病历书写考核评分表_第1页
病历书写考核评分表_第2页
病历书写考核评分表_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、病历书写核查评分表病历书写核查评分表3/3病历书写核查评分表病历书写查核评分表科室姓名总得分核查内应扣实质备注评分标准得容分得分（扣分依照）分1、主要症状及或患病时间有错误扣1分一、主2、主要症状及或患病时间有遗漏扣52分诉3、主诉表达不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）1、起病状况及患病时间表达不清，未说明有无诱因二、现分与可能的病因扣1-2病史1-2分2、发病经过次序不清，条理性差或有遗漏扣3、主要症状特色未加描绘或描绘不清扣1-3分4、陪伴症状不清扣1-2分5、有关鉴其他症状或重要的阴性症状不清扣1-3分6、诊断经过表达不全面扣1-3分7、一般状况未表达扣1-2分8、现病史

2、与主诉内容不一致扣1-3分1、项目有遗漏者扣1-3分三、其1分2、有关阴性病史未说起扣它病史1分3、次序错误扣1、项目有遗漏扣1-2分四、体1-2分2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣检1分3、次序错误扣4、结果错误扣1-3分5、重要体征特色描绘不全或不的确扣1-2分血尿便常例、重要化验、X线、心电图、B超等有关五、辅检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分助检查住院主要症状（原由）与时间：一般状况：重要的六、病1项扣1既往史：阳性体征及主要协助检查遗漏历纲领1-2分分，表达过繁、过简、语句不畅达扣1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范七、诊2-5分（如甲亢、风芥蒂等）扣205105510断2

3、、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分3、诊断主要次序错误扣1-2分1、诊断依照不足扣2-5分八、诊2、未做必需的鉴识诊断及或缺乏鉴其他依照或方法断分析扣2-5分133、仅排列书籍内容缺乏对本病例实质状况的详细分析与联系扣2-5分1、有错误、有遗漏分别扣1-2分九、诊2、有无实质内容空间抽象的描绘扣1分7疗计划3、针对性差扣1-2分1、病程记录不实时，住院后3天无病程记录，长久十、病住院病人超出一周无病程记录扣1-2分程记录2、病程记录不可以反应上司医师查房的建议（三级查房）扣1-2分3、病程不可以反应病情变化、无病情分析、对重要化10验及其他协助检查结果无分析谈论、未记录病情变化后治疗举措更正的原由扣1-3分4、危重症病例无急救记录或记录不实时、不正确扣1-2分5、长久住院病人无阶段小结扣2分整体性不够，有漏项（共5项指标）十一、1、一般项目扣0.5-1分出院录2、住院诊断扣0.5-1分53、出院诊断扣1分4、无诊治经过或诊治经过过简扣1-2分5、出院医嘱扣1分1、无交接班记录或书写不正规扣0.5-1分十二、2、实习医生书写病历上司医师无署名扣0.5分其他3、会诊记录单及各科记录检查单填写出缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断署名等）扣0

人人文库> 全部分类> 办公材料 > 礼仪文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论