右基底节区出血破入脑室护理查房

1、-右基底节区出血破入脑室 护理查房病 史 简 介相 关 知 识相 关 护 理健 康 教 育主 要 内 容 病史简介患者姓名：张某某 年 龄：56岁性 别：男 职 业：无既往史: 既往无明确“高血压、冠心病、糖尿病”病史。小儿麻痹症病史，左下肢残疾。传染病史：既往肺结核病史，否认肝炎等其他传染病史主 诉：突发头痛、左侧肢体乏力2小时余伴言语欠清辅助检查：头颅CT：右侧基底节区出血，量约40ml，破入右侧侧脑室，中线结构略左偏。一般资料 病史概述2014-3-19入院时：体温36.5 脉搏84次/分 呼吸19次/分 血压195/127mmHg神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，直、间接光反

2、射灵敏，双眼右侧凝视，简单对答，言语含糊。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈部略亢，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（）。入院诊断： 1.右基底节区出血破入脑室： 高血压性？ 动静脉畸形？ 烟雾病？ 2.高血压病体格检查 病史概述2014-03-19 复查颅脑CT阅片见：右侧基底节区出血较前增加，量约50ml左右，双侧侧脑室较前扩张。 3-19术后复查颅脑CT：右侧基底节区血肿较前有所减少。2014-03-20颅脑CT示：脑出血穿刺引流术后改变，右侧基底节区出血，伴侧脑室内积血同前相仿，少量蛛血。 2014

3、-03-24复查颅脑CT示：脑出血穿刺引流术后改变，右侧基底节区高密度血肿大小、密度、周围水肿及测脑室积血同前相仿。 特殊检查 病史概述入院后积极完善术前相关检查，于3-19在急诊全麻下为患者行“右侧基底节区脑内血肿穿刺外引流术+左侧脑室穿刺外引流术”，术后病人呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼右侧凝视，呼唤后可睁眼，查体部分合作，部分对答，言语欠清。头部敷料包扎固定可，局部未见异常渗出，左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流管引流通畅。颈部略亢，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧生理反射减弱，右侧生理反射正常，左侧巴氏征（+），右

4、侧巴氏征（ )。治疗措施术后复查颅脑CT：右侧基底节区血肿较前有所减少。返回病房后继续给予告病重、一级护理、吸氧、心电监护、止血、抑酸保胃、镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛，改善脑功能，脱水减轻脑水肿等对症治疗，密观患者病情变化。 病史概述3-22患者诉头痛症状较前好转，无特殊不适。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼右侧凝视较前改善，对答流利，言语清晰。头部敷料包扎固定，左侧侧脑室及右侧基底节血肿腔引流管引流通畅。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征

5、（）。 治疗措施 医嘱给予尿激酶冲洗血肿腔，促进残余血肿引出。继续给予止血、抑酸保胃、镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛，改善脑功能，脱水减轻脑水肿，补液维持血循环等对症治疗，并动态监测患者内环境变化，维持内环境稳定，密观患者病情变化。 。 病史概述现患者神志清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双眼右侧凝视同前，对答流利，言语清晰。(3-24)左侧侧脑室及(3-23)右侧基底节血肿腔引流管已拔除，两穿刺点处现敷料外包扎，局部未见异常渗出。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌左偏。颈软，双肺听诊呼吸音粗。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（+），右侧

6、巴氏征（）。 治疗措施 治疗上仍予抑酸保胃、镇静、控制血压，改善脑循环，预防脑血管痉挛，改善脑功能，脱水减轻脑水肿，补液维持血循环等对症处理，密观患者病情变化。 目前 该病人仍在我科积极治疗护理中 护理问题及措施 护理措施术前护理问题 脑灌注异常： 与患者颅内出血有关1 自理能力缺陷： 与肢体肌力下降有关2 恐惧：陌生环境、角色转变 及家属担心预后有关3 意外伤害： 与患者烦躁有关4知识缺乏： 与知识来源缺乏有关5 护理措施术后护理问题头痛： 与颅内压增高有关自理能力缺陷：与术后意识障碍有关皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关意外伤害：与烦躁有关意外拔管：与意识障碍及躁动有关体温异常（发热）：与

7、感染有关脑灌注异常：与颅内出血有关 护理措施术后护理问题排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关营养失调-低于机体需要：与长期饮食结构改变有关静脉炎：与长期静脉使用尼立苏、甘露醇有关护理目标评 价头痛： 与颅内压增高有关 患者头痛减轻，感觉舒适护理措施 患者头痛减轻 1.评估记录头痛的部位，性质及程度 2、卧床休息，头部抬高15-30 3、遵医嘱应用脱水剂： 4、必要时遵医嘱用止痛药、并观察用药后反应护理目标评 价 脑灌注异常：与术后再出血有关 患者未发生脑疝护理措施严密观察病情变化吸氧医嘱使用止血剂、脱水剂严格控制输液速度准确记录出入量 患者在院期间，未发生脑疝绝对卧床休息，保持情绪稳

8、定 护理目标评 价 自理能力缺陷：与意识障碍长期卧床有关 患者基本生活需求得到满足护理措施病室环境安静舒适整洁保持床单位及衣物清洁做好基础护理协助患者进食四送至床头 患者在院期间，基本生活需求得以满足护理目标评 价 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 患者皮肤完整护理措施保持床单位的平整干燥按时翻身拍背依据Braden评分给予护理建立翻身卡使用气垫床给予饮食指导，加强营养支持 患者在院期间，皮肤完整护理目标评 价 意外伤害：与烦躁有关 患者无意外发生护理措施绝对使用床栏合理应用约束具头顶处置软枕遵医嘱使用镇静剂保证地面干燥禁暴力按压肢体 患者在院期间，无意外发生护理目标评 价 意外拔管：与意识障碍

9、与烦躁有关 患者未发生拔管护理措施妥善固定各管道合理应用约束具专人看护加强相关知识的宣教勤巡视 患者在院期间，未发生拔管护理目标评 价 体温异常（高热）：与感染有关 患者不发生因护理失当而致的感染护理措施做好各管道的护理测体温 4次/日合理物理降温遵瞩应用抗生素定期检查尿常规观察各引流管引流液的性量必要时行膀胱冲洗 患者在院期间，未发生感染，体温正常护理目标评 价 静脉炎：与静脉长期使用尼立苏、甘露醇有关 患者无严重静脉炎发生护理措施选择合适的血管勤巡视、细交班发现外渗，及时更换注射部位外渗严重应及时行局部封闭土豆片使用必要时酌情可局部热敷 患者在院期间，未发生静脉炎护理目标评 价 排便异常(便秘)：与长期卧床及饮食结构改变有关 患者排便正常 1次/2天护理措施加强饮食指导按时按摩腹部增加水分摄入开塞露纳肛遵医嘱使用缓泻剂 患者便秘症状缓解护理目标评 价 营养失调-低于机体需要：与饮食结构改变有关 患者不发生严重的营养失调护理措施加强饮食指导少食多餐必要时，予留置胃管鼻饲饮食鼻饲时，注意营养搭配遵医