聚焦达标+突破变革+狼疮肾炎治疗目标的变迁与生物制剂引领的治疗变革

1、狼疮肾炎治疗目标的变迁与生物制剂引领的治疗变革重新审视中国狼疮肾炎的治疗现状2指南治疗目标的变迁带来狼疮肾炎管理的新思考1SLE是我国常见的自身免疫性疾病；肾脏是最常累及的器官，40%60% SLE患者起病初期即患有狼疮肾炎（LN）1，我国近半数SLE患者并发狼疮肾炎 2, LN是常见的继发性肾小球疾病，占比达60% 3研究设计：中国一项全国性调查研究，从2013年至2017年对全国46%的三级医院住院患者数据库进行调查，根据ICD-10编码提取有关SLE诊断的数据，对研究期间就诊的15830万住院SLE患者进行深入分析，包括临床症状、实验室指标、器官受累、并发症和死亡等。LN是最常见的继发性

2、肾小球疾病，占比达60% 3研究设计：Meta分析，共纳入19项研究，其中的8项临床研究共分析5979名继发性肾小球疾病患者，其中3731名患者罹患狼疮肾炎，狼疮肾炎的总体发生率达到60% (95%CI: 45-74%, I2= 99.3%, p0.001)。60504030201002013 2014 2015 2016 2017（年）LN在SLE患者中的发生率（%）狼疮肾炎肺部受累血液受累胃肠道受累神经系统受累心脏受累LN是SLE患者最常见的并发症，发病率接近50% 20 0.952Choi et al.14Li et al.16Parichatikanond et al.17Malafr

3、onte et al.18Arrayed et al.15,19Arias et al.20Kurnatowska et al.21Rabbani et al.22总体L-squared=99.3%,p=0.000ES (95% CI)0.66(0.59,0.72)0.54(0.53,0.56)0.88(0.87,0.90)0.66 (0.63,0.70)0.41 (0.33,0.49)0.91(0.87,0.95)0.34(0.27,0.42)0.34(0.25,0.43)0.60 (0.45,0.74)权重 (%)12.4412.7312.7312.6612.3312.6212.3012.

4、181001. 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南.2019.中华医学杂志.2019,99(44):3441-3455;2. Tan Y, et al. Front Med (Lausanne). 2021 Apr 6;8:648727, Supplementary Figure 43. Wang H, et al. Arch Rheumatol. 2017 Jul 25;33(1):17-25狼疮肾炎是SLE最常见的并发症，也是我国最常见的继发性肾小球疾病之一LN患者更快进展至终末期肾病 1GFR (ml/min)140806040200401002060年龄 (岁)0120100CKD 分期145

5、2380LN进展加重肾单位丢失单次LN发作导致的肾单位丢失足细胞病变和肾单位随年龄的改变肾脏平均寿命约120年，狼疮肾炎的急性疾病活动状态可导致不可逆的肾单位丢失，使肾脏寿命缩短数十年狼疮肾炎的持续疾病活动会加重年肾单位丢失率，导致LN患者加速进入终末期肾病 (ESRD)11-1217-19SLE和LN患者不同疾病阶段ESRD发生率（%）21. Anders HJ, Saxena R, Zhao MH, et al. Nat Rev Dis Primers. 2020 Jan 23;6(1):7.2. Mahajan A, et al. Lupus. 2020 Aug;29(9):1011-1

6、020狼疮肾炎缩短肾脏寿命数十年，20%患者在10年内加速进展为终末期肾病1. Chan TM, et al. N Engl Med. 2000;343: 1156-1162. 2. Ginzler EM, et al. N Engl Med. 2005;353(21): 2219-2228. 3. Appel Gb, et al. J Am Soc Nephrol. 2009; 20:1103-1112. 4. Rovin BH, et al. Arthritis Rheum. 2012; 64(4):1215-1226. 5. Furie R, et al. Arthritis Rheum

7、. 2014; 66(2):379-389. * 对于完全缓解的定义各个研究存在差异，最常见的定义是UPCR7.5mg/d515.6%的患者曾经停用激素，因病情缓解而停用激素的患者仅占全部患者的4.3%2研究设计：我国一项横断面研究，纳入201例SLE患者，收集人口统计学、疾病持续时间、疾病活动性、每日激素用量，采用疲劳严重等级量表（FSS）评估患者疲劳状况，分析中国SLE患者的疲劳问题5。研究设计：一项多中心、横断面研究，纳入400例SLE患者，分析患者激素使用情况及其相关不良反应2。我国狼疮治疗激素使用剂量大，停药率低生殖系统卵巢功能早衰不良妊娠预后男性生育能力降低和致畸性并发症药物相关合

