不同血液净化对尿毒症患者血脂的影响

1、不同血液净化方式对尿毒症患者血清脂蛋白的影响 武文斌 陈宏书（潍坊市益都中心医院肾脏科 青州 262500）摘要：目的 通过对尿毒症患者血液透析(HD)、血液透析灌流（HDP）、血液透析滤过（HDF）治疗前后血清脂蛋白有关指标的变化，探讨三种不同血液净化方对血清脂蛋白的影响。方法：将48例尿毒症患者，随机分为HD、HDP、HDF三组，分别于血液净化前、血液净化后4个月，检测血浆脂蛋白（a）LP(a)、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白B100（ApoB100）、载脂蛋白A1（ApoA1）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-）、脂蛋白酯酶（LPL）指标。结果：HD

2、组血清HDL、LDL、ApoB100、ApoA1浓度较净化前无变化（P0.05)， LP（a）浓度较净化前升高（P0.05)；HDP组血清LP（a） 、HDL浓度较净化前和HD组均有降低（P0.05），LDL、ApoB100、ApoA1浓度有明显的降低（ P0.01)；HDF组血清LP(a) 浓度较净化前、HD组均明显的降低（P0.01)，LDL、ApoB100浓度有降低（P0.05）,HDL、LDL、ApoB100、 ApoA1浓度较HDP组为高（P0.05)。HD组血清CRP、TNF-a浓度较净化前升高（P0.05)，LPL浓度无变化（P0.05)；HDP组血清CRP、TNF-a浓度较净化

3、前、HD组均有明显降低（P0.01）；LPL浓度无变化；HDF组血清CRP、TNF-a、浓度较净化前、HD组均明显的降低（ P0.01)，LPL明显升高（P0.01）；LPL浓度较HDP组为高（P 0.05), LP (a) level than before purification increased (P 0.05); HDP group serum LP (a), HDL concentration purification and HD before a group decreased significantly (P 0.05), LDL, ApoB100, ApoA1 conce

4、ntration have significantly reduced (P 0.01); HDF group serum LP (a) level than before, HD group are purification significantly reduced (P 0.01), LDL, ApoB100 concentration have a lower (P 0.05), HDL, LDL, ApoB100, ApoA1 HDP group level than for high (P 0.05). HD group, called a serum CRP level than

5、 before purification increased (P 0.05); HDP group serum CRP, TNF-a level than before purification, HD group were significantly reduced (P 0.01); There is no change LPL concentration; HDF group serum CRP, called a, concentration is purification, HD group before all significantly reduced (P 0.01), LP

6、L increased significantly (P 0.01); LPL HDP group level than for high (P 0.05). Conclusion HD can cause inflammation and related factors uremic patients serum LP (a) increased concentration; HDP through the adsorption effect reduce inflammation factor, reduce the blood fat various index; HDF through

7、 the remove inflammatory factor, improve LPL active reduce serum LP (a), LDL concentration on the impact is not big HDL.Key words Blood purification; Uremia; Serum lipoprotein近年血液净化技术飞速发展,尿毒症患者的生存期及生存质量有了明显改善,但其远期并发症和病死率仍然较高,其心血管疾病被认为是终末期肾病最主要的死亡原因，而脂代谢异常又是并发心血管疾病的关键因素,改善维持性血液透析(HD)患者的脂代谢紊乱将有助于提高其生存

8、率1。但不同血液净化方式对血脂的影响及机理目前众说纷纭，尚无定论本2。本文观察对比了HD、血液透析灌流(HDP)、血液透析滤过（HDF）对尿毒症患者血清脂蛋白脂、炎性介质及脂蛋白酯酶（LPL）的影响，以探求尿毒症患者血脂异常的有效治疗方法和部分治疗机理。1资料与方法1.1一般资料: 48例为我院2010年1月2011年12月间新加入常规透析的尿毒症患者，男31例,女17例,年龄47.812.9岁。其中慢性肾小球肾炎33例,高血压肾损害5例，梗阻性肾病3例,慢性间质性肾炎4例,多囊肾1例,原因不明2例。1.2治疗方法将符合入选条件的48例患者，随机分为三个组，HD组：16例行常规HD（德国B/B

9、RAUN Dialog透析机， F6聚砜膜透析器,血流量200260 /m in,透析液流量500 ml。每周3次,每次4小时）治疗4个月；HDP组：16例每周2次HD和1次HDP（常规HD加血液灌流，灌流器采用珠海健帆医用生物材料有限公司生产的HA-130型血液灌流器，血流量为100200m1/ min,治疗时间为1.5小时）治疗4个月。HDF组：16例患者每周2次HD和1次HDF（德国B/BRAUN (on-line) HDF机,F60 S聚砜膜透析器,置换液采用前稀释法,流速7580 ml/m in。血流量200260 ml/m in,透析液流量800 ml/m in）治疗4个月。48例

10、患者均给予常规降压、骨化三醇、促红素等治疗。1.3观察方法患者于血液净化前、HD、HDP及HDF后4个月。分别检测血清脂蛋白（a）LP(a)、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白B100（ApoB100）、载脂蛋白A1（ApoA1）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-）、脂蛋白酯酶（LPL）浓度。1.4检测方法1.4.1血清脂蛋白、载脂蛋白、CRP 、TNF-测定：禁食12小时后清晨，抽血5ml采用酶法直接一步法,检测血清LP（a）、HDL、LDL、ApoB100、ApoA1、CRP浓度，仪器采用日本HITACHI7071A型全自动分析仪，试剂由德国BOEHRIN

