癫痫持续状态课件

1、癫痫持续状态点击此处可添加副标题 癫痫患者失去自行终止其发作状态的内在能力 定义：一次癫痫发作持续30min以上或频繁发作,间歇期意识不恢复,超过30min癫痫持续状态Status Epilepicus，SE有关SE定义的争议成人全面强直阵挛发作（GTCS）几乎均不超过2in，据此有专家提出SE（成人或5岁以上儿童）的实用性定义：全面惊厥性癫痫发作持续5min；两次或更多次发作，发作间期意识未完全恢复, 总时间5min者5min的SE定义,符合绝大多数成人或年长儿GTCS的实际,也有利于强调对GTCS发作的尽早抢救，但迄今尚未获公认。 Lowenstein DH, et al. Its tim

2、e to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999, 40(1):120-122.惊厥性癫痫持续状态(convulsive status epileptius)以全面或局部肌肉抽搐为主要表现非惊厥性癫痫持续状态(nonconvulsive status epilepticus) 以意识障碍/精神行为异常为主要表现癫痫性电持续状态(electrical status epilepticus)脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上,不伴临床发作癫痫持续状态的相关概念癫痫持续状态的相关概念连续性癫痫发作 (serial sei

3、zures)发作频繁发作间期意识恢复生命体征平稳癫痫持续状态的简化分类（Celesia, 1976)惊厥性癫痫持续状态 全面性：（强直阵挛持续状态） 部分性：（持续性部分性癫痫）非惊厥性癫痫持续状态 全面性：（失神持续状态） 部分性：（复杂部分性持续状态）癫痫性电持续状态 清醒-睡眠电持续状态 睡眠期电持续状态（ESES)癫痫持续状态分类 ILAE癫痫持续状态分类（Engel, 2001）全面性癫痫持续状态 部分性癫痫持续状态 全面强直阵挛持续状态 持续性部分性癫痫 阵挛性持续状态 持续先兆 强直持续状态 边缘系统持续状态 肌阵挛持续状态 偏侧惊厥持续状态伴偏瘫 失神持续状态流行病学 SE占癫

4、痫病人的3%6%，可为癫痫的首次 发作 癫痫儿童中16%24有过持续状态 60%的SE发生在5岁以内 新生儿和婴儿SE发生率高 易误诊和漏 诊(特别是非惊厥性SE)病 因 癫痫：占16%39%，常见于突然停抗癫痫药 或 更换抗癫痫药物 ，也可见于癫痫的首次发作 急性症状性癫痫持续状态：占23%40%，包 括中枢神经系统感染、免疫性脑炎、颅脑外伤、缺 血缺氧性脑损伤、脑血管病、中毒等 慢性中枢神经系统疾病：占14%23%，先天性脑 发育异常，遗传代谢病或变性病等病理生理改变谷氨酸、天门冬氨酸过度释放，与NMDA 受 体结合 Ca内流 细胞内Ca+2积聚 激活Ca+2依赖酶 神经元兴奋毒性损伤 脑

5、代谢改变 1) 脑耗氧增加 2) 脑组织ATP减少 3) 脑组织乳酸增加3. 脑血流改变 1) 早期脑血流增加 2）后期脑血流减少 4. 全身性影响 1）心血管功能紊乱 2）呼吸系统异常 3）发热 4）代谢紊乱缺氧、酸中毒癫痫持续状态与缺氧缺血性脑损伤代谢活跃的脑组织易发生缺氧缺血性脑损伤惊厥持续状态时，最易出现损伤的脑组织依次为海马、丘脑、纹状体和大脑皮层可导致神经元变性、坏死、胶质细胞增生存活者可有严重的后遗症智力运动障碍、行为异常、脑萎缩等临床表现（一）惊厥性癫痫持续状态 发作以全身或局部肌肉抽搐为主，伴或不伴意识障碍1. 全面强直阵挛持续状态是最严重的一种癫痫持续状态发作以GTCS开始

6、,多表现长时间持续阵挛抽搐或反复GTCS，2次发作之间意识不恢复，期间可有不规则的局部或全身肌阵挛抽搐后期仅表现为躯干、肢体或面部小抽动易引起惊厥性脑损伤易引起多系统并发症：发热、心动过速或心律紊乱、呼吸不整、气道分泌物增加可死于呼吸循环衰竭、脑水肿或高热导致死亡的病程平均为13小时 1. 全面强直阵挛持续状态-续EEG强直期：广泛的1020Hz棘波节律阵挛期：棘波频率减慢、有不规则慢波插入，渐 转为棘波或多棘波与慢波交替出现后期：弥漫性慢波或抑制背景上出现不规则或间 断棘慢波GTCS发作期全面强直-阵挛持续状态发作后意识持续不恢复的原因分析： 发作后状态（嗜睡） 亚临床发作（EEG持续放电）