8、并症心血管高血压血脂异常加速动脉粥样硬化形成心血管疾病图. LN并发症和治疗相关不良事件12019中国狼疮肾炎诊断和治疗指南强调2：1. Anders HJ, Saxena R, Zhao MH, et al. Nat Rev Dis Primers. 2020 Jan 23;6(1):7. 2. 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南. 中华医学杂志. 2019, 99(44):3441-3455.3. Joo YB, et al. Lupus. 2017 May;26(6):598-605感染肺孢子菌肺炎疱疹潜伏期结核骨质疏松症骨折LN治疗相关合并症 (包括感染、股骨头坏死、糖尿病、骨髓抑制、卵巢功能

9、衰竭等) 的发生率50，是造成SLE患者致残、致死、生活质量下降的主要原因。应定期随访，及早发现和处理合并症。心血管高血压血脂异常CKD-相关血管病变心血管疾病肾脏CKD (贫血、骨和矿物质疾病、ESKD)肾病综合征LN患者激素相关器官损伤发生率较SLE患者显著升高3LN患者激素相关器官损伤风险因素3研究设计：本研究的目的是探讨LN与SLE患者器官损害和死亡的关系，共纳入1112例SLE患者，依据1997年美国风湿病学会的标准诊断LN，使用SDI指数评估损伤程度，采用logistic回归分析狼疮肾炎与整体、非肾脏、激素相关和非激素相关器官损伤的相关性。对患有和不患有LN的患者进行年龄调整和性别

10、校正标准化死亡率评估p 50%， 是患者致残、致死的主要原因1. 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南.2019.中华医学杂志.2019,99(44):3441-3455. 2. Liu P, Peng Z, Xiang Y, et al. Mod Rheumatol. 2021:1920097. 3. Tang Y, Zhang X, Ji L, et al. Int Urol Nephrol. 2015;47(3):513-20. 诱导治疗开始的前3个月内是感染的高发期，感染是导致LN患者死亡的主要原因1大剂量激素和其他免疫抑制药物的应用、肾功能不全、营养不良、免疫防御能力低下是LN患者感染发生的主

11、要危险因素1研究设计：该项研究对经肾活检证实的681例成人LN患者的临床病理特征、治疗策略、治疗应答和预后进行回顾性分析。旨在评估中国 LN 成人患者的临床病理特征和预后。共纳入了681例LN患者，随访周期为52.5 14.1 个月3。研究设计：一项回顾性研究，纳入来自南华大学附属第一医院和南华大学附属第二医院治疗的236名中国LN患者，旨在探讨中国湖南南部LN患者的死亡原因、发生率和相关预测因素2。感染已成为LN患者死亡的首要原因我国狼疮肾炎治疗现状小结狼疮肾炎是SLE最常见的并发症，40%60%狼疮患者起病初期即患有LN；LN也是我国最常见的继发性肾小球疾病之一狼疮肾炎危害严重：可缩短肾脏

12、寿命数十年，20%患者在10年内快速进展为终末期肾病常规治疗下仍存在许多未被满足的临床需求：肾脏完全缓解率低、肾病复发率高、激素用量大、感染发生率高等。重新审视中国狼疮肾炎的治疗现状2指南治疗目标的变迁带来狼疮肾炎管理的新思考1三大指南推荐改善狼疮性肾炎预后的治疗要点1. 中华医学杂志,2019,99(44):3441-3455.2. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):713-723. 3. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276. 基于肾活检制定临床诊疗决策方案力求诱导期完全缓解进行长期治疗，防止复发合理

13、减停激素和免疫抑制剂，减少治疗相关不良反应靶向生物制剂在LN治疗中发挥着越来越重要的作用加强狼疮多学科协作，进行综合管理指南推荐改善狼疮肾炎预后的6条建议有任何肾脏受累表现(肾小球源性血尿和/红细胞管型，蛋白尿0.5 g/24h(或UPCR 500 mg/g)，不明原因的肾小球滤过率(GFR)下降均是肾活检的指征2019年EULAR狼疮肾炎管理指南22021年KDIGO肾小球疾病管理指南3肾活检有助于确认诊断，评估活动性和慢性指数，为治疗决策和预后提供信息狼疮患者应早期识别肾脏是否受累，有LN 的临床表现且既往未行肾活检者，均推荐行肾活检病理检查（除非有肾活检绝对禁忌证）2019年中国狼疮肾炎

