脑梗死教学查房

1、14A病区教学查房教学目的：教学重点教学病员：45床朱贤玲参加教学查房医护人员：主查医生：陈宁规培医生：一年级规培学员朱欣医生、顾文超医生，二年级规培学员张刚医生，徐思聪医生护理人员：主管护师徐雅敏住院病历主 诉：左侧肢体乏力5天 现病史：患者5天前在家中无明显诱因及前驱症状下突然开始出现左侧肢体乏力，表现为左上肢抬举无力，左下肢可行走，伴有头晕，无头痛，无口齿不流利，无恶心呕吐，无肢体麻木，无胸闷气促，无心悸，无意识不清，无发热，无耳鸣，无听力下降，无视物旋转，无恶心呕吐，无胸闷气促，无昏迷，无四肢活动障碍，无抽搐等，当时未予以重视及正规诊治。5天来患者上述症状持续存在，患者到我院急诊就诊，

2、查头颅CT“右侧桥脑脑梗塞”，急诊凝血谱、肌钙蛋白、血常规、电解质均未见明显异常，予“阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，立普妥降脂、胞磷胆碱针营养脑细胞”等对症治疗后，以“偏侧肢体无力，脑血管意外”收入住院。 患病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠可，大小便无殊，近期体重无明显变化。 既往有“2型糖尿病”6年，目前自备“二甲双胍片0.25 po tid、阿卡波糖片50mg po tid、格列齐特片80mg po tid”病史3年，平素未监测血糖； 既往史：平素体质一般。既往有“2型糖尿病”，详见现病史；否认“高血压、心脏病”等重大疾病史。否认其他心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重大疾病史，否认“肝

3、炎、结核”等传染病史。“胆囊切除术后”史6年；否认其他重大外伤、手术史。否认食物药物过敏史。否认输血史。否认中毒史。否认近期预防接种史。 个人史：出生并生长于嘉兴，半文盲，农民，工作条件可。否认长期外地久居史，否认疫水疫源接触史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认精神创伤史，否认烟酒、药物等不良嗜好，否认其他不良生活嗜好，否认冶游史。家庭关系和睦。 婚育史：25岁结婚，爱人体健，1-0-0-1，育有1个儿子，体健，家庭和睦。 月经史：1652，以往月经规则，无痛经，量中等，色红，白带正常，否认绝经后阴道不规则流血流液史。 家族史：父母已故，父亲死于肺癌，母亲死于肝癌。1兄2姐，1姐已故

4、，死于尿毒症，其余体健，否认二系三代中有类似疾病史、肿瘤性、传染性、家族遗传倾向疾病史。缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：是否为脑卒中？是缺血性还是出血性脑卒中？脑卒中严重程度？能否进行溶栓治疗？分型？病历特点张刚1、患者老年女性，因“左侧肢体乏力5天”入院。既往有“2型糖尿病”；“胆囊切除术后”史；否认“高血压、药物过敏”史2、查体：T耳37.3P76次/分R20次/分BP168/94mmHgSPO298%，意识清，精神软，颈部、锁骨上窝等处浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，伸舌居中，颅神经系阴性，脑膜刺激征阴性，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，

5、感觉、反射、共济正常。两肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。洼田饮水试验1级。NIHSS评分1分。3、辅助检查：2017.07.13我院急诊查头颅CT“右侧桥脑脑梗塞”，急诊凝血谱、肌钙蛋白、血常规、电解质均未见明显异常。鉴别诊断1、脑出血徐2、脑肿瘤徐3、短暂性脑缺血发作朱4、脑炎顾5、低血糖张6、癫痫常被误诊为脑血管病的症状1、头晕徐2、晕厥朱3、头痛顾4、手足麻木张脑血管病辅助检查存在的误区头颅CT示“多发缺血、腔梗灶”头颅MRI提示多发缺血软化灶，（DWI上无异常信号）TCD示脑血管痉挛、供血不足 诊疗计划1、溶栓治疗：时间、药物、剂量、禁忌症张2、抗血小板聚集朱3、抗凝4、降纤5、扩容6、