2011内审-1第一次总结

1、 一、内审时间：2011412日428二、内审科室：心内科、呼吸内科、消化内科、血液科、科、肾内科、神经内科、小儿科、皮肤科、重症医学科、瘤科、放疗科、科个科室、个三、审核内容1抗菌药物应用 一、内审时间：2011412日428二、内审科室：心内科、呼吸内科、消化内科、血液科、科、肾内科、神经内科、小儿科、皮肤科、重症医学科、瘤科、放疗科、科个科室、个三、审核内容1抗菌药物应用是否规2. 住院病志书写是否规范（1）入：入院 24 小时内完成（2）首次病：入院 8 小时一次；二级护理 2-（3）：一级护至天一次；病情稳定 3 （4）入院 48 小时内医师；（5）一周至少有一次主治医师和教授（或治

2、疗组长）查；医师签字及时小时内书有患者或委托人签患者知情同意及委疑难病例病本是否规范危急制情况。行医资格：进修医师、培训医师、实习医能独立值班7. 会诊是否按8、住院医师（或有行医资格本院医师）是否书写入院四、审核结果。本次审核的 29 中较好有肾内科、肿瘤三、特需一科。具体情况总结如下（一）抗菌药物应用是否规范每2 份应用抗菌药物在院病志，29 共检49（包括心内一介入手术预防应用抗菌药物病志 1 份 41 份病志菌药物应用，占 84%，有 8 份病志抗菌药物应用有缺欠，16%。1没有应每2 份应用抗菌药物在院病志，29 共检49（包括心内一介入手术预防应用抗菌药物病志 1 份 41 份病志

3、菌药物应用，占 84%，有 8 份病志抗菌药物应用有缺欠，16%。1没有应用抗菌药物的病例（神内二，有 7 仅1例应用抗菌药物病例（神内一、神内三、皮肤科、心内一、肿瘤二放疗科、特需二。抗菌药物应用的有：一部心内、内一、心内二、CCU、呼吸二、消化一、消化二、风湿免疫、肾内、神内一、小儿科、皮肤科科、重症医学科、肿瘤瘤三、放疗科一二、特需一、特需二科1药物的选择及分级管49 份病志中应用非限制性抗菌药物 9 份，占 18%；应用限制菌药物病志 15 份，占 31%；应用特殊抗菌药物的病志 25 份，占 应用喹诺酮类药物的病志 11 份，占 22%应用限制使用抗菌药物15 份病志均有医师以上同意

4、用。应用特殊使用抗菌药物份病志有同意使24%：神内三 19份科同意的病志6份，520923、神354690、521243、心内三 285222、413052血液 3990042抗菌情49 份病志中有 46 份应用、更换和停用抗菌药物3病志抗菌药物的具体名称、仅有“应用抗菌药、占6ICU *354690、*521243、呼522729。 “*”：代表重复住院号。（二）住院病志书写是否规范2958份在院病志，全部符合要40 份占69%，有缺欠的病志 18 份，占 31%。存主要集中中本院医师未及时签字、仅一部心内 824434、消化二 380967、神内一 501991、429546、神内5192

5、07、519011、儿519017、心内一 321296、430356、心内0007736、24288、416023、血液 502927、风湿免疫 517822394968、260241、肿瘤二 138086、放疗科 316760（三）患者知情同意及委书签字情况29 58 份在院病志，能够及时、规范地履行签中本院医师未及时签字、仅一部心内 824434、消化二 380967、神内一 501991、429546、神内519207、519011、儿519017、心内一 321296、430356、心内0007736、24288、416023、血液 502927、风湿免疫 517822394968、

6、260241、肿瘤二 138086、放疗科 316760（三）患者知情同意及委书签字情况29 58 份在院病志，能够及时、规范地履行签字56 份病志，占 97%，2 份病志有缺欠，占 3（四）疑难病例本病本情292011 年 1 月以后疑难病本情况，全部符合要求有 11 、占 38%：肾科、神ICU科、风湿免疫、消化一、呼吸一一二、特需一、特需二科。1难病本29符合要求，23有疑难病，其中1670%：一部心内、肾内科、皮肤科、神内三、内ICU、心内三科、风湿免疫、消化一、呼吸一、部一二、特需一、特需二科。有 7 个、占 科或医师未及时签字：呼吸二、消化二、神内一、神。有 个无疑难病、21%：心

7、内一、CCU、儿科、肿瘤二、肿瘤三、重症医学科检病29本，2276病，其中16 个符合要求占 73%：肾内科、神内 ICU科、CCU风湿免疫、消化一、呼吸一、肿瘤二、肿瘤三、放疗科、重症医学部一二、特需一、特需二科，特别科2011 年共病例 77全部符合要求。有6科未及时签字或参：呼吸二、神内三、肤科、心内一、心内三、血液724消化二、一部心内、心内二、神内一、神内二、儿科、。（五）危急值制情2011 年 1 月以后医师交班本的危急，并与检验科印相对照，29 中有 22 个有危急，危急值登符合要求11 个占 50%：一部心2011 年共病例 77全部符合要求。有6科未及时签字或参：呼吸二、神内

8、三、肤科、心内一、心内三、血液724消化二、一部心内、心内二、神内一、神内二、儿科、。（五）危急值制情2011 年 1 月以后医师交班本的危急，并与检验科印相对照，29 中有 22 个有危急，危急值登符合要求11 个占 50%：一部心内、消化二、神内一、心心内二、儿科、肿瘤二、肿瘤三科，别科共有危急次，均有登记。部分危急值未记有 11 个占 50%：呼吸二、肾内科、神内三、神内 ICU、皮科、风湿免疫、血液、消化一、呼吸一、重症医学科二。7没有危急。（六）行医资格：进修医师、在、培训医师、实习医师不能独立值班29 个中有 13全部由有行医资格的本院医师值班45%：一部心内、消化二、儿科科、肿瘤

9、二、肿瘤三、放重症医学科一二、特需一、特需二科。15为有行医资格的总住院医值班、占52%：呼二、肾内科、神内一、神内二、神内三、神内 ICU、心内一、心内二心内三、CCU、血液科、风湿免疫、消化一、呼吸。1 3%（皮肤科）值班，有问题本院医师处置、（七）会诊按时到位情况29 ，有会诊病例25 86%，无会诊病例 占个占14%：肾内科、儿科、肿瘤、特需。25 份会诊病例（每1 份）中，会诊时间完全要求有 19 份病例，占 76%，基本符合要求有 5 份病例，占 20%在缺欠是：请会诊或会诊时间未写到时、分25 份会诊病例（每1 份）中，会诊时间完全要求有 19 份病例，占 76%，基本符合要求有 5 份病例，占 20%在缺欠是：请会诊或会诊时间未写到时、分：妇科 521190、科 519300、46575、呼吸516110、理疗科门诊 159302；会诊未按时到位有 1 份病例占 4%：放疗科 514771（八）住院医师（或有行医资格本院医师）是否书写入院2920有本院医师书写住院病志、占 69中消化一、消化二、肾内科、神内一、神内二 5 住