14、诊断和治疗指南11. 中华医学杂志, 2019,99(44):3441-3455. 2. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):713-723. 3. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276. 推荐一：对有LN临床表现的狼疮患者应进行肾活检Faurschou M, et al. J Rheumatol. 2006 Aug;33(8):1563-9. 研究设计：本研究纳入91例狼疮肾炎患者，根据WHO标准对肾活检进行组织学分类，并检查是否存在活动性和慢性组织学变化。通过单变量和多变量分析确定终末期肾病（ESRD）

15、的预测因子。中位随访时间为6.1年（0.1-30.0年）。在所有病例中，免疫抑制治疗在肾活检后一个月内开始或加强LN发病和延迟肾活检是终末期肾病（ESRD）的重要危险因素狼疮患者应在肾炎临床症状明显时立即进行肾活检，以加快治疗决策，并将炎症引起不可逆肾损害的风险降至最低对91例LN患者进展为ESRD的预测因素的条件进行Cox回归分析（对性别、活检时的年龄、环磷酰胺和硫唑嘌呤治疗的 影响进行了调整）变量HRHR 95%CIP活检前肾炎的持续时间6个月9.31.8-47.00.006血肌酐140umol/l5.61.3-22.70.016弥漫增生性肾小球肾炎8.91.2-62.70.028肾小管萎

16、缩*相对危险度每增加1分，范围0-33.11.3-6.90.007肾活检延迟6个月，终末期肾病发生风险增加8倍以上1. 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南.中华医学杂志.2019,99（44) :3441-34552. Zickert A, Sundelin B, Svenungsson E, et al. Lupus Sci Med. 2014 Aug 6;1(1):e000018.定义Zickert等研究显示2，29%完全肾脏缓解和61%部分肾脏缓解的LN患者在重复活检时仍有活动性病变CR：完全肾脏缓解; NR：无缓解; PR：部分肾脏缓解；HR：组织学缓解； HNR：无组织学缓解 (仍存在组织学

17、病理表现) 。 图. 停用免疫抑制剂维持治疗后，LN复发和未复发患者的活动性指数(AI)评分比较 (图中每个圆点代表个例患者)De Rosa等研究显示4，36例完全肾脏缓解的LN患者中有11例复发，其中10例在重复活检时组织学活性病变；所有AI2分的患者均复发复发是指疾病活动性指数增加并需要调整药物的剂量或种类的一种状态1重复活检时发现，经常规治疗（激素+免疫抑制剂）的LN患者，即使肾脏缓解后仍有病理下的活动性病变3复发无复发6543210研究设计：一项前瞻性的观察性队列研究，共44名LN患者入组，36名患者完成，旨在研究在III型和IV型LN患者中残留的组织学活动是否容易导致LN复发。3.

18、Malvar A, Pirruccio P, Alberton V, et al. Nephrol Dial Transplant. 2017 Aug 1;32(8):1338-1344. 4. De Rosa M, Azzato F, Toblli JE, et al. Kidney Int. 2018 Oct;94(4):788-794. 研究设计：一项关于重复肾脏活检对检测治疗反应和LN长期临床结果的研究，共67名活动性LN患者入组。重复活检时有活动性病变的患者比例(%)重复肾活检显示：即使常规治疗下获得肾脏缓解的患者，仍存在病理进展Malvar A, et al. Kidney Int

19、. 2020;97(1):156-162. 对75例增生性狼疮肾炎患者进行前瞻性随访，在维持治疗期间进行肾活检。如果活检显示活动指数为零，则停止维持治疗，但如果活检显示活动指数为1以上，则继续维持治疗从第3次活检到最后一次就诊的平均50个月内，75例患者中只有7例患者出现复发，发生率为1.5次/年，明显低于其它研究报告的复发率此外无患者死亡或进展为ESKD重复肾活检可提示是否可以停用治疗药物重复肾活检反映治疗后肾脏病理的改变*研究设计： 前瞻性队列研究，纳入75名增生性狼疮肾炎患者。这些患者接受了至少 42 个月的免疫抑制治疗，并在重复肾活检之前至少保持了 12 个月的临床应答。如果重复肾活检

