病例书写规范幻灯片课件

1、病历书写规范杨建南成都大学附属医院Affiliated Hospital of Chengdu University病历书写规范杨建南中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常务委员四川省卫生厅医院等级评审专家组 评审专家四川省卫生厅卫生信息化建设专家组 成 员四川省卫生信息学会 常务理事四川省卫生信息学会卫生统计专委会 副主任委员四川省卫生信息学会医院信息管理专委会 委 员四川省卫生经济学会 理 事四川省卫生经济学会卫生经济评价专业委员会 主任委员四川省医学会病案管理专业委员会 委 员成都医学会卫生信息专科分会 委 员成都卫生经济学会 副秘书长成都卫生经济学会 常务理事成都卫生经济学会卫生统计专

2、业委员会 主任委员中国病案杂志编辑委员会 编 委成都大学附属医院 信息科主任 中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常务病历书写的意义反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的重要依据医疗质量、技术水平病历书写的意义反映医疗质量、学术水平和管理水平是医学生必须具备的临床基本专业素质和能力规范书写病历以及医疗文书是医学生必须具备的临床基本专业素质和能力规范书写病历以及医疗病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法侵权责任法关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置病历书写应适应新形势医疗事故处理条例患者对病历资料的知情中

3、国大陆 复印病历中的客观资料中国台湾 复印病历中的客观资料法国 复印美国 查阅、复印荷兰 查阅、复印瑞典 查阅、复印意大利 查阅、复印比利时 查阅、复印侵权责任法医师的义务：告知说明可提供复印病历内容：客观资料全部记录患者对病历资料的知情中国大陆 复印病历中的病历书写注意事项使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔用中文书写，使用规范用语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文计算机打印的病历应符合病历保存的要求内容真实完整，重点突出使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制病历书写注意事项使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以病历

4、书写注意事项出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清晰可辨,注明修改时间,修改人签名不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹多处修改的病历，其证据作用如何？所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？病历书写注意事项出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清病历书写注意事项医嘱不能采用划双横线的方法修改需修改时，可用红笔注明“取消”字样，并签名病历书写注意事项医嘱不能采用划双横线的方法修改术语及用语辨析心肺腹未见异常继观/继观病变生命体征平稳COPD，SLE待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病诊疗计划：完善各项检查术语及用语辨析心肺腹未见异常病历书写注意事项实习生书写的各项

5、记录，须经带教老师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签若修改内容较多，实习生应将该记录重抄病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历书写注意事项实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和作必病历首页的书写实际住院天数体温单病程天数1住院不足24小时者，计为1天入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况病历首页的书写实际住院天数病历首页的书写主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg,

6、HCV-Ab,HIV-Ab诊断符合情况抢救次数/成功次数病历首页的书写主要诊断，其他诊断病历首页的书写住院病案中的三级医师 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历“科主任”栏签字者的条件 科主任；科主任指定的负责人 首页上签名的三级医师 分别对相应的查房记录负责病历首页的书写住院病案中的三级医师 首页上签名的三级医师病历首页的书写手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD-9-CM-3病历首页的书写手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治病历首页的书写手术切口分类类

7、无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等类 可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口病历首页的书写手术切口分类病历首页的书写类 沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等病历首页的书写类 沾染的切口病历首页的书写愈合等级甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流

8、病历首页的书写愈合等级病历首页的书写阑尾切除术胆囊切除术脑脓肿清除术清宫术疝修补术扁桃体摘除术脑膜瘤切除术舌癌根治术清创缝合术骨折切开复位术肺叶切除术包皮环切术 剖宫产术输卵管切除术病历首页的书写阑尾切除术舌癌根治术病历首页的书写输血病人输血前的9项检查特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目病历首页的书写输血病人输血前的9项检查下达新入院病人医嘱的时限 1小时以内下达新入院病人医嘱的时限 1小时以内入院记录书写要求（1）由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须

9、与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等入院记录书写要求（1）由住院医师于病人入院后24小时内完成入院记录书写要求（2）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全体格检查项目齐全体格检查应当按照系统循序进行书写：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部腹部直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等有专科或重点检查入院记录书写要求（2）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全入

10、院记录书写要求（3）诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断主治医师应当审签入院记录病史可靠程度(?)病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）入院记录书写要求（3）诊疗计划：拟作的检查项目入院记录中的几个“诊断”医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样病人住院期间诊断发生变化，应书写修正诊断，注明日期，修正诊断当天的病程记录应有修正诊断的理由病人出院时，应在入院记录相应格式中书写出院诊断，并注明日期病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期入院记录中的几个“诊断”医师书写入院记录时，应用“初步诊断”病程记录书写

11、要求（1）首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分病程记录书写要求（1）首次病程记录应在患者入院8小时内由住院病程记录书写要求（2）日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医师书写，应有经治医师的签名病危： 1天一次，根据病情随时书写，记录时间具体到分钟，病重： 2天一次病情稳定：3天记录一次病程记录书写要求（2）日常病程记录可由经治医师书写，也可由实病程记录书写要求（3）及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的

12、意愿病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录病程记录书写要求（3）及时反映病情变化、分析判断、处理措施、病程记录与其他记录的关系医嘱检查报告单护理记录与其他记录的一致性病程记录与其他记录的关系医嘱三级查房记录书写要求病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等三级查房记录书写要求病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住主治医师查房记录书写要求（1）首次查房记录时间要求病危 当天病重 次日病情稳定 48小时以内节假日及双休日可由住院总医师或二

