RVOT解剖与体表图

1、右室流出道解剖及室早室速的体表图定位2心电向量心电轴的方向及快速定位体表心电图心电向量的分析心电传导的方向 EKG 电轴方向电轴方向是指QRS波的传导方向5窦性节律心脏正常激动顺序正常心电轴应该以 II 导联为主 通常激动方向是从上右到下左正常 QRS 向量在 0 到 90, 在电轴图上为 I 和 aVF (阴影部分) 之间 0 到 -90，0到-90为心电轴左偏， 心电向量在90 到 180 为电轴右偏。 -90 到 180 为电轴严重右偏.Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course6平均 QRS向量 : 正常

2、或异常通过 I 和 aVF我们可以快速定位心电轴所在区间Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course7平均 QRS快速定位: I 和 aVF8体表心电图要素向量如果心脏激动方向朝向记录电极（+）在心电图上表现为正相波，若激动方向背离记录电极在心电图上则表现为负相波体表心电图可以给我们提供三个重要线索:传导速度（横轴）信号强度（纵轴）心脏电激动方向（正负相量之和）IIIIIIaVFaVLaVR在 Eithoven 三角形中,右臂始终为负极，左侧导联为正，因而推演出以下关系 :Lead I + Lead III = L

3、ead II（向量和）Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course9The Einthoven TriangleThe summation of leads I, II & III is:Lead I + Lead III = Lead IIThe summation of leads aVR, aVL and aVF is:Leads aVR + aVL + aVF = 0Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course10在肢导向量示意

4、图中，实线代表正相，虚线代表负向（QRS波群向量和）: 正向 aVL-30正向 I 负向 aVR+30 ( 正向 aVR is -150)正向 II+60正向 aVF+90正向 III+120 Hexaxial 系统的构成:I, II, III, aVR, aVL & aVFEmanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course11平均 QRS 向量（电轴）是在一个QRS间期内所有心电向量的总和.在这个病例中，负向的 aVR 向量位于 +30, aVR导联在测量电轴图前需要先做翻转. aVL导联正负向量和为零，说明电轴移行发

5、生在 aVL. 平均QRS向量与移行导联电轴为垂直关系 . 此病例中移行导联电轴 -30 所以平均QRS 向量 +60 (粗箭头). 阴影部分位QRS向量为正的区域.六轴心电图系统的构成:I, II, III, aVR, aVL & aVFEmanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course1213平均 P波电轴 确定 P 波电轴的方法与 QRS 相同. 在这个病例中 P 波向量在 II导 60. P电轴的正常范围在 0 到 90, 和QRS相同 . 所以, P 波在正常窦性心律下 I, II 和 aVF导联为正. Ema

6、nuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course14异位起搏点 P波在 I到为正, 但在 II 和 III为负. 因此, 移行部位在 I 和 II之间, 背离正常 P波电轴 . 因此, 激动起源点不在窦房结儿在异位. Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course15额面 I, II, III, aVR, aVL aVF 是额状面导联. 额状面的边界是上，下，左，右. 但心脏是三维的，我们还缺乏一条轴线.Emanuel Stein. Clinica

7、l Electrophysiology, A Self-Study Course16水平面为描述三维的立体定位，我们引入了水平面 . 胸前导联 (V1-V6)将用来指示这个平面 . Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course1712 导心电图的向量表示II,III,aVfI,V5,V6V1,V218QRS心电向量在三维空间中的分析 看到心电图后我们先通过肢导联 I, II, III, aVR, aVL and aVF确定额面的心电向量. 之后通过胸前导联 V1-V6 分析 QRS 在 3-D空间中的定位. Lea

8、d aVR; HR = 88 BPMEmanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course19平均 QRS 向量: 额面所有6个肢导联的向量都为正 (注：aVR要翻转看). 所以移行区在六个导联之外, 平均 QRS向量落在 II 和 aVR之间, 在平面的左下方，如图所示 .Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course20平均QRS 向量在空间中定位心电胸前导联在V1-V2为负,V3-V6为正。移行线在水平面位于V2-V3之间，所以我们将盘略偏向