20、显示活动指数为零，则停止维持治疗；但如果显示活动指数1，则继续治疗。评估了维持期通过重复肾活检指导药物减停对疾病复发的影响* 复发定义为红细胞管型再次出现，尿蛋白增加（如果缓解期尿蛋白 500 mg/d，则蛋白尿增加至 500 mg/d；如果反应蛋白尿在 500 和 1000 mg/d之间，则蛋白尿增加至 1000 mg/d），或 eGFR下降超过 20% 。结果必须在连续两次随访中得到证实图2. 使用重复肾活检进行诊断管理的LN队列2第1次活检 (n=76)第2次活检 (n=61)8 (6-15) 个月第3次活检 (n=76)42 (31-67) 个月有组织学活动性表现，继续免疫抑制 n=2

21、1无组织学活动性表现，停用免疫抑制疗 n=14因复发重复肾活检再次启动诱导免疫抑制治疗复发 (n=6)26 (13-39)个月复发 (n=1)36个月有组织学活动性表现，继续免疫抑制疗 n=6无组织学活动性表现，停用免疫抑制 n=55第4次活检 (n=20)70 (59-90) 个月第5次活检 (n=4)89 (86-130) 个月无组织学活动性表现，停用免疫抑制疗 n=4根据重复肾活检决定维持期治疗方案，减少肾脏复发1. 中华医学杂志,2019,99(44):3441-3455.2. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):71

22、3-723. 3. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276. 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南1诱导治疗的目的是尽快控制肾脏的急性炎性损伤，力求达到完全缓解诱导治疗3个月内如果肾脏损伤加重蛋白尿增多，血清肌酐（SCr）升高需及时更换治疗方案。治疗6个月获得部分缓解时可继续原方案维持直至完全缓解。治疗12个月仍未获得完全缓解的 LN，应通过重复肾活检病理调整治疗方案2019年EULAR狼疮肾炎管理指南2狼疮肾炎治疗的目的是优化（保留或改善）肾功能，治疗3个月内蛋白尿减少至少25%，6个月内减少50%，12个月内uPCR低于500-700 mg/g（完全肾脏缓解）推荐二

23、：指南强调诱导期治疗应力求完全肾脏缓解2021年KDIGO肾小球疾病管理指南3狼疮肾炎的治疗目标：6-12个月内达到完全肾脏缓解Chen YE, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Jan;3(1):46-53. 研究设计：前瞻性研究，对86名弥漫性狼疮肾炎患者进行了评估，分析获得部分缓解和完全缓解患者与未达到缓解患者预后的差异，平均随访10年。*完全缓解：蛋白尿 0.33 g/d 和血清肌酐 1.4 mg/dl ；部分缓解：基线蛋白尿减少50%至 1.5 g/d 且基线肌酐增加 25%10年肾脏存活率无ESRD10年存活率完全肾脏缓解部分肾脏缓解无肾脏缓解1

24、0年生存率95%76%46%10年肾脏存活率94%45%19%无ESRD患者10年生存率92%43%13%达到完全缓解*的LN患者，10年生存率、肾脏存活率，以及无ESRD生存率均更高诱导期实现完全肾脏缓解，有助于提升肾脏和患者存活率患者10年生存率CRPRNR0501001502000255075100Survival(%)0255075100Survival(%)050100150200CRPRNRCRPRNR0255075100Survival(%)050100150200时间（月）时间（月）时间（月）1. Houssiau FA, et al. Arthritis Rheum. 200

25、4 Dec;50(12):3934-40.2. Chan TM, et al. Lupus. 2005;14(4):265-72. 研究设计：欧洲狼疮性肾炎研究(ELNT)扩展研究，90 名狼疮肾炎患者随机分配接受高剂量静脉环磷酰胺 (IV CYC) 方案（6 个月冲击和2季度冲击并逐渐增加剂量）或低剂量 IV CYC 方案（每2周给予6次 500 mg 冲击治疗），每次服用硫唑嘌呤 (AZA)。 中位随访 73 个月后，除 5 名失访外，所有 90 名患者每季度接受一次前瞻性肾功能评估良好长期肾脏结局预测因素的多变量分析1变量P值OR95% CI年龄 (30 岁)0.991.00.25.1性

