健康动物CPAP 30-45 cmH2O 15-20 s 麻醉“健康”病人PCV Ppeak 30-40 cmH2O PEEP 10-20 cmH2O 60 s 麻醉“健康”病人Sighs Pplat 45 cmH2O ARDS病人CPAP 30-45 cmH2O 4-40 s ALI/ARDS病人Sighs P 40 cmH2O PEEP 35 cmH2O 60 s ARDS病人PCV Ppeak 40-60 cmH2O PEEP 10-30 cmH2O 3

6、0-120 s ARDS/脑损伤病人 肺复张方法1.CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续20- 40s控制性肺膨胀(SI)法PEEP能使肺复张吗？ 肺开放与肺复张的关系？ 疗效动物实验证实肺开放策略可改善氧合和肺保护作用。临床应用结果不一影响因素病程：早期疗效好病因：肺原性或肺外原因体位PEEP和潮气量吸入氧浓度胸壁顺应性不良反应心输出量下降：血压降低，胸壁顺应性差及氧合改善欠佳的患者更加明显脑灌注压降低气压伤细菌移位加速细胞因子、

7、炎症介质的产生和释放肺复张和陷闭的监测肺功能指标：如血气分析等影像学检查：CT、EIT等静态和动态呼吸力学：P-V曲线等肺内气体容积测量:FRCCT值评介肺充气情况过度充气：-1000-901HU 正常充气组织：-900 -501HU 充气差：-500 -101 无充气组织:-100 +100 Intensive Care Med (2003) 29:218225Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性通气策略，与传统通气策略相比可显著提高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生率。保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上，低潮气量Vt6ml/kg，允许性高碳酸血症以及RM等。RM: CPAP

8、 、35-40cmH2O、持续40秒钟。N Engl J Med 1998;338:347-54LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力Lapinsky等报道肺复张的安全性和有效性：14例型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O压力、持续20秒，结果发现大多数患者10分钟内氧合改善， SP02从86.95.5%上升到94.32.3%。操作过程中，血压下降6.99.5mmHg，有3例收缩压降至85mmHg以下，有的出现咳嗽，有1例出现心动过缓，无气压伤。20秒结束后SP0286.04.5%。以上变化在操作结束后很快恢复。Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者，研究

9、肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降低、SJO2降低。Intensive Care Med (2002) 28:554558Villagra等研究肺复张（RM）对17例早期ARDS患者的生理效应，并对其中进入晚期的8例患者重复RM。结果提示RM对短期改善氧合无效，并且可引起局部肺泡过渡膨胀，和血流再分布。RM方法：PCV、压力50cmH2O、PEEP在UIP以上3cmH2O、持续2分钟。该组患者已采取肺保护通气策略：Vt8ml/kg，PEEP 在LIP以上3-4cmH2O小结肺复张是治疗ARDS的重要手段。肺复张的