9、后方旋转，这样V1-V2导联在移行线的负象限. 这个病例的QRS向量在 3-D 空间的描述应该试电轴指向左下偏后（正常成人）。Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course21平均QRS 向量在空间中定位总结一下：在分析 QRS 向量的上下左右时我们使用肢导联心电图(I, II, III, aVR, aVL and aVF) .判断电轴的前后时用胸前导联心电图 (V1-V6) .Lead V1; HR = 71 BPMEmanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-

10、Study Course22平均QRS 向量在空间中定位在额面导联(I, II, III, aVR, aVL and aVF),移行导联在 I ，故QRS 电轴为 90. QRS电轴在额面指向正下方 . Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course23平均QRS 向量在空间中定位Horizontal Plane Leads V1-V6A. 如果QRS向量指向正下方，既不偏前也不偏后,则V1V2导连应该为负， V3-V6为正. B. 如果V3向量为负,，必须将箭头向后偏, 这样 QRS向量在3-D空间中向下向后.Em

11、anuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course24立体空间的正常QRS电轴 正常QRS电轴在额面偏下左，在水平面偏后 .Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course25不正常心电图 ECG: 三维空间的心电轴分析步骤这是一个慢性阻塞性肺病合并心衰的病人ECG . 在以下几张图我们分析它的电轴向量.Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course26 QRS向量 : 右

12、, 上 ,前A. 在额面图中，平均 QRS向量指向右上(I, II ,III导联皆为负 ，aVL导联为移行). B. 如心电轴仅仅指向右上，则 V1为正 V2-V6 为负. C. ECG 显示移行部在 V2-V3之间. 所以箭头指向前方.所以QRS轴向右，向上，向前 .Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A Self-Study Course室性早搏的定位1 右室流出道解剖2 室早的体表心电图定位3 心电图练习28右室特发性室速中右室流出道占比最高左后分支左前分支左室束枝折返流出道NON-SUSTAINED VTPAROXYS MAL EXER

13、CISE INDUCED SUSTAINED VTRBBBLEFT AXISNARROW QRSRBBBRIGHT AXISNARROW QRSLBBBINFERIOR AXIS80%15%5% other locations29右室流出道 (RVOT)肺动脉瓣右室流出道解剖：瓣下30右室流出道解剖：瓣上31右室流出道解剖：肺动脉主干32右室流出道解剖（红色为RVOT）右室流出道（RAO）右室流出道（LAO）右室流出道分区（间隔面、RAO体位）1、2、34、5、67、8、9右室流出道影像流出道分区解剖关系（绿色为主动脉、蓝色为肺静脉 AP位）39肺动脉窦在主动脉窦靠上靠左主动脉窦的位置就在传统

14、右室流出道的位置解剖关系（RVOT后壁贴靠LVOT的左窦右窦）40前窦右窦左窦右室流出道早搏典型的LBBB 图形伴胸导联R波 V3 、 V4移行（V1看前后）如果是 RBBB波型LVOT VT (15-20%)下壁导联 II, III, avF主波为大 R波RV 流入道 VT: R 波多相性RV 游离壁: 宽 QRS 带切迹通常为频发室早或非持续性短阵室速右室流出道解剖与额面心电图关系42IIIIII(+)(-)(-)(+)(+)(-)Positive QRSII,III,aVFaVFRVOTIIIIIV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6来源于心尖 VTs: 胸导联以负向为主来自基

15、底的 VTs: 胸导以正向为主V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6左束支图形 VTs: 起源于右室或左室间隔 I导联主波为正: 起源于右室或间隔IIRBBB VTs: 左侧或左室间隔 I导联为负: 靠左室侧壁RVOT室速体表心电图I、aVL导联对于RVOT早搏的定位Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107十二导联体表图定位RVOT早博Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107RAOAnteriorSite通过I导联图形快速定位RVOT 室早起源I导联为正，1、4、7区对应后壁I导联出现M或qr形2、5、8

16、区可能性大，I导联主波为负：3、6、9区FW1FW2FW3Site 1Site 2Site 2-3Site 3SeptalFree WallFree Wall VT-later precordial transition- QRS duration-notching in II, III, avF-lower amplitude in II, III, avFANTPost (1) Ant (3) lead I: positive to negative for both FW and septumPost Ant RV Coronal ViewRVOT VT ECG PatternsPVIV1IIIIIA