7、 脑部原发病变或惊厥后脑损伤所致 抗惊厥药引起的深睡眠状态2. 强直发作持续状态 较罕见, 可见于Lennox-Gastaut综合征及各种急 性症状性病因引起的癫痫发作 长时间内频繁的全身强直发作，可持续数小时 至数日 多有脑损伤和智能缺陷 EEG为1020Hz的棘波节律发放或弥漫性棘慢 波、慢波活动多见于婴幼儿(如：Dravet综合征）表现为低频率的节律性双侧阵挛性抽动，常不对称EEG：双侧同步的波发放，混有棘波 3. 阵挛持续状态多见于肌阵挛性脑病也可见于特发性肌阵挛癫痫突然撤药表现为频繁或持续的肌阵挛发作意识可清晰或迟钝EEG：频繁广泛棘慢波、多棘慢波爆发4. 肌阵挛持续状态PME，肌阵

8、挛持续状态，闭眼时连续肌阵挛发作PME，肌阵挛持续状态，闭眼时连续肌阵挛发作5、部分性发作持续状态，又称持续性部分性癫痫 （epilepsia partialis continua, EPC) 表现为某一组肌群的持续阵挛或节律性肌阵挛抽动， 常见部位为一侧口角、眼睑、面部、手、足或前 臂、下肢等，持续数小时、数天甚至数月 发作可始终局限在某一部位，意识清楚；也可沿 运动皮层的投射分布扩散，乃至泛化为继发性全 身性发作持续性部分性癫痫的病因： 累及运动皮层的局部炎症、肿瘤、血管、畸形等病变 遗传代谢病：如有机酸血症、线粒体病MELAS等 Rasmussen综合征 难治性部分性癫痫，常发展为EPC

9、 病程中逐渐发生偏瘫和进行性认知障碍 头颅MRI显示一侧大脑皮层进行性萎缩 病理特点为一侧大脑半球限局性慢性炎症 病因为自身免疫异常（二）非惊厥性癫痫持续状态 发作以意识障碍和（或）精神行为异常为主 要表现1. 复杂部分性发作持续状态 又称为边缘系统癫痫持续状态 发作多起源于一侧或双侧颞叶 频繁的复杂部分性发作，各次发作之间意识不能完全 恢复正常 长时间的意识恍惚，认知减退，精神症状 发作期EEG主要以颞区为主的各种形式的癫痫性电 活动，持续发放或反复阵发出现，可向邻近区域或 对侧半球扩散，或左右交替出现 静脉注射氯硝西泮可观察到对EEG和临床表现的效果2. 失神持续状态 （1）典型失神持续状

10、态 （2）不典型失神持续状态 意识障碍程度： 轻度模糊 显著模糊 嗜睡 昏睡（1）典型失神持续状态 见于儿童失神癫痫、少年失神癫痫 表现反应迟钝、朦胧状态、行为懒散、冷淡、常有嗜睡、 动作缓慢、自发性的动作或语言减少、定向力降低或丧失等 失神持续状态可以由一次强直阵挛发作或肌阵挛发作 诱发开始或最终以强直阵挛发作结束 事后对发作过程完全失忆或仅能部分回忆 EEG显示双侧对称同步3Hz节律性棘慢波爆发典型失神（2）不典型失神持续状态 常见于Lennox-Gastaut综合征、Doose综合征、 Dravet综合征等 不典型失神发作开始和结束都较缓慢 患儿有不同程度的意识障碍，反应迟钝，较轻的发作

11、很难发现 问病史可发现在既往智力水平的基础上有明显的、不能解释的倒退 感情淡漠、嗜睡、流涎、走路不稳，反应迟钝 常伴有频发的失张力、肌阵挛或强直发作 EEG显示为广泛而持续的1.52.5Hz棘慢波发放 不典型失神持续状态（LGS）Part 01（三）癫痫性电持续状态定义：EEG显示长时间持续的限局性或广泛性癫痫性 电活动，但没有临床可观察到的发作表现。当电 持续状态主要出现在睡眠期时，即为睡眠期癫痫 性电持续状态（electrical status epilepticus during sleep, ESES)BECT, 左侧Rolandic区为主放电BECT变异型，NREM睡眠期放电指数70

12、%左右ESES的诊断标准普遍采用的标准：慢波睡眠期（MREM睡眠期）限局性或广泛性棘慢波持续或接近持续性发放，达到或超过NREM睡眠时间的85（Patry G等，1971）少数文献采用的标准：棘慢波发放超过NREM睡眠的50以上癫痫持续状态的诊断标准 脑异常癫痫样电活动持续发放，导致意识障碍、精神行为或认知功能异常和（或）各种形式的惊厥发作，持续时间达到或超过30分钟。癫痫持续状态的诊断是否为癫痫持续状态？癫痫持续状态的类型？癫痫持续状态的病因？癫痫持续状态的治疗 癫痫持续状态可造成脑损伤（特别是GTCS持续状态），惊厥持续时间越长，产生不可逆性脑损伤的可能性越大，发作控制越困难，严重时危及生

