综览单纯收缩期高血压ISH

1、老年高血压主要为ISHSBP而不是DBP随年龄增长持续升高随着年龄的增长，SBP持续升高，而DBP呈降低趋势，SBP呈线性升高，DBP较平稳升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降mmHgy主动脉弹性好的重要意义弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高把动能转为势能, 储于血管壁,在心室舒张时释放,势能转为动能,使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前ISH高血压发病机理主动脉弹性减退 + 潜在的血管收缩小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流舒张期主动脉回缩力减退，血流量小增加主动脉的容积和主动脉壁张力收缩压脉压僵硬血管的压力曲线比弹性血管陡心脏收缩心脏舒张心脏收缩心脏舒张血管弹性好血管僵硬

2、大动脉The American Journal of Medicine, Vol 121, No 3, March 2008老化、内皮功能障碍、RAS 与SBP ISH病理生理表现更严重Drugs Aging 2008; 25 (1): 1-8ISH的临床特点血压：昼夜节律：双峰双谷状波动范围大晨峰现象常合并靶器官损害：心室肥厚、CHD、心力衰竭肾功能不全卒中 ISH是CHD、 卒中和其他CV并发症重要危险因素ISH的CV危险与降压获益 60岁后SBP成为CV风险的预测因素 SBP 20mmHg 心血管死亡率 2倍 SBP 2 mmHg 心肌缺血死亡 7 卒中风险 10与DBP相关性最强与SB

3、P正相关与DBP负相关年龄心血管预后与收缩压和舒张压的关系过渡期50y60yOdds Ratio for CV Mortalityexperimental/reference treatmentDifference in SBP, mmHg1.501.251.000.750.500.250510152025HOPEMIDAS/NICS/VHASUKPDS C vs AINSIGHTHOT L vs HHOT M vs HSTOP ACEIsSTOP CCBsCAPPPUKPDS L vs HMRC1MRC2SHEPHEPEWPHERCT70-80STOP-1PART 2/SCATATMH5St

4、aessen JA, et al. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:130515STONESyst-EurNORDILSyst-China降低收缩压，减少心血管死亡脉压由心脏与血管因素共同决定血管横断面结构异常（直径和血管成分）：中膜厚度与血管僵硬度、 PWV 、内膜成分不影响管壁机械特性，但影响其传导途径的重要介导。 脉压增大机制（1）脉压由心脏与血管因素共同决定 脉压增大机制（2）心脏和血管轴向因素 心脏射血产生压力波以恒定速度 传导、老年高血压

5、患者血管僵硬度，PWV ，致反射波于收缩期返回， 反射波形、SBP DBP脉 压 (mmHg)Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加呈正相关35-64 岁年龄校正后的事件发生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-697065-94 岁20-3940-4950-5960-697060Am J Cardiol 2000;85:251255巴黎前瞻性研究平均随访17年IPC队列研究平均随访13.5年校正后的心血管死亡相对风险脉压大的心血管死亡风险高于SBP/DBP联合升高SBP 正常 DBPSBP DBPSBP DBP 正常SBP

6、DBP 0.51250.5125 脉压大 ISHJ Am Coll Cardiol. 2000;35:673-80.校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后P0.05P0.05P0.05P=n.sP=n.sP=n.sP=n.sP0.001治疗ISH的关键，更多降低收缩压！ 荟萃分析：降压有效减少ISH患者心脑血管事件2001000800600400卒中事件冠心病事件所有CV事件总死亡非致死性事件死亡发生事件的患者数治疗组对照组 8项大型试验，平均随访3.8年Lancet.2000;355:865872n=15,693治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组所有患者基线血压174/83与对照组

7、相比，降压治疗使血压10.9/4.1 mmHg100279136387193293244373329647835656734392HYVEY研究 The HYpertension in the Very Elderly TrialN Engl J Med 2008;358.多中心、 随机双盲、安慰剂对照研究共纳入3 845名年龄超过80岁、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者计划随诊 10 500 患者-年Cardiovascular deathDouble-blind trialsAll trialsTotal mortalityDouble-blind trialsAll trialsMajo

8、r CV eventsDouble-blind trialsAll trialsMajor coronary eventsDouble-blind trialsAll trialsHeart failureDouble-blind trialsAll trials(n=5, RR=1.14, p=0.05)(n=5, RR=1.11, p=0.42)(n=7, RR=1.14, p=0.99)(n=4, RR=0.77, p=0.03)(n=6, RR=0.78, p=0.01)(n=4, RR=0.85, p=0.45)(n=6, RR=0.78, p=0.21)(n=5, RR=1.14,

9、 p=0.05)Treatment betterControl better00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0老老年患者降压治疗的Meta-analysisGueyffier F et al: Lancet 1999(n=6, RR=0.61, p=0.01)(n=4, RR=0.58, p=0.01)安慰剂组(n= 1912)治疗组(n= 1933)年龄(岁)83.5 83.6女性 60.3%60.7%血压:坐姿收缩压 (mmHg)173.0 173.0坐姿舒张压 (mmHg)90.8 90.8直立性高血压 8.8%7.9%单纯收缩期高血压32.6%32.3%基线

