XX省妇幼保健机构评审管理细则

1、 XX省妇幼保健机构评审管理细则目 录TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc4818 第一章 总则 PAGEREF _Toc4818 2 HYPERLINK l _Toc12529 第二章 组织机构与评审权限 PAGEREF _Toc12529 3 HYPERLINK l _Toc18526 第三章 评审申请与受理 PAGEREF _Toc18526 5 HYPERLINK l _Toc13672 第四章 评审的实施 PAGEREF _Toc13672 7 HYPERLINK l _Toc31303 第五章评审结论 PAGEREF _Toc31303 10 HYPERLI

2、NK l _Toc21986 第六章 监督管理 PAGEREF _Toc21986 12 HYPERLINK l _Toc6621 第七章附则 PAGEREF _Toc6621 14第一章总则第一条为深化XX健康战略，强化妇幼保健机构规范化建设与管理，拓展妇幼健康服务内涵，持续改进服务质量，保障母婴安全，提高妇幼保健机构管理水平和服务效率，根据国家卫生健康委二、三级妇幼保健院评审标准及实施细则，制定本管理细则。 第二条妇幼保健机构评审是指妇幼保健机构按照本细则要求，在卫健行政部门领导下，根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，开展自我评价，持续改进医疗保健服务，并接受卫健行政部门对其规划级

3、别的职能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等次的过程。 第三条妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则，重点围绕服务、质量、安全、管理、绩效进行评价，体现以妇女儿童健康为中心的服务理念。第四条妇幼保健机构等级分为三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等，一级甲等、一级乙等。 第五条三级、二级妇幼保健机构评审标准按照国家卫生健康委关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）的通知（国卫妇幼发201644号）和国家卫生健康委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知（国卫办妇幼发201636号

4、）执行。一级妇幼保健机构评审标准由各市（行署）卫生健康委根据辖区实际自行制定。未开展住院业务的妇幼保健机构不得申报二级等次评审。第六条妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫健行政部门对未确定等次或评审期满妇幼保健机构进行的综合评审。不定期重点检查是指卫健行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检查和抽查。 第七条全省妇幼保健机构应当遵照本细则参加评审。省级卫健行政部门应当向社会主动公布全省妇幼保健机构的等级。第二章组织机构与评审权限第八条省和市（行署）两级卫健行政部门成立妇幼保健机构等级评审领导小组，负责对同级评审工作的组织领导、审议重大事项、监督管理。省级评审领

5、导小组接受国家卫生健康委对妇幼保健机构等级评审的领导和监督管理，负责全省妇幼保健机构等级评审工作，并对下级卫健行政部门等级评审工作进行领导和监督。下设评审工作办公室，承担评审领导小组交办工作和负责评审日常具体工作。评审工作办公室可设在卫健行政部门或者受卫健行政部门委托的其它组织。 第九条省级卫生健康部门负责三级妇幼保健机构等级评审，适时按一定比例对二级妇幼保健机构等级评审进行抽查。市（行署）级卫健行政部门负责区域内一、二级妇幼保健机构等级评审。省和市（行署）两级卫健行政部门在每次评审前成立专家评审组织，在评审领导小组领导下，具体负责妇幼保健机构等级评审技术性工作。 第十条专家评审组织承担以下职

6、责：（一）提出评审工作建议方案。（二）起草论证评审有关制度、标准等方案。（三）提出现场评价评审结论建议。（四）分析总结评审工作，提出完善评审体系和制度建设意见。（五）完成卫健行政部门交办的其他任务。 第十一条省级卫健行政部门组建省级评审专家库，评审专家应选参加全省妇幼保健机构的等级评审工作和复审、抽查工作。 第十二条评审专家库专家应当涵盖机构管理、辖区群体保健管理、病案信息质控、孕产保健、妇女保健与计划生育、儿童保健、妇产科、儿科及新生儿、医疗管理、医技管理、药事管理、护理管理、院感管理等专业学科，专家库专家实行动态管理。专家库专家应符合下列条件：（一）作风正派、坚持原则、责任心强。（二）具有