11、GER公司提供。血清TNF-浓度的检测采用ELISA法，酶标仪采用美国产Micro Reder型，试剂由太阳公司提供。1.4.2 LPL活性测定：清晨空腹，按50 U/kg静脉推注肝素，15 min后采静脉血3 mL,4000 r/min离心15 min，取血清用比色法首先测定脂酶总活性和肝酯酶活性，然后计算LPL活性。 1.5统计学处理资料采用t检验，均数标准差(S),组间比较用方差分析，以P0.05为有显著性差异.所有数据均经SPSS 12.0 for Windows统计软件处理。结果： 2.1三种血液净化方式对尿毒症患者脂蛋白、载脂蛋白影响的变化比较见表1HD组血清HDL、LDL、Apo

12、B100、ApoA1浓度较净化前无变化（P0.05)， LP（a）浓度较净化前升高（P0.05)；HDP组血清LP（a）、HDL浓度较净化前和HD组均有降低（P0.05），LDL、ApoB100、ApoA1浓度有明显的降低（ P0.01)；HDF组血清LP（a） 浓度较净化前、HD组均明显的降低（P0.01)，LDL、ApoB100浓度有降低（P0.05）,HDL、LDL、ApoB100、 ApoA1浓度较HDP组为高（P0.05)。表1. 三种血液净化方式对脂蛋白、载脂蛋白影响的变化比较表(S)组别例数LP（a）（g/L）HDL （mmol/L）LDL （mmol/L）ApoB100(g/L

13、)ApoA1(g/L)净化前480.490.071.080.813.881.011.580.341.020.21HD组160.530.13 a1.110.653.970.991.510.411.110.21HDP组160.340.07ac0.780.512.291.02bd0.980.51b d0.880.05bdHDF组160.330.04bd1.015.36e3.120.89a1.321.01a e1.011.01e注：与净化前比较aP0.05，bP0.01；与HD组比较cP0.05，dP0.01；与HDP组比较eP0.052.2三种血液净化方式对血清CRP、TNF-a、LPL浓度影响的变

14、化比较见表2.HD组血清CRP、TNF-a浓度较净化前升高（P0.05)，LPL浓度无变化（P0.05)；HDP组血清CRP、TNF-a浓度较净化前和HD组均有明显降低（P0.01）；LPL浓度无变化；HDF组血清CRP、TNF-a、浓度较净化前、HD组均明显的降低（ P0.01)，LPL浓度明显升高（P0.01），LPL浓度较HDP组为高（P0.05)。表2. 三种血液净化方式对CRP、TNF-a、LPL影响的变化比较表(S)组别例数CRP （mg/L）TNF-a(ng/L)LPL（ug/L）净化前4836.315.1986.5414.5139.994.66HD组1635.777.16a89

15、.4213.81a40.135.03HDP组1623.665.57bc64.2810.44bc49.214.23HDF组1625.325.65bc59.7212.19bc54.373.96c d注：与净化前比较aP0.05；bP0.01;与HD组比较cP0.01；与HDP组比较dP0.05 讨论： 维持性HD患者心血管并发症的发生率和死亡率都明显高于正常人群,其可能因素之一即血脂代谢异常。目前认为其原因有3，4尿毒症患者体内各种毒素抑制脂蛋白脂酶活性；透析时L-肉毒碱和赖氨酸从透析液中丢失,L-肉毒碱缺乏使游离脂肪酸在线粒体上的氧化受抑制和脂质在细胞浆内聚积;由于肾功能不全致使肝脏血流减少,

16、肝细胞膜对脂肪酸摄取障碍；血液透析长期应用肝素,通过激活脂蛋白脂酶的活性可耗竭体内脂解酶,导致低密度脂蛋白和游离脂肪酸升高。积极控制高脂血症和脂代谢紊乱是预防维持性HD患者心血管并发症的重要措施。但HD对其脂代谢紊乱的基本特征无改变作用5 。 本研究发现HD组对血清HDL、LDL、ApoB100、ApoA1浓度均没有影响，但明显升高了 LP（a）、CRP、TNF-a浓度，表明HD可激活体内的炎症反应，加重心血管并发症的发生，这与以往的报道相一致6；而HDP对LP（a）、HDL、 LDL、ApoB100、ApoA1、CRP、TNF-a较净化前和HD组均有降低，对LPL无影响，表明HDP对脂蛋白、

17、载脂蛋白、炎症因子均有影响，其作用与非特异性吸附有关，这与蒋建强等报道相似7。 LPL是甘油三酯代谢的限速酶，能水解乳糜微粒中和极低密度脂蛋白等脂蛋白中的甘油三酯产生游离脂肪酸，脂代谢中有重要作用。有报道8显示TNF-a可使LPL合成减少，LPL-mRNA表达水平降低，产生高甘油三酯和低HDL血脂病理表型。贾乙等9研究表明TNF-a、CRP与LPL活性变化呈显著负相关，推测炎症因子可通过减少LPL合成，抑制LPL活性。 本研究HDF组 LP(a)、 LDL、ApoB100、CRP、TNF-a浓度较净化前、HD组均有降低,HDL、LDL、ApoB100、 ApoA1较HDP组为高。HD和HD透析

18、器均采用聚砜膜但两组血清LP(a)、LDL浓度的比较有明显的区别,因而说明与膜的吸附吸无关，同时HDF对HDL、 ApoA1影响较HDP弱，LPL浓度较净化前、HD组、HDP组为高；表明HDF通过清除炎症因子改善了炎症状态而使LPL的活性增强从而降低LP(a)、 LDL。该研究通过对HD、HDP、HDF三种不同血液净化方式对尿毒症患者血脂有关指标的对比分析，发现HD 可导致尿毒症患者相关炎症因子及血清LP（a）浓度升高；HDP通过吸附作用减少炎症因子、降低血脂的各种指标；HDF通过清除炎症因子，改善LPL活性降低血清LP（a）、 LDL浓度对HDL影响不大。参考文献1 Benjamin J A

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