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文档简介

1、 PAGE PAGE 2 / 8开办药品经营零售企业申请书申请人拟办企业名称地址地址（盖章）隶属单位邮政编码拟经营范围麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品；生物制品；中药材、中药（对拟经营范饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素原料药、抗生围在内打）制剂、生化药品、诊断药品。代表人负责人负责人拟办企业质量管理部门负责人联 系 人从事质量管职务从事药品经营管理工作年限电话技术职称、学历技术职称、学历技术职称、学历执业药师 技术职称药师传真药学技术人员数药师人职工总员情况理、验收、养执业护人员总数药师主任药师副主主管药师任药师师任药药师药士从业仓库面积总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积（平

2、方米）（平方米）年月日受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日 PAGE PAGE 4 / 81、申办单位或申请人，填写封面和表 1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。 PAGE PAGE 8 / 8表 1企业名称企 业基 本 情况隶属单位经济性质经营方式经营范围（对拟经营范围在内打）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品；生物制品；中药材、中药饮片、中成药、

3、化学原料药、化学药制剂、抗生素原料药、抗生素制剂、生化药品、诊断药品。法定代表人企业负责人负责人负责人联 系 人职工总数人从事质量管理、验职务从事药品经营管理工作年限电话学历学历及学历技术职称邮政编码药学技术人员数副主员收、养护情人员总数况执业主任药任药师师师主管药师药士从药师药仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积仓储设施设备设施设备验收养护仪器设备计算机（台配备总量检成员所在单位查组表 2销售记录用出库复核用销售记录用出库复核用姓名（签字） 组长：检查项目成员参所在单位组员：组员：姓名职务加检查人员检查情况及结论检查组长签字：年月日审 批 意 见公审 批 意 见公公示时间公示形式公示结果示情自:年月日况至:年月日审查发证意见经办人：年月日部审门核审批意见负责人：年月日意审见批意见审批人：年月日（公章）企业名称注册地址许可仓库地址登 记 （事 负 责 人 ）项内

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