7、丰富的管理经验或较高专业技术水平，综合素质好。（三）具有高级专业技术职称。（四）原则上年龄不超过65周岁，身体健康，能胜任评审工作。第十三条评审专家由卫健行政部门选聘。参加卫健行政部门或其委托举办的培训、考核。评审专家聘期4年。 第三章评审申请与受理第十四条妇幼保健机构等级评审周期为4年。第十五条妇幼保健机构首次申请评审或在等级标识有效期满前3个月应当向具有相应评审权限的卫健行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）妇幼保健机构评审申请书。 （二）妇幼保健机构自评报告。 （三）医疗机构许可证复印件。（四）医疗（妇幼保健）机构设置规划。（五）评审周期内接受卫健行政部门及其他有关部门检查、指

8、导结果及整改情况。（六）评审周期内各年度辖区保健管理信息，反映医疗保健质量安全、效率、诊疗及服务管理水平等的数据信息。（七）妇幼保健机构及其职工因重大违纪违规接受处理情况。（八）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况。医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况。 （九）同级卫健行政部门对妇幼保健机构遵纪守法、设置规划、执业情况、履行公共卫生职能、医疗事故、行风评议等情况的意见。（十）卫健行政部门根据工作实际，要求提供的其他材料。第十六条妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫健行政部门申请变更确认或提前评审：（一）因隶属关系、机构类别变化而变更登记

9、的。（二）妇幼保健机构设置级别变化的。（三）因妇幼保健机构地址、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的。（四）省级卫健行政部门规定的其他情形。第十七条新建妇幼保健机构在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。第十八条卫健行政部门对妇幼保健机构提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知妇幼保健机构需要补正的材料及提交期限；妇幼保健机构逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。（二）申请材料齐全且符合要求的，或者妇幼保健机构按照卫健行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在20个

10、工作日内向妇幼保健机构发出受理评审通知，明确评审时间。（三）妇幼保健机构在规定期限内没有申请评审的，卫健行政部门应当告知其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。第十九条市（行署）级卫健行政部门应当按年度制订评审计划，并报省级卫健行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的妇幼保健机构名单。（二）本年度评审工作的时间安排。（三）年度评审重点和组织实施方案。（四）省级卫健行政部门规定的其他内容。第四章评审的实施第二十条卫健行政部门对妇幼保健机构发出评审受理通知后，应当于10个工作日内从评审专家库中选取专家组建评审专家组，评审专家组组成情况在正式评审前不得

11、向被评审妇幼保健机构泄露。第二十一条评审专家与被评审妇幼保健机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。妇幼保健机构也可向卫健行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫健行政部门决定。第二十二条现场评审工作实行组长负责制，评审专家组长由卫健行政部门指定。评审专家组织应当在规定时间内完成评审工作。第二十三条周期性评审（现场评审）包括对妇幼保健机构的书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第二十四条书面评价的内容包括：（一）评审申请材料。（二）不定期重点检查结果及整改情况报告。（三）接受省级以上卫健行政部门组织的专科评价、技术评估、专项工作督导

12、等评价结果。（四）接受市（行署）级以上卫健行政部门设立的医疗保健质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。（五）省级卫健行政部门规定的其他内容。第二十五条医疗保健信息统计评价的内容包括：（一）辖区群体保健服务管理指标。（二）机构运行、患者安全、医疗保健质量及合理用药等监测指标。（三）各年度出院患者病案首页等诊疗信息。（四）省级卫健行政部门规定的其他内容。第二十六条现场评价的主要内容包括：（一）妇幼保健机构基本标准符合情况。（二）妇幼保健机构评审标准符合情况。（三）贯彻落实医改指令性任务情况。（四）妇幼保健机构围绕以妇女儿童健康为中心开展各项工作的情况。（五）省级卫健行政部门规定的其他内容。第二十

