脊柱关节炎治疗指南更新解读

1、脊柱关节炎治疗指南更新解读中轴型脊柱关节炎：时隔6年，EULAR指南更新了哪些建议？6月1日-4日进行的2022年EULAR年会上，Sofia Ramiro博士代表国际脊柱关节炎协会（ASAS）/EULAR 委员会总结了2022 年中轴型脊柱关节炎（axSpA）的管理更新本次ASAS/EULAR指南沿袭了2016版指南的基本框架，基于近六年来发布的高质量研究证据，结合临床现状与实践经验，对内容进行了删改、修订与增补，形成5条总体原则、15条具体建议最新建议包括关于复发性葡萄膜炎、活动性炎症性肠病（IBD）或严重银屑病患者使用何种生物制剂的新观点，以及当前治疗无效时重新评估诊断并考虑是否存在的共

2、病的新建议管理axSpA的总体原则相比2016版指南，新版axSpA管理指南的5项总体原则保持一致，在随后的建议制定中，所有的建议都基于这五条总体原则管理axSpA的15条建议 2016版指南给出13条建议，新版指南更新了其中2条，并新增2条建议1. 治疗应根据疾病当前的体征和症状（中轴、外周、关节外表现）以及患者特征（包括共病和心理社会因素）进行个性化治疗（证据水平/推荐等级：5/D）建议2. 疾病监测应包括患者报告结局、临床发现、实验室检查和影像学检查，所有这些都应使用适当的仪器，并与临床表现相结合。监测频率应根据患者症状、严重程度和治疗情况而定（5/D）建议3. 治疗应以预定的治疗目标为

3、指导（5/D）第一阶段建议4建议5建议6建议7建议8第二阶段建议9（更新）建议10（新增）建议11（新增）第三阶段建议12（更新）建议13建议14建议15新版指南推荐的疾病管理流程ASAS/EULAR 2022axSpA指南管理第一阶段明确诊断为axSpA后均应采取非药物治疗非药物治疗是axSpA患者治疗的基础，包括锻炼、戒烟、物理治疗若症状明显则启用非甾体抗炎药（NSAIDs）作为一线药物治疗，并在2-4周后评估疗效建议4. 应让患者了解相关知识，鼓励定期锻炼、戒烟；也可考虑物理治疗（定期锻炼：2b/B；戒烟：5/D；物理治疗：1a/A）建议5. 伴疼痛和僵直者应使用NSAIDs作为一线药物

4、治疗，可达最大剂量，同时应平衡风险与获益；应答良好者如需控制症状最好继续使用NSAIDs（1a/A）建议6. 在常规推荐药物治疗失败、存在禁忌证和/或耐受性差的情况下，镇痛药如对乙酰氨基酚和阿片类药物，可考虑用于缓解残余疼痛（5/D）建议7. 肌肉骨骼炎症部位（如关节炎、附着点炎）可考虑局部注射糖皮质激素进行治疗（2/B）；中轴型疾病患者不应长期接受系统性糖皮质激素治疗（5/D）建议8. 单纯的中轴型疾病患者通常不应使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）治疗，如SASP、MTX（1a/A），来氟米特（1b/A），其他csDMARDs（4/A）；外周关节炎者可考虑使用柳氮磺吡啶（1a/

5、A）ASAS/EULAR 2022axSpA指南管理第一阶段我科很早就开始关注、呼吁我科很早就开始关注SSZ在SpA中的应用 我们采用SNP检测技术对柳氮磺胺吡啶（SSZ）进行药物遗传学研究，以期寻找预测药物疗效及不良反应的遗传标志物： 携带NAT2慢乙酰化基因型的幼年发病AS，可能对SSZ的疗效反应较佳； NAT1乙酰化基因型与SSZ治疗AS的疗效可能无关； NAT2慢乙酰化基因型和同时有NAT1和NAT2慢乙酰化基因型者更易发生SSZ不良反应。ASAS/EULAR 2022axSpA指南管理第二阶段 常规治疗后，仍持续性高疾病活动度的患者应进入下一阶段的治疗，考虑启用bDMARDs或tsD

6、MARDs建议9（更新）对于接受常规治疗后仍持续高疾病活动度的患者，应考虑使用TNF抑制剂、IL-17抑制剂或JAK抑制剂；在当前实践中通常首先使用TNF-抑制剂或IL-17抑制剂（1a/A）一个重要改动是将“首先使用TNF抑制剂”改为“首先使用TNF抑制剂或者IL-17A抑制剂”，进一步明确了IL-17A抑制剂在axSpA治疗中同TNF抑制剂同等的一线地位ASAS/EULAR 2022axSpA指南管理第二阶段EULAR关于启用bDMARDs或tsDMARDs的建议（2022）建议10（新增）. 有复发性葡萄膜炎或活动性IBD病史的患者，应优先考虑TNF抑制剂（2b/B）；伴有严重银屑病的患

7、者，应优先考虑IL-17抑制剂（1a/B）建议11（新增）. 患者对治疗无应答时，应考虑对诊断进行重新评估，并考虑是否存在共病（5/D）新版指南对疾病的评估标准进行了修订，将ASDAS评分作为治疗达标的评估工具，删去了上版中的BASDAI评分标准研究证实，ASDAS评分与后续患者形成韧带骨赘具有纵向相关性，ASDAS的高评分和患者出现放射学进展密切相关，这一评估工具能更好地反映患者远期预后，而BASDAI评分和韧带骨赘的相关性则很弱。这表明，在评估疾病活动度和药物疗效时，患者的结构损伤和远期预后应纳入重点考量因素对于伴有银屑病的axSpA的评估，除了针对关节的ASDAS评分外，皮肤评估建议以皮

8、损完全清除（PASI100）或PASI90、研究者总体评分0/1作为达到满意疗效的指标ASAS/EULAR 2022axSpA指南管理第二阶段ASAS/EULAR 2022axSpA指南管理第三阶段在使用bDMARDs或tsDMARDs治疗至少12周后，评估病情AS疾病活动分数（ASDAS）评分进展1.1，并注意排除诊断错误及存在共病的情况建议12.（更新）一种bDMARDs或tsDMARDs治疗失败后，可以换用另一种bDMARDs（TNF抑制剂或IL-17抑制剂）或JAK抑制剂 TNF抑制剂失败后换用另一种TNF抑制剂（2b/B）、TNF抑制剂失败后换用IL-17抑制剂（1b/A）、其他换用

9、场景（5/D）建议13. 患者处于持续缓解期后，可考虑逐渐减用bDMARDs 减用TNF抑制剂（1a/B）、IL-17抑制剂（5/D）建议14. 对于有难治性疼痛或有致残性和结构性损伤影像学证据的患者，无论年龄大小，应考虑行全髋关节置换术；对于严重致残畸形的患者，可考虑在专业中心进行脊柱矫正截骨术（4/C）建议15. 如果疾病过程中发生重大变化，如脊柱骨折，应考虑炎症以外的其他原因，并进行适当地评估，包括影像学检查（5/D）ASAS/EULAR 2022axSpA指南管理第三阶段总结2022中轴型脊柱关节炎管理指南提出5条总体原则及15条建议，涵盖了axSpA总体管理过程，并包含了药物治疗及非药物治疗该指南指出NSAIDs仍为