13、命。癫痫持续状态急诊处理的目标 保证脑组织供氧及心肺功能 尽快终止放电及临床发作 防止惊厥反复 确定诱发因素：药物浓度低， 感染，发热等 纠正代谢失衡 预防全身性合并症 进一步评价与治疗引起癫痫持续状态的原因理想的控制癫痫持续状态的药物应具备以下特点起效快对各种类型的癫痫持续状态有效（广谱）可静脉用药清除半衰期短安全范围大1、地西泮（diazepam）：即安定进入脑迅速、止惊快，12min可起效80%患儿能在5min内迅速止惊，作用可维持1520分钟静脉注射剂量儿童为0.30.5mg/kg,，最大量10 mg/次；成人剂量10-20 mg/次；速度2-5mg/min半衰期短，很快再分布到脂肪组

14、织，脑浓度下降必要时，20min后可重复应用, 24小时内可应用24次不良反应抑制呼吸，特别是已用过苯巴比妥的病人2、劳拉西泮（Lorazepam）控制全面性发作持续状态的作用较地西泮强5倍作用可维持1248小时抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药静脉注射剂量0.050.1mg/kg，成人为4mg，缓慢静推副作用少，偶有呕吐、幻觉等3、氯硝西泮（clonazepam）静脉注射后易通过血脑屏障，作用迅速，是一种广谱的治疗惊厥持续状态的药物作用较安定强510倍，对绝大多数患者有效半衰期较安定长，作用维持时间812h静脉注射，儿童每次0.020.06mg/kg, 成人每次12mg不良反应嗜睡、肌张

15、力低下、呼吸抑制等4、咪达唑仑（midazolam）即咪唑安定，为苯二氮卓衍生物起效快，代谢快，毒性低适用于癫痫持续状态常规措施不能控制者首次剂量0.10.3mg/kg, 静推速度4mg/min，再用1ug/kg.min维持, 根据惊厥控制情况，每15min增加1ug/kg.min，最大剂量8ug/kg.min，成人与儿童用法相同不良反应呼吸抑制、血压下降、呼吸停止和/或心跳骤停5、苯巴比妥（phenobarbital）静脉注射治疗癫痫持续状态，儿童负荷剂量为1520 mg/kg，注射速度50mg/min, 一次剂量0.3g；成人1020 mg/kg，注射速度100mg/min负荷量后1020

16、min起效, 虽然血、脑浓度平衡需要1h, 但可很快达到有效血浓度（1535ug/ml)因其半衰期很长，故维持时间也长，可达612h该药缺点是抑制呼吸、血压和意识, 可在上述药物无效时选用。6. 苯妥英钠（phenytoin） 文献报道苯妥英钠单药治疗癫痫持续状态控制率为41%90%静脉注射负荷量为1520mg/kg, 溶于0.9%盐水中静脉滴注，注入速度1mg/kg.min, 1020分钟起效。12小时后给维持量，35mg/kg,可减少复发；成人与儿童用法相同应用苯妥英钠负荷量时注射速度不应过快，注射太快可使血压下降，呼吸减慢，甚至心跳停止。7. 丙戊酸钠（valproate)静脉制剂可用于

17、2岁以上儿童及成人的癫痫持续状态文献报道对70%85%的SE有效儿童静脉注射首次剂量15 mg/kg，以后按1 mg/kg.h速度静脉滴注（加到0.9%生理盐水或5%葡萄糖液中），总量2030 mg/kg；成人剂量1530mg/kg无呼吸抑制及血压下降的不良反应8. 10%水合氯醛 0.5ml/kg，稀释为3%保留灌肠。9. 硫喷妥钠（sodium thiopental）为快速作用的巴比妥类药物用于难治性癫痫持续状态剂量为1020 mg/kg，用10%葡萄糖溶液稀释成2.5%的溶液，以0.5mg/kg.min速度静脉点滴，根据惊厥控制情况调整剂量本药有中枢性呼吸麻痹的不良反应，使用时病人需进入

18、ICU，进行气管插管人工呼吸及生命体征监护10. 丙泊酚（propofol)为烷基酚类的短效静脉用全麻药具有半衰期短、意识恢复快、能降低脑组织代谢及颅内压等优点主要用于全身麻醉的诱导和维持常用于重症监护患者的镇静可用于难治性癫痫持续状态诱导剂量：2mg/kg，儿童维持剂量15mg/kg.h，成人维持剂量510mg/kg.h强直阵挛持续状态药物治疗流程（Simon Shorvon，2008）（1）SE前期：发作超过5min地西泮，静脉或直肠给药劳拉西泮、咪达唑仑静脉给药（2）SE早期：符合SE后最初30min静脉用劳拉西泮咪达唑仑（3）固定SE苯巴比妥、苯妥英钠、磷苯妥英，均需静脉负荷，然后给予维持量丙戊酸钠（4）难治性SE：发作持续60min需要全麻，在ICU病房进行选择硫喷妥钠、丙泊酚超难治性癫痫持续状态定义持续状态使用过麻醉剂后超过24小时仍不能控制或超过24小时仍反复出现Super-refractory status epilepticus can be defined