对动力肌平衡术治疗先天性马蹄内翻足的认识

1、对动力肌平衡术治疗先天性马蹄内翻足的认识【关键词】马蹄内翻足在非洲岛国马达加斯加共和国(简称马国)，先天性马蹄内翻足是一种较常见的先天性畸形。根据陆裕朴分析的病理解剖及发病学理论1，矫形以在尚能耐受全麻和手术的前提下尽早矫治为佳，手法矫治为辅，手术矫治为主，石膏保持为续，负重受力发育最终矫正畸形。马国首都塔那那利佛地区尚未开展动力肌平衡术来治疗这一畸形。自2022年11月至2022年9月我们应用和推广这一术式治疗先天性马蹄内翻足87例163足，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组87例163足，男性61例，女性26例；年龄8个月3.5岁，平均11个月。足月顺产83例，早产儿4例。双侧者7

2、6例，单侧者11例。足背外侧形成胼胝17例。813个月66例；1423个月13例；23.5岁8例。家族史：无明确家族史，护送病儿家长无畸形发生；并且未见一家有两名一样畸形病儿发病就医。均属于松软型。1.2诊断根据出生后即有的四个畸形：胫骨内旋、前足内收内翻、踝关节和距下关节跖屈、足跟内翻，诊断容易明确，随着生长发育畸形更加突出，挛缩的跟腱隆起于皮下触诊可感知，不需X线诊断，手术指征易确立。1.3手术方法采用陆裕朴等设计的手术方法和原那么，局部调整。氯胺酮全麻。年龄孝畸形轻而柔软者采用经皮跟腱附骊点处切断；年龄大于1岁又3个月者，跟腱挛缩明显，采用滑动式跟腱延长法，并且同时给予胫距后关节囊切开松

3、解、距骨复位。舟骨内侧足底足背皮肤相交处切开皮肤和皮下组织、深筋膜和胫前肌止点的筋膜纤维管，止点处切断胫前肌腱，从小腿中下1/3处切口抽出，皮下隧道引向骰骨背侧切口。骰骨背上用4直径的钻头打孔，胫前肌末端细丝线“8字缝扎后，再用钢丝重叠穿入肌腱内腰穿针引入骨隧道内，将钢丝两头插入腰穿针孔内，退到足底，垫好敷料和穿入纽扣，保持张力下拧好钢丝。判断张力的标准是外力放松后跖屈畸形或足下垂得以矫正为准，反之那么张力缺乏。全部在同一切口把距舟、舟楔关节囊内侧切开，无一例采用骰骨或跖骨楔形截骨术。细丝线或可吸收线连续缝合各切口，垫好棉垫在适当张力下包扎。膝踝关节90位石膏固定大腿中份，小腿和脚给以管形石膏

4、固定，脚掌局部给于外展适度外翻位固定。石膏全层背侧切开到棉垫，并连续开窗散热和散汗。1.4术后处理亲密观察血运，石膏固定2周后拆线更换石膏，矫正剩余畸形。6周后撤除石膏，自动负重锻炼。1.5指导康复训练拆石膏后即可双足负重锻炼，待其习惯后增加。2结果术后满6周来院由经治医生撤除石膏，鉴定手术效果。手术后全部踝关节、距下关节跖屈畸形都获得矫正。其中有11足采用8085位固定拆石膏后遗留有68的足下垂，占6.72，表现为足跟置地后不完全平整。本组优良率达93.28。前足掌内收呈八字9足，程度不同的跟骨内翻16足，表现足跟不垂直地面。都见于1.5岁以上的病儿，行走并不影响步态。手术后有4例7足病儿，

