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文档简介

1、“小天使基金”资助申请书患儿生活照片患儿姓名：监护人姓名：与患儿关系通信地址： 省（市） 县 乡（镇） 村 邮编：患儿银行卡或存折账号：申报日期：1. 小天使基金资助申请表由中国红十字基金会小天使基金资助评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解释；2. 小天使基金资助对象为 0-14 周岁具有中国国籍的贫困白血病儿童；3. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；6. 通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红十字基金会网站上公示，请申请人注意查询。7. 公

2、室收到“回执”后按拨款程序实施资助。8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；9. 获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患儿监护人签字：年月 日小天使基金资助申请表姓名年龄 与患儿关系身份证号工作或学习单位非农业 家庭人口总数单位公章村委会(居委会 )意 见单位公章单位公章红十字会初审意见单位公章单位公章1. 在医院确诊；现在日确诊为白血病的；2. 孩子是3. 确诊后分别在年月医院进行治疗；签名：年月日 申请患儿父母（或监护人）的户口本及身份证（复印件）粘

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