试药免责协议书

试药免责协议书甲方：[试药机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方：[受试者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于甲方开展[试药项目名称]的药物临床试验，乙方自愿参与该试验并了解相关风险，经双方平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就试药相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.试药项目：甲方开展的[试药项目名称]药物临床试验，该试验旨在评估[药物名称]在人体中的安全性和有效性。2.试药流程乙方需按照甲方制定的试验方案，在规定的时间内到指定地点接受身体检查、签署知情同意书等相关手续。乙方将按照试验方案的要求，定时定量服用试验药物，并配合甲方进行各项检查和监测，包括但不限于血液检查、尿液检查、生命体征监测等。在试药期间，乙方需遵守甲方的作息安排和生活要求，保持良好的生活习惯，避免剧烈运动、饮酒、吸烟等可能影响试验结果的行为。3.试药期限：自乙方签署知情同意书并开始服用试验药物之日起，至试验结束或乙方提前退出试验之日止，预计试药期限为[X]天。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照试验方案的要求进行试药，并配合甲方完成各项检查和监测工作。有权根据试验进展情况，对试验方案进行合理调整，但应提前通知乙方。有权在乙方违反试验方案或出现可能影响试验结果的情况下终止乙方参与试验。2.义务向乙方充分说明试药项目的目的、方法、步骤、风险及可能出现的不良反应等情况，确保乙方在充分知情的前提下自愿参与试药。为乙方提供必要的医疗保障和支持，配备专业的医护人员，确保试药过程的安全和规范。按照国家法律法规和相关临床试验规范的要求，妥善保管乙方的个人信息和试验数据，不得泄露乙方的隐私。按照约定向乙方支付试药补贴，补贴标准为[X]元/天，在乙方完成试药且经甲方审核通过后[X]个工作日内支付。（二）乙方权利义务1.权利有权了解试药项目的详细信息，包括试验目的、方法、步骤、风险及可能出现的不良反应等，并在充分知情的前提下自主决定是否参与试药。有权要求甲方提供必要的医疗保障和支持，在试药过程中如出现身体不适或不良反应，有权及时获得救治。有权在试药期间按照约定获得试药补贴。2.义务如实向甲方告知自己的健康状况及病史，不得隐瞒或虚报重要信息。严格按照甲方制定的试验方案进行试药，不得擅自更改药物剂量、服用时间或中断试药。积极配合甲方进行各项检查和监测工作，如实提供相关信息和样本。在试药期间遵守甲方规定的作息安排和生活要求，保持良好的生活习惯，不得从事可能影响试验结果的行为。如在试药期间出现任何身体不适或不良反应，应及时告知甲方医护人员，并配合进行相应的处理。三、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方支付试药补贴，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。若因甲方原因导致乙方在试药过程中受到人身损害或其他损失，甲方应承担相应的赔偿责任，并按照国家法律法规的规定进行处理。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，擅自更改药物剂量、服用时间或中断试药，甲方有权扣除乙方已获得的试药补贴，并要求乙方返还已支付的补贴。若乙方隐瞒或虚报重要信息，导致试药结果出现偏差或对自身及他人造成损害，乙方应承担全部法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方在试药期间违反甲方规定的作息安排和生活要求，从事可能影响试验结果的行为，甲方有权视情节轻重扣除乙方部分或全部试药补贴，并要求乙方改正。若乙方拒绝改正，甲方有权终止乙方参与试验。四、争议解决本协议的签订、履行及解释均适用中华人民共和国法律。若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效