26、别 (女性)0.980NA基线舒张压(90 mm Hg)0.771.30.35.9基线血清肌酐 (1.4 mg/dl)0.067.70.965.6基线血清白蛋白 (3 gm/dl)0.310.40.12.2基线24h尿蛋白(3 gm)0.810.80.14.6WHO分型 (III 或 Vc)0.320.303.4活动性指数 (10)0.532.00.218.4慢性指数 (1)0.114.00.721.9治疗方案（高剂量IV CYC）0.330.40.12.3使用ACEI (是)0.342.30.412.56个月血清肌酐水平 0.0114.92.0111.86个月24h尿蛋白0.036.31.2

27、34.4诱导期未达到完全肾脏缓解的患者，复发风险显著升高与获得完全肾脏缓解的患者相比，部分缓解的患者复发风险更高（风险比=6.2, P 0.001）2CRTotalPR0123456789100102030405060708090100随访时间（年）Percetage of patients without relapse研究设计：前瞻性队列研究，检查了经活检证实的66名成人弥漫增生型狼疮肾炎（DPLN）患者长期肾功能和疾病复发情况。诱导期治疗方案为激素加口服环磷酰胺，维持期治疗药物包括低剂量激素和硫唑嘌呤，随访时间为 91.7 36.7 个月1. 中华医学杂志,2019,99(44):344

28、1-3455.2. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):713-723. 3. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276. 推荐三：指南强调应进行长期维持治疗，预防复发2021年KDIGO肾小球疾病管理指南3增殖性LN初始免疫抑制加联合维持免疫抑制的总持续时间不应36 个月2019年EULAR狼疮肾炎管理指南2获得完全肾脏缓解后，至少应持续治疗3 5 年，之后可以尝试逐渐停止治疗（首先停用糖皮质激素，然后停用免疫抑制药物），HCQ 应长期持续使用中国狼疮肾炎诊断和治疗指南1LN治疗获得完全缓解后

29、，维持治疗时间建议至少3年。如果仅获得部分缓解或复发的LN，需要更长时间的维持治疗1. Sidiropoulos PI, et al. Lupus. 2005;14(1):49-52.2. 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南. 中华医学杂志,2019,99(44) :3441-34553. Ugarte-Gil MF, et al. Ann Rheum Dis. 2015;74(6):1019-1023 多项临床研究显示LN复发率高（25%-78%）1病例交叉设计*中复发频次与器官损害之间相关性的多变量分析*校正变量：间隔时间，疾病持续时间，调整后的平均SLEDAI，泼尼松的累积剂量，抗疟药的使用，免

30、疫抑制药物的使用和日历时间复发是导致器官损害加重和预后不良的重要因素 2,3研究名称样本量病理分型治疗方案LN复发比例Donatio et al. 197850IVPred 或 Pred+ p.o CY 持续6个月第50个月，Pred组复发率78%，Pred + p.o CY组为30%Illei et al. 2002145III & IV IV-MP，IV-CY 或 IV-MP和 IV-CY 所有的患者服用Pred第12年总体复发率45%，完全缓解者复发率为40%，部分缓解为63%Ciruelo et al. 199648II , III 或IV p.o CY 或IV-CY 所有的患者服用P

31、red第5年复发率为25%，第10年为46%Moroni et al. 199670III , IV ，VPred 或 IV-MP+不同免疫抑制剂(AZA，苯丁酸氮芥或 p.o CY) 中位随访128个月内为66%Ioannidis et al. 200085III ，IV Pred+IV-CY中位随访79个月，复发率27%Chan et al. 200150IV 先服用AZA，随后是MMF。或先服用AZA随后p.o CY 所有患者均接受p.o Pred治疗随访3年，MMF组为46%，CY为17%Mok et al. 200255IV 先服用AZA，随后是Pred+ p.o CY中位随访43个

32、月，复发率为41%Houssiau et al. 200290III , IV ，V先服用AZA，随后是IV-MP +p.o P+IV-CY(低或高剂量）。所有患者均接受IV-CY和Pred治疗89位患者中15人(28%)复发Contreras et al. 200459III , IV IV-CY 减量治疗、IV-CY，AZA或MMF用于维持治疗59位患者中17位(28%)复发Pred，泼尼松龙； CY，环磷酰胺； AZA，硫唑嘌呤； MMF，霉酚酸酯； IV、静脉注射变量OR(95% CI) p值I. 复发数量2.05 (1.43-2.94)；p0.001II. 轻中度复发数量1.91 (