13、线值班医师代查房主治医师查房记录书写要求（1）首次查房记录时间要求主治医师查房记录书写要求（2）首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱主治医师查房记录书写要求（2）首次查房记录内容要求主治医师查房记录书写要求（3）常规查房记录病危 1天一次病重 3天一次一般病人 7天一次主治医师查房记录书写要求（3）常规查房记录主任医师查房记录书写要求正副主任医师首次查房记录时限72小时以内急诊危重入院病人：24小时内主任医师查房记录书写要求正副主任医师首次查房记录时限上级医师查房记录书写要求上级医师首次查房时间顺序： 主治医师在前

14、 正副主任医师在后上级医师查房记录书写要求上级医师首次查房时间顺序：抢救记录书写基本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者,未能及时书写,应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明思考：抢救记录能否替代当天的上级医师查房记录？抢救记录书写基本要求病情变化情况阶段小结书写要求长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划交接班记录、转科记录均可代替阶段小结交班记录接班记录转出记录转入记录阶段小结书写要求长期住院病历应每月作一次病情阶段小交班记录术

15、前小结书写要求术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等手术指征栏须注明有无手术禁忌症术前准备栏应记录是否需备血及相关情况所有手术病例均必须书写术前小结书写要求术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病与手术相关病历的书写要求手术前术前一天：主管医师查看病人的病程记录术前一天：第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结（所有手术病例必须书写）术前讨论（中等以上的手术）手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名按规定应有的审批或授权记录手术风险评估表与手术相关病历

16、的书写要求手术前与手术相关病历的书写要求手术中麻醉记录单手术安全核查记录手术清点记录与手术相关病历的书写要求手术中与手术相关病历的书写要求手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名麻醉术后访视记录术后首次病程由参加手术的医师在术后 ？ 完成术后连续记录三天病程三天内要有上级医师查看病人的记录记录出院前一天手术病人的情况 （包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病人和家属交代的情况）即时手术后与手术相关病历的书写要求手术记录：24小时内完成，术者或由术出院记录书写要求(1)由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成一般项目：姓名、性别、年龄、入院日

17、期、手术日期、出院日期主诉入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）入院诊断出院记录书写要求(1)由住院医师或实习医师于病人出院24小时出院记录书写要求(2)诊疗经过出院诊断出院医嘱 出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量 递减激素用量、随诊日期等 出院时带药药名、用法和用药天数出院记录书写要求(2)诊疗经过病历中必须由住院医师书写的记录入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录手术记录抢救记录出院记录死亡记录病历中必须由住院医师书写的记录入院记录手术记录出院病历排列顺序出院病历排列顺序对住院病人加强告知入院须知授权委托书自动离院责任书特殊检查、治疗、输血、手术、麻醉同

18、意书高价值医疗耗材使用同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书放弃抢救患者近亲属的意见及签名重要病情变化的告知：医患沟通记录病危通知书、病重通知书、死亡通知书住院期间能否请假？对住院病人加强告知入院须知住院期间能否请假？行为违法不履行告知义务行为违法不履行告知义务知情同意的过程了解的过程尊重的过程沟通的过程三个：知情同意的过程了解的过程三个：告知的标准全面告知通俗告知精确告知真实告知四项：告知的标准全面告知四项：告知的附加“兜底式”条款知情告知应当采取非穷尽式列举方式在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果”等类似内容如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间“兜底式”条款

19、后能否补充内容？告知的附加“兜底式”条款知情告知应当采取非穷尽式列举方式“兜对知情同意的认识并发症的特点：可预见性、不确定性、 相对可避免性并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知义务； 风险回避义务；医疗救治义务 知情同意是一纸同意书吗？有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？对知情同意的认识并发症的特点：可预见性、不确定性、知情同意是保证手术同意书的合法性告知者：手术医师患 方：患者本人和授权委托人项目完整无涂改“其他”项目后不可添加具体告知内容变更手术内容及术式时的注意事项保证手术同意书的合法性告知者：手术医师知情告知常见缺陷未签署知情告知同意书项目不全/错位/错误由未被授权者签署

20、知情同意书无授权委托书由非执业医师履行告知事宜由非手术医师履行告知事宜知情告知常见缺陷未签署知情告知同意书住院病历完成时限即时1小时以内6小时内8小时内当天次日48小时内72小时内24小时内1（每）天1次2天1次3天1次连记3天每月1次7天内出院后3个工作日内记录时间具体到分钟住院病历完成时限即时1（每）天1次住院病历的质量控制将法律法规及卫生行政部门相关规定对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决项目医院病历质量按百分制进行评价，分为三个等级：90分为甲级；89.975分为乙级；75分为丙级。对存在的问题进行评价时，可超扣分存在一项单项否决乙级者，继续评定以最后评分定级；存在两项乙级者为

21、丙级标准设丙级单项否决22项，乙级单项否决34项住院病历的质量控制将法律法规及卫生行政部门相关规定对住院病历病例书写规范幻灯片课件四川省住院病历质量评分标准单项否决（丙级，共22项）首页空白无入院记录首次病程记录无诊断依据抢救病人无抢救记录无指征使用抗菌药物无手术同意书或无医师、病人的签名无麻醉同意书或无医师、病人的签名无手术记录单无麻醉记录单未在术后24小时内完成手术记录输血病人未作输血前九项检查四川省住院病历质量评分标准单项否决（丙级，共22项）四川省住院病历质量评分标准实习期或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗单位合法执业的医务人员审阅、修改并签名出院病人无出院记录死亡病人无死亡记录患者入院24小时内出院的无24小时内入出院记录患者入院24小时内死亡的无24小时内入出院死亡记录新生儿性别错误篡改、伪造病历无长期医嘱单因病历书写有医疗事故隐患病历打印模糊不清病历质量严重错误四川省住院病历质量评分标准实习期或试用期医务人员书写的病程