静脉溶栓管理

1、脑卒中急救绿色通道路径 急诊一线医生部分 患者发病时间（以最终看起来正常为准）： 一,明确患者符合绿色通道初筛标准 考虑急性缺血性脑卒中； 发病时间 2h ,预备多模 MR/CT 检查单 7. 预约心电图 * 患者是否有外院 CT ：是 否 * 预约首次头颅影像为： CT 平扫 mCT mMR * 急诊预约影像及化验检查时间： 三,完成心电图检查,确认化验尽快盖绿道章送检,带患者去行影像检查 四,进一步完成以下既往史评估,明确有无相关既往史禁忌症及是否有 MR 禁忌征 * 既往颅内出血病史； * 动脉瘤或动脉 /静脉畸形史； * 中枢神经系统病变史或创伤史； * 细菌性心内膜炎,心包炎；急性胰

2、腺炎；曾接受创伤性的心肺复苏术； * 出血倾向的肿瘤； * 庄重肾功能不全（时间窗 2h 者）； * 最近 3 月内有：庄重内出血,庄重创伤,急性心肌梗死,重大手术病史； * 最近 10 天内：曾进行有创的心外按压,分娩；曾对无法压迫部位施行血管穿刺； * 庄重的肝病,包括肝功能衰竭,肝硬变,门静脉高压及活动性肝炎； * 心脏起搏器（时间窗 2h 者）； 五,到达影像科时间： （在 CT 平扫时同影像科医生一起阅片,无出血应尽快通知二线；对 2h 者,留意明确是否 有 MR 禁忌征,如有,需做 六,是否通知急诊二线 是时间： 否缘由： mCT 者,尽早联系二线到场） CT 示脑出 CT 示蛛网

3、膜下腔出其他 血 血 七,影像检查完成时间 第 1 页,共 9 页 NECT mCT mMR 八,试验室检查结果获得时间： 血糖mmol/L 白细胞109/L 血小板 109/L INR APTT g/L PT s s Fbg . 急诊溶栓二线部分 脑卒中急救绿色通道路径 急诊二线医生部分 一,急诊二线接诊时间： 二,患者 NIHSS 评分（影像检查后）： 三,评估患者是否适合溶栓或介入治疗 静脉溶栓, 溶栓给药时间： ： 介入治疗, 治疗开头时间（指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间） 否 , 缘由：（多条缘由者,按重要程度排序） l 静脉溶栓工具包 rt-PA 静脉溶栓操作规程 1.rt-

4、PA 使用剂量为 ,最大剂量为 90mg ；依据剂量运算表运算总剂量；将总剂量 的 10 在注射器内混匀, 1 分钟内团注；将剩余的 90混匀后静点,连续 1 小时以上；记 录输注开头及终止时间；输注终止后以 0.9% 生理盐水冲管； 2. 监测生命体征,神经功能变化： * 测血压 q15min2h,其后 q60min22h ；爱护血压低于 185/110mmHg ；任何静脉降压治 疗后,均要检查血压 q15min 2h ,防止血压过低； * 测脉搏和呼吸 q1h12h ,其后 q2h12h ； * 神经功能评分 q1h6h ,其后 q3h18h ； * 24h 后每天神经系统检查； 3. r

5、t-PA 输注终止后严格卧床 24h ； 4. rt-PA 输注终止 24h 后重复 CT/MR 检查； 5. 用药后 45 分钟时检查舌和唇,判定有无血管源性水肿,假如发觉血管源性水肿应马上停 药,并赐予抗组胺药物和糖皮质激素治疗； 静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症 发病 0 3h 静脉溶栓标准 适应症 发病 3 小时内的急性缺血性卒中患者； 禁忌症 1. 年龄症状体征 第 2 页,共 9 页*年龄小于 18 岁或大于 80 岁； *开头静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状快速改善； *经临床（ NIHSS25 ）和 /或影像学检查评定为庄重脑卒中； *脑卒中发作时相伴癫痫发作； *庄重的未得到把

6、握的动脉高血压； 脉内用药）治疗手段以把握血压； 收缩压 185mmHg或舒张压 110mmHg,或需要强力（静 *疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态； 2. 既往史 *已知有颅内出血史或疑有颅内出血； *有脑卒中史并伴有糖尿病； *近 3 个月内有脑卒中发作； *已知出血体质,出血倾向的肿瘤,目前或近期有庄重的或危急的出血,庄重的肝病,包括 肝功能衰竭,肝硬变,门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎； *有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤,动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内 膜炎或心包炎；急性胰腺炎； *口服抗凝血药,如华法林； *最近（ 10 天内）曾进行有创

7、的心外按压,分娩或不行压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉 穿刺）； *最近 3 个月有：胃肠溃疡史,食管静脉曲张,动脉瘤或动脉 手术； 3. 帮忙检查 / 静脉畸形史,庄重的创伤或大 *CT 扫描显示有颅内出血迹象；尽管 CT 扫描未显示反常,仍怀疑蛛网膜下腔出血； *已知有颅内出血史或疑有颅内出血； *血小板计数低于 100109/L ； *48 小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于试验室正常值上限； *血糖低于 2.8mmol/L 或高于 22.2mmol/L ； 静脉溶栓 rt-PA 应用剂量运算 体重： （ kg ） 静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理 一, 禁忌合并用药 24h 内不能使用

8、静脉肝素和抗血小板药物, 24h 后重复 CT/MRI 没有发觉出血,可以开头使 用低分子肝素和 /或抗血小板药物；禁用一般肝素,降纤及其他溶栓药物； 二, 并发症处理 1. 治疗过程中或治疗终止后 24h 内,如发觉神经症状加重, 考虑出血并发症或输注过程中发 现出血,应马上停止 rt-PA 输注,并 * 复查头部 CT; 第 3 页,共 9 页* 复查血常规, PT , PTT 及纤维蛋白原 ; * 可输 4 单位的袋装红细胞； 4 单位的新奇冷冻血浆或冷沉淀物； 1单位的血小板,特殊是 近期使用抗血小板治疗者 ; * 请神经外科（或其他外科）会诊； 2. 血管再闭塞的处理：排除脑出血后,赐予低分子肝素 4000-5000IU ,每日两次, 7-10 天； 如血小板记数 16 分的患者很有可能死亡,