33、1.28-2.83)；p=0.001 严重复发数量2.62 (1.31-5.24)；p=0.006LN患者复发率高，复发是导致器官损伤加重和预后不良的重要因素 1. Mok CC, et al. Am J Med. 2006 Apr;119(4):355.e25-33. 2. 中华医学杂志,2019,99(44):3441-3455.变量单变量分析多变量分析HR 95% CIPvalueHR 95% CIPvalueLN维持治疗3 年3.49 1.74-7.00.0014.62 1.35-15.80.02肾脏复发2.13 0.97-4.700.062.70 0.66-11.10.17中国LN患

34、者血清肌酐加倍、ESRD和死亡复合终点的预测因素研究研究设计：纵向随访研究，报告了212名应用环磷酰胺联合激素治疗的弥漫性增生性狼疮肾炎（DPLN）患者的的长期肾脏结果和治疗相关的毒性反应。随访时间为1873患者年。治疗方案：静脉注射CYC初始剂量为0.5 g/m2体表面积，连续每月给予 6 次冲击治疗，然后每 3 个月给予另外 6 次冲击治疗。对于口服 CYC，每日剂量为 1-2 mg/kg，连续给药 6-9 个月。激素用量为0.5-1.0 mg/kg/d，持续6-8 周，之后逐渐减至维持剂量（5-10 mg/d）并无限期地继续使用。LN队列研究结果显示：LN维持治疗时间3 年和肾脏复发是S

35、Cr倍增、ESRD 或死亡的独立危险因素基于此，中国狼疮肾炎诊断和治疗指南指出:LN治疗获得完全缓解后，维持治疗时间建议至少3年。如果仅获得部分缓解或复发的LN，需要更长时间的维持治疗21. 中华医学杂志,2019,99(44):3441-3455.2. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):713-723. 3. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276. 推荐四：指南强调获得肾脏缓解后应合理减停药，以减少治疗相关不良反应2021年KDIGO肾小球疾病管理指南3羟基氯喹的剂量为6.5 mg/kg

36、/d或400 mg/d；在维持阶段，应将其降低至45 mg/kg/d25周以后，激素用量应至少低于5 mg/d2019年EULAR狼疮肾炎管理指南2在完全缓解至少3 5 年后，可以尝试逐渐停止治疗（首先停用糖皮质激素，然后停用免疫抑制药物），HCQ 应长期持续使用，激素用量应在3-6个月降低至7.5 mg/d以内中国狼疮肾炎诊断和治疗指南1长期维持激素最好能减量至7.5 mg/d以内，如果条件允许则停用 研究设计：一项对多伦多大学狼疮门诊前瞻性随访的SLE患者中确定的初始队列研究，对73例SLE患者每年进行一次评估，随访至少15年，使用SDI评分计算累计损害。87.7%的患者使用激素治疗，平均

37、最大剂量37.7mg/d，平均累积剂量36.8g，平均累积时间117.1个月。比例 Gladman DD, et al. J Rheumatol. 2003 Sep;30(9)1955-9.仅治疗1年，就有58%的损伤与激素使用相关，治疗5年，激素相关的器官损伤比例最高可达84%激素虽提高了狼疮患者的生存率，但长期使用会造成多器官损伤累积诱导期口服激素剂量0.5 mg/kg/d， 显著增加LN患者感染风险LN患者中出现任何感染的危险因素 (多变量Cox回归分析)LN患者中出现严重感染的危险因素 (多变量Cox回归分析)性别(男 vs 女)诱导期间甲泼尼龙静脉冲击(是 vs 否)初始口服激素剂量

38、(0.5 mg/kg/d vs 0.5 mg/kg/d)SLEDAI评分 (每增加1分)复发(是 vs 否)风险降低风险升高风险降低风险升高风险比 (95% CI)年龄(每增加1岁)诱导期间甲泼尼龙静脉冲击(是 vs 否)初始口服激素剂量(0.5 mg/kg/d vs 0.5 mg/kg/d)神经系统受累(是 vs 否)复发(是 vs 否)研究设计:该项研究在接受强化免疫抑制方案治疗的、伴有严重肾脏受累的自身免疫性疾病患者中，对其其感染特征和相关危险因素。方法：共纳入 162 例侵袭性肾小球肾炎患者 (101 例 LN、24 例冷球蛋白血症性血管炎 CryoVasc 和 37 例 ANCA 相