5、家即住在医院附近，2.5年复诊见患足及肢体骨骼肌肉发育良好。本组切口感染1例，石膏管型完全脱落1例，局部脱落1例；足足母长伸肌误伤1例，即给以吻合。转贴于论文联盟.ll.3讨论先天性马蹄内翻足形成的病理是由于胫前肌和小腿三头肌力量过强、腓骨长短肌力量过弱所致，关节囊挛缩和骨骼畸形为继发性改变。下垂内翻内旋、胫骨内翻都是肌力不平衡导致的结果，在婴儿期尚未形成固定畸形状态下调整肌力平衡，为改变畸形创造理解剖学和力学基矗马国无方案生育政策，多子女常见，全身营养相对偏低。我们的一组病儿手术年龄为8个月3.5岁，平均11个月，并认为8个月1岁手术最正确，肌肉发育无明显障碍，并且麻醉过程也平安；半岁前麻醉

6、风险较大、护理难度也大，心肺发育不全，呼吸道腔小道窄抗感染才能低。满1岁学走路后背外侧形成厚度不同的胼胝；小腿骨骼发育不良，呈萎缩状态，畸形下足部骨骼和关节发育趋向固定改变，均增加了手术难度，影响手术效果。用Bunnell拉出钢丝法来固定肌腱，胫前肌穿骨隧道前末端宜用4号线给以缝扎，假设单用钢丝引胫前肌牵拉结扎时会顺肌腱纤维撕豁，钢丝从足底孔脱出，肌腱缩回。导入肌腱用钢丝效果更佳。有2例用吸收线和7号丝线引入，牵拉过程中在纽扣上打结时中断，延长了手术时间，并感觉无力保持张力。胫前肌末端用4号丝线缝扎后，再用钢丝穿入完成一个“8字，即有一个双对合即可，钢丝在其中反复穿入、拉直钢丝时腱纤维缠绕会形

7、成结“疙瘩，增加穿入骨隧道的困难；钻头宜大一号，骨孔大易把肌腱穿入骨隧道。我们的一组手术全部在骰骨上打孔，骰骨体积大、偏足外侧矫正畸形力量大。换石膏在麻醉状态下完成，以免病儿哭闹挣脱固定的肌腱，同时矫正局部剩余畸形。据报道手术后采用屈膝60、踝背屈8085位固定，可缓解足跟部皮肤张力以预防皮肤因血运障碍而坏死。我们认为婴儿腿脚短小，但无中国婴儿那样胖大，带棉垫包扎后踝部相对粗大，石膏已从前侧纵形切开减压，病儿术后因疼痛而哭闹、躁动，马国母亲采用背起法或将小儿骑坐抱在骼骨上，都可造成石膏脱落。石膏固定方法建议从脚到大腿中份，大腿和小腿给以薄棉垫衬好，屈膝屈踝各90位，脚背伸外展外翻从而预防石膏脱

8、落，并且一次性矫正畸形，不遗留约10的剩余足下垂。我们有1例石膏完全脱落者，即采用更换石膏的方法；1例半脱落者，到医院2周后，检查跟腱已愈合于足下垂位，重新切开跟腱石膏固定6周。尽管从理论上看踝背屈时胫后血管张力和皮肤张力都加大，但屈膝位缓和了血管的张力。建议可根据手术情况来判断，根据下垂的程度、背伸踝关节90皮肤无苍白等血运障碍表现，用屈膝屈踝90位固定为佳，假设直观下皮肤张力较大，2周拆线换石膏时改用各90位固定。我们治疗的病例中采用这一度数固定无跟腱区皮肤坏死发生，也再无石膏脱落发生。胫前肌腱踝90张力状态愈合，固定的肌腱也不易脱出骨隧道。马国气候炎热，管型石膏不利于散热，并可生虱子，故管型石膏上连续开窗散热。并发症：皮肤切口感染1例，3岁男童，但肌腱穿入骨隧道愈合良好，连续换药而愈。足足母长伸肌误伤1例，较胖的病儿足舟骨内下份切开别离过程给以误伤，即刻给以吻合。足前份即足掌内收畸形纠正不全9足，遗有内八字，为大于1.5岁的病儿，足下垂已矫正