临床医学概论课程儿科学

1、临床医学概论课程儿科学 儿科学PEDIATRICSInfantile Diarrhea 婴幼儿腹泻概念：以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaSources: The world health report 2003, WHO,Geneva.分类易感因素病因发病机制临

2、床表现几种常见类型肠炎的临床特点治疗内容按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点治疗内容1. 消化系统发育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。2. 免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统Samp

3、son H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7成熟肠道屏障不成熟肠道屏障3. 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。4. 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。5. 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 牛乳营养成分的破坏。 乳具的消毒。分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点治疗内容感染的动物感染的人水易感人群食物病原经粪口途径肠道内感染F

4、rom Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.发达国家细菌不明原因轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其他细菌腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒不明原因欠发达国家引起流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布非感染性因素：饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候因素：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过

5、多引起消化功能紊乱。分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点治疗内容“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。病毒性肠炎发病机制 病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳

6、酸 渗透压增加水样腹泻 产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖 在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子 肠毒素 不耐热肠毒素 Labile toxin, LT 耐热肠毒素 stable toxin, ST 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻 激活激活肠毒素引起的肠炎发病机制以产毒性大肠杆菌为例 侵袭性细菌 在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC, RBC大量增加 严重中毒

7、症状侵袭性肠炎发病机制食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）胺类 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物 中毒症状 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机制 分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点治疗内容按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：2个月根据腹泻的严重程度： 轻型腹泻 重型腹泻：脱水、代谢性酸中毒、低血钾、低血钙和低血镁 脱水由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致

8、不同程度脱水: 按脱水程度分：轻、中、重度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍

9、凉 四肢厥冷、脉弱、休克等渗性脱水（isotonic dehydration）常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。12低渗性脱水（ hypotonic dehydration ）： 细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿特点：在失水量相同情况下，脱水症较重。细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、

10、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。 高渗性脱水（ hypertonic dehydration）： 常由医源性引起，失Na+150mmol/L 3代谢性酸中毒吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积 补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失 脱水纠正前不出现低钾脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿

11、少钾排出相对少低钾血症血清，神经肌肉兴奋性降低。 正常血清钾：5.5 mmol/L低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点治疗内容轮状病毒肠炎病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月2岁婴幼症状： 起

12、病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累等。预后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞； 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程 37 天。侵袭性细菌引起的肠炎可引起细菌性痢疾类似的症

13、状 通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点治疗内容治疗原则调整和继续饮食合理用药预防和纠正脱水预防并发症合理用药抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。一般不用止泻剂。口服补液疗法 （ORT)适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足，少量多次；注意事项：ORS含K+ 20mmol/L （0.15% ）： 若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L。液体疗法静脉补液适应证：中或重