13、七条社会评价的主要内容包括：（一）各级政府开展的行风评议结果。（二）卫健行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的服务对象满意度调查结果。 （三）省级卫健行政部门规定的其他内容和项目。 第二十八条 现场评审应采取听取汇报、人员访谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术评估、民意调查与暗访等方式。主要程序与方法如下： （一）听取情况汇报。 （二）查阅有关文件、规章制度及病案。 （三）访谈有关人员。 （四）查看现场是否与资料一致。 （五）考核技术人员的“三基”理论与操作。 （六）调查服务对象、职工、下级单位的满意程度。第二十九条评审组应当在评审结束后10个工作日内，完成评审报告，并

14、经评审组组长签字后提交评审领导小组。评审报告应包括：（一）评审工作概况。（二）书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价及社会评价结果。（三）被评审妇幼保健机构的评价情况及评审结论建议。（四）被评审妇幼保健机构存在的主要问题、整改意见及期限。（五）需要说明的其他问题。第三十条卫健行政部门在收到评审报告后，应当在20个工作日内作出评审结论。同时报送上一级卫健行政部门备案。 评审结论应当以适当方式对社会公示，公示期不少于7个工作日。 第三十一条评审工作有关的各种原始材料存档保存至少4年。第五章评审结论第三十二条妇幼保健机构评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十三条 三级甲等、乙等妇幼保健机构由省级卫

15、健行政部门发文确认、频发等级标识；一、二级甲等、乙等妇幼保健机构由市（行署）级卫健行政部门发文确认并颁发由省级卫健行政部门统一格式的等级标识。等级标识的有效期与评审周期相同。等级标识有效期满后，妇幼保健机构不得继续使用该等级标识。第三十四条卫健行政部门应当对评审结论为“不合格”的妇幼保健机构下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。第三十五条妇幼保健机构应当于整改期满后10个工作日内向卫健行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十六条妇幼保健机构整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫健行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的妇幼保健机构，由卫健行政部门

16、根据评审具体情况，适当调低或撤销妇幼保健机构级别；有违法违规行为的，依法依规进行相应处理。被调低或撤销级别的妇幼保健机构一年内不得申请妇幼保健机构相应等次评审。第三十七条卫健行政部门作出不合格评审结论前，应当告知妇幼保健机构有要求听证的权利；妇幼保健机构在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫健行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫健行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。 第三十八条卫健行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知妇幼保健机构享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。 第三十九条 获得等级的妇幼保健机构执行相同等级的综合性医院收费标准。 等级评审结果

17、将作为对妇幼保健机构建设、经费投入的参考依据。第六章监督管理第四十条卫健行政部门应当健全评审相关工作制度，加强对评审工作的监督、检查和指导，做到客观公正评审，确保评审质量。重点加强对评审组织、评审计划、评审专家组成、回避制度、评审程序、评审费用、纪律执行等方面情况的审查和监督。第四十一条卫健行政部门和被评审妇幼保健机构在评审期间应设置举报箱和举报电话，接受妇幼保健机构干部职工、群众和媒体的监督。第四十二条卫健行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第四十三条评审组织及其工作人员、评

18、审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫健行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第四十四条妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映妇幼保健机构重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的。第四十五条妇幼保健机构在等级标识有效期内，卫健行政部门应当对妇幼保健机构的日常业务开展情况等进行不定期重点检查。妇幼保健机构对不定期检查中发现的重大问题整改到位后方可进入周期性评审流程。 省级卫健行政部门采取随机抽查、重点复查等形式进行不定期重点检查，不定期重点检查结论不合格的应对原等次进行降等或者撤消。 第四十六条妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的，确认等级标识的卫健行政部门及上级卫生健康部门有权撤销原评审结论，取消评审等次，并收回标识：（一）所有权性质改变或以任何形式租赁、变卖的；（二）剥离产儿科等临床主要业务，与其他医疗机构产儿科整合、合并的；（