39、关性血管炎 AAV)进行回顾性分析，以了解是否发生任何感染。记录感染发生率、类型、部位和等级(1-5)。进行多变量 Cox 比例风险回归分析以确定感染的独立危险因素。Obric B, Vornicu A, Jurubi R, et al. Clin Rheumatol. 2021;40(8):3285-3297. 风险比 (95% CI)1. Hahn, B.H, et al. Arthritis Care Res. 2012, 64, 797808; 22. Kidney International Supplements (2012) 2, 221232; doi:10.1038/kisu

40、p.2012.253. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis 2020;1-11 DOI: 10.1136/annrheumdis-2020-216924.4. 刘志红. 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南. 中华医学杂志,2019,99(44) :3441-34555. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases维持剂量越来越低口服激素减量越来越快冲击剂量越来越低起始口服剂量越来越低尽早尽快实现激素达标剂量，成为指南推荐的趋势 指南病理分型推荐的诱导

41、冲击方案泼尼松推荐剂量是否有激素减量方案？是否有推荐的维持激素剂量？2012 ACR 1LN III-IV甲强龙 500-1000mg/d，1-3天起始0.5-1mg/kg/d；若伴有新月体1mg/kg/d否. 只有“几周”否. 只有“减到最低的有效剂量”2012 KDIGO 2LN III-IV静脉甲强龙用于治疗更严重的疾病起始1mg /kg/d否. 根据6-12个月临床缓解逐步减量是. 10mg/d2019 EULAR/ERA-EDTA3LN III-IV. 甲强龙总剂量500-2500mg起始0.3-0.5mg/kg/d是. 0.3-0.5mg/kg/d最多4周。3-6个月内减量至7.5

42、mg/d。逐渐停止治疗(先减激素，后减免疫抑制剂）是. 7.5mgd2019 中国中华医学会4LN /+甲强龙500 mg/d或750 mg/d*3天 起始0.50.6 mg/kg/d否. 只有“46 周后逐步减量”是. 7.5mg/d2021KDIGO指南5LN III-IV甲强龙500 mg/d或750 mg/d*3天 起始0.5-1mg/kg/d有，有详细的逐周激素减量方案是. 5mg/d或25周0.8-1.0 mg/kg（最大80 mg）0.6-0.7 mg/kg30 mg25 mg20 mg15 mg12.5 mg10 mg7.5 mg7.5 mg5 mg 5 mg0.6-0.7 m

43、g/kg（最大50 mg）0.5-0.6 mg/kg20 mg15 mg12.5 mg10 mg7.5 mg7.5 mg5 mg5 mg 5 mg 5 mg0.5-0.6 mg/kg（最大40 mg）0.3-0.4 mg/kg15 mg10 mg7.5 mg5 mg2.5 mg2.5 mg2.5 mg2.5 mg2.5 mg5%）为上呼吸道感染、尿路感染和带状疱疹。【禁忌】已知对本品中活性物质或任何辅料过敏的患者禁用。【注意事项】 本品尚未在下列患者组中进行研究，因此不推荐本品用于以下患者：重度活动性中枢神经系统狼疮 、HIV、乙型肝炎或丙型肝炎感染、低丙球蛋白血症（IgG400 mg/dl）

44、或IgA缺乏（IgA10 mg/dl）、重要器官移植或造血干细胞/细胞/骨髓移植或肾移植史。【孕妇及哺乳期妇女用药】育龄期女性和女性避孕 有生育能力的女性应在本品治疗期间和结束治疗后至少4个月采取有效避孕措施。妊娠期用药 妊娠女性应用本品的数据有限（见【药理毒理】）。妊娠期间不应使用本品，除非经证明对胎儿的潜在获益大于风险。哺乳期用药 尚不清楚本品是否可分泌至人乳或摄入后是否可全身吸收。由于母体抗体（IgG）可分泌至乳汁中，因此应在综合考虑母乳喂养对婴儿的获益以及母亲接受治疗的获益后，再决定是否中止母乳喂养或者中止本品治疗（见【药理毒理】）。生育力 目前没有本品对人类生育力影响的数据（见【药理毒理】