10、特征 Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg HR95% CI0.70(0.49, 1.01)0.61(0.38, 0.99)0.79(0.65, 0.95)0.81(0.62, 1.06)0.77(0.60, 1.01)0.71(0.42, 1.19)0.36(0.22, 0.58)0.66(0.53, 0.82)所有卒中卒中死亡全因死亡非CV/不明原因死亡CV 死亡心脏原因死亡心衰CV 事件020.50.20.1 ITT分析：积极降压组患者显著获益 积极降压组血压控制显著优于对照组（15 mmHg / 6 mmHg ）N Engl J Me

11、d 2008;358.对照组更优积极降压组更优结论及其局限性积极降压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率 在降低心衰和心血管事件联合终点方面有重大收益对SBP160mmHg者，治疗益处需进一步研究靶血压是150/80 mmHg 、降得更低有否益处还需进一步证实局限性结论N Engl J Med 2008;358.研究提前结束中国高血压患者盐摄入量较高中国人食盐摄入量较高中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮酒和食盐过量 我国一般人群中盐敏感者占15%-42%；在已确诊高血压患者中则高达60%盐敏感性高血压特点高血压发病与食盐过多有密切关系患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重更易引起LV

12、H、HF、卒中、肾功能不全等多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对利尿剂与CCB疗效较好高盐摄入对肾脏的影响肾高灌注肾内高压状态肾小球率过滤Ritz E, et al. Journal of Renal Nutrition, 2009, 19(1):6162.肾血管阻力肾血浆流量致血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及大分子积沉、致肾小球硬化 盐负载 SNS醛固酮（ALD）致心脑血管疾病机制AldosteroneSodium reabsorptionand water retentionK+ and Mg2 loss Vascular compliance Inf

13、lammation reactionProgressiveRenal disease Heart rate VariabilityVentriculararrhythmiaEndothelialdysfunctionCatecholaminepotentiationCardiovascular DisordersStrokeHypertensionIschemiaEnd-stageRenal diseaseHeart failure (LVH)Prothrombotic effects (PAI-1 )Vascular injuryand fibrosisAldosteroneCardiova

14、scular DisordersInsulinresistanceMyocardial fibrosisand remodeling 在接受最佳冠心病基础治疗之上，CCB能否使CHD伴ISH患者进一步获益对ISH特殊人群-CHDACTION 研究ACTION 研究风险因素 侧重于高血压安慰剂(n=3840)硝苯地平控释片(n=3825)糖尿病胰岛素治疗吸烟体重指数30总胆固醇5 mmol/l周围心血管疾病ISH 140/ 90mmHg高血压BP 140/90 mmHg患者均接受强化的冠心病基础治疗ESH 2009 Congress冠心病伴ISH拜新同显著减少终点事件*P0.05P0.01n=2

15、343新发心衰心血管事件死亡和操作致残性 卒中冠脉造影顽固性心绞痛16%16%17%40%*01020304023%主要终点18%*血压多降低4.7/3.3 mmHgElliott & Meredith, 2009Elliott & Meredith, 2009主要终点 疗效主要终点 安全性任何心血管事件死亡、任何心血管事件或血运重建任何血管事件或血运重建ISH患者高血压患者 拜新同更优安慰剂更优0.651.3HR(95% CI)ISH患者 vs.高血压患者冠心病伴ISH：应用拜新同获益更多收缩压控制率低人口数 (百万)SBP range (mm Hg)0.02.04.06.08.010.01

16、2.014.08090101110121130141150161170181190201210221230241250 66%未达标！ 34%达标Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.降压目标（1）JNC7：140/90mmHg 高危患者130/80mmHg2007ESH/ESC：130/80 合并肾病125/75mmHg从07到09：治疗方案的变更2007年ESH/ESC高血压指南据危险分层来确定降压治疗时机高危者BP为130-139/85-89mmHg时应进行药物治疗，极高危者BP为120-129/80-84mmHg即开始药

17、物治疗降压治疗的主要目标是最大限度 降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险降压目标: 所有患者140/90mmHg高危/极高危者130/80mmHg2009年指南更新起始药物治疗时机：尽早 在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗治疗目标 对于高危/极高危的高血压患者的血压目标值给出了最佳血压窗（130139/8085mmHg） ISH降压目标（2）控制SBP同时保持和升高DBP减少脉压 联合治疗是提高血压达标率关键。有效干预多种升压机制，增强降压效应、延长作用时间、抵销不良反应，保护靶器官Simplified diagram for combination th

18、erapyDiureticsAngiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitorsACCOMPLISHPROGRESSADVANCEHYVETvs placeboAngiotensinreceptor blockers (ARBs)Calcium channelblockers (CCBs)LIFE, SCOPEASCOT, INVEST, ACCOMPLISH?FEVER, ELSAVALUE盐敏感性高血压特点高血压发病与食盐过多有密切关系患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对利尿剂与CCB疗效较好ISH的药物治疗利尿剂 SHEP等试验证实疗效确切CCBs在老年人群中应用广泛长效制剂可提高依从性RAAS I单药疗效不如CCBs或利尿剂，但联用可提高疗效有独立于降压外的获益较少发生低血压 blockers 不作为单药治疗的首选（除非有特殊指证）在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效耐受性和安全性方面的考虑利尿剂应用争议降压治疗一线地位是否适合？对利尿剂争议始终未停止导致-B质疑的RCT中，利尿剂都参与其中利尿剂和-B对糖代谢均有不良影响与耐受性差利尿剂可