ICU 质量与安全管理小组及工作职责

1、ICU 质量与安全管理小组及工作职责一、小组成员：组 长： 副组长： 组 员： 二、工作制度1、每月定期开会，讨论科室医疗、护理质量存在问题，提出改进措施。2、加强医疗质量管理，做好医疗质量登记，负责落实到人。3、组长每季度组织一次经验交流，查摆问题并记录。三、工作职责1、 组长职责：（1）负责整个科室医疗质量管理及监督。（2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。2、 副组长职责：（1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。（2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。（3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。3、 组员职责： （1

2、）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。（2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。（3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。4、相关措施重症医学科认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证了医疗质量，医疗服务的安全性和有效性，具体如下：（1）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度和交接班制度等，规范疑难病例讨论本、死亡病例讨论本的书写。（2）、制定了重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故。建立重大医疗过失行为和医疗事故的报告制

3、度，建立健全患者身份识别制度，能够用2种以上方法确认病人身份，对医护人员进行定期培训。（3）、建立和完善了特殊情况下医务人员有效沟通制度，如紧急情况下口头医嘱制度和执行流程，建立了口头（电话）通知患者危急值结果的制度和程序。（4）、建立了完整的ICU管理制度，人员配备、设施配备均达到要求，床位布局合理，建立完善的ICU患者收治标准和转出标准。（5）、贯彻落实献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法，认真掌握输血适应症，规范输血申请单填写，完善输血全过程记录体系，对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科。（6）、贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建

4、立医疗技术准入管理制度，建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，完善紧急救治流程，确保急危重患者能得到及时有效救治。（7）、认真执行抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于药物临床应用管理有关问题的通知，提高抗菌药物临床合理应用水平，建立并有效的实施抗菌药物分级管理制度。（8）、落实麻醉药品和精神药品管理条例和相关药品临床应用指导原则，对执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，特殊药品设有警示标志。（9）、认真贯彻落实医院感染管理办法，建立医院感染管理制度，开展医院感染监测并根据监测发现问题提出改进措施，就医院感染情况、耐药菌感染情况及时与有关部门沟通，对医

5、院感染聚集性发生和医院感染爆发情况以及调查、报告与处置总结做到及时记录、总结。（10）重症医学科的建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，建立完整的呼吸机使用管理制度和呼吸机湿化装置和管路的清洗制度，对医护人员包括护工和其他清洁人员进行呼吸机相关性肺炎、导管相关感染、导尿管相关感染控制措施的定期培训。5、预期目标达到国家相关要求维持总体救治成功率90%以上，科室病床使用率超过75%。控制重症患者非预期48小时重返重症医学科率低于3%、中心静脉导管相关血行感染率低于1%、导尿管相关的泌尿系感染率低于1%、呼吸机相关性肺炎发生率低于0.8%、重症病人（分以上）死亡率低于20%，重症病人

6、（分以上）压疮发生率低于0.5%、各种导管管路滑脱与再插率0.5%、人工气道意外脱出率低于1%，5、质量控制小组工作计划医疗服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及医疗工作计划，制定本计划:（1） 质量的质控原则：实行科主任护士长领导下的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续小组活动的开展。（2） 质量管理实施方案： = 1 * GB3 进一步完善质量标准与工作流程。结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完

7、善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、医疗文件的书写，供应室、手术室、门诊质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。 = 2 * GB3 建立有效的医疗质量管理体系，培养一支良好的医疗质量管理队伍 A发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。 每月质控小结评分一次，在例会上通报，分析产生原因，提出解决办法。 B加大落实、督促、检查力度，注意对医疗操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥质控员的工作，全员参与医疗管理，有检查记录、

8、分析、评价及改进措施。 C完善医疗质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。 D加强对医疗缺陷、医疗纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。 E加强医疗医疗相关法律法规的培训，以提高医护人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。 F建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。6、ICU医疗质量管理与持续改进方案（1）质量管理 = 1 * GB3 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方

9、案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进； = 2 * GB3 每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录； = 3 * GB3 科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平； = 4 * GB3 制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进

10、的全过程。（2）医疗规范 = 1 * GB3 有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务； = 2 * GB3 有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施； = 3 * GB3 有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施； = 4 * GB3 有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规

11、程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案； = 5 * GB3 有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。（3）医疗安全 = 1 * GB3 医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论； = 2 * GB3 有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方

12、案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定； = 3 * GB3 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性； = 4 * GB3 建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科； = 5 * GB3 建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”； = 6 * GB3 履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏

13、和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。（4）病种质量控制 = 1 * GB3 有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务； = 2 * GB3 收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录； = 3 * GB3 治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序； = 4 * GB3 检查与处理的适应性（适应症

14、、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜； = 5 * GB3 用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生

15、不良反应要按制度规定及时上报； = 6 * GB3 处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。 = 7 * GB3 疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料（收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等）。有与院外先进水平比较的诊治项目。（5）医疗核心制度 = 1 * GB3 三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查