慢性阻塞性肺疾病患者营养及代谢支持的应用

1、慢性阻塞性肺疾病患者营养及代谢支持的应用【关键词】慢性阻塞性肺疾病，营养，代谢支持1PD营养及代谢的特点和胃肠道功能的变化营养不良使呼吸肌贮备下降及易于疲劳，能量供给缺乏和肌纤维构造的改变减弱呼吸肌的收缩力和耐力，损害呼吸肌的功能，从而诱发或加重呼吸衰竭。营养不良影响通气驱动力，降低呼吸中枢对氧的反响。由于蛋白营养缺乏，肺泡及支气管上皮的修复功能受损，使气管插管套管压迫的部位更易发生溃疡及出血，增加了合并症的几率。除了蛋白及能量供给缺乏以外，某些电解质及微量元素的缺乏亦可引起呼吸肌无力。PD患者伴发呼吸衰竭时，低磷血症使膈肌功能受到明显损害4，是较常见的并发症。PD患者年龄偏大，咀嚼功能低下等

2、致使热卡摄入下降。此外，PD患者进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食、摄入减少。膈肌下降使胃容量减少，心力衰竭、缺氧及高碳酸血症造成胃肠淤血，抗生素和氨茶碱类药物对胃黏膜刺激等因素导致胃肠功能紊乱，亦可使患者厌食、摄入减少。PD患者由于气道阻力增加，肺顺应性下降，而使呼吸肌做功增加，导致静息能量消耗REE增加20%40%5，6。PD是不完全可逆的气流受限、呈进展性开展的疾膊7,长期的低氧血症和/或二氧化碳潴留，影响消化系统对营养物质的吸收。呼吸肌作功和氧耗量增加，使机体的静息能量消耗与活动时热能消耗不断增加，为满足能量消耗的需要，贮存的脂肪和肌肉蛋白质分解代谢增强，长期营养不良

3、引起呼吸肌构造和功能发生改变，导致呼吸肌力减弱8。同时，热量摄入相对缺乏、缺氧、感染等因素又引起呼吸肌能量代谢改变，有氧氧化减弱，无氧酵解增强，最终导致能量负平衡，营养状况逐渐下降。Sahebjai等9的研究说明PD的营养状况往往与气道阻塞的严重程度呈平行关系。2营养支持治疗的目的目的主要是：1纠正已经出现的营养不良，改善营养状态，进步对疾病和治疗的耐受性。2阻止进展性蛋白质和热量的消耗，改善负氮平衡。3调整和改善病人的代谢状态，减少并发症。4缩短病程，降低死亡率。近年来随着代谢支持、代谢调理和生态免疫营养学概念的深化，无论是肠内营养还是肠外营养，提供合理数量、比例的营养底物，同时还添加一些可

4、以促进蛋白质合成、细胞生长、对免疫机能有调节作用的物质，如谷氨酰胺、精氨酸、重组人生长激素、生长抑素、中链脂肪酸、短链脂肪酸和各种微量元素、矿物质、高能磷酸盐复合物等，以加强病人的营养及代谢支持成为研究热点10。PD患者急性发作或出现呼吸衰竭或加重的原因，绝大多数是由于下呼吸道感染所致。由于感染的存在，机体处于高度分解状态，能量及蛋白质的需要量明显增加，所以对于呼吸衰竭急性发作者营养支持的原那么是：满足患者对能量及蛋白质的需求，从而限制进展性的呼吸肌消耗，减轻呼吸负荷，恢复呼吸肌功能。对于缓解期PD患者，其原那么是指导PD患者具有良好的饮食习惯，进展平衡营养，改善PD患者呼吸肌强度和韧性，并使

5、PD患者体重接近理想体重4。3PD营养及代谢支持的方法其方法主要有肠外营养PN、肠内营养EN、PN+EN+代谢支持：3.1PN静脉补充氨基酸可以促进蛋白质的合成，脂肪乳除可供给足够热量、减少蛋白质分解外，还可降低蛋白质的氧化率和更新率，产生节氮效应，有利于降低呼吸商，减少二氧化碳的产生。经营养支持后最大肺活量FV、一秒钟用力呼气量FEV1%也有明显改善，说明营养支持增加的热量只有大局部转变为肌肉组织和蛋白质合成，呼吸肌功能才能得到改善。PN可改善全身营养状况，体内水、电解质紊乱得以逆转，心肌能量供给充分。临床研究证明11，营养成分中高碳水化合物可使病情恶化，可能诱发或加重高碳酸血症，假如摄入高

6、脂类那么可以改善病症。而脂肪乳剂中20%30%的英脱利匹特Intralipid既减少补液量，又可保证热量供给，尚可防止过量的葡萄糖影响肺部免疫功能及使外表活性物质减少、肺顺应性降低、过量2等因素所致的呼吸功能减退12。PN时注意13：认识TNA的重要性：只有热氮等营养素同时输入，才能发挥最正确的促进蛋白质合成的作用；理解脂肪乳剂中脂肪微粒稳定性的影响因素：溶液的pH5时，脂肪微粒的稳定性差。因此葡萄糖液pH3.55.5忌与其直接混合；电解质溶液可中和脂肪微粒外表的负电荷，致使微粒凝聚，也不能参加乳剂中；其他药物如抗生素、止血药等也不能直接参加其中；认识单瓶输注脂肪乳剂的弊端；传统的LT脂肪乳剂

7、并未过时，仍然适用于约80的成人；不同浓度脂肪乳剂的选择：20或30脂肪乳剂仍然是等渗性溶液，由于能量密度更大，还可减少磷脂的输入量，对脂代谢的影响更小，因此临床上推荐采用高浓度的脂肪乳剂；最正确的糖脂比例为121。3.2PN+EN+代谢支持PD患者特别是缓解期完全可以通过饮食调整即可补充和满足营养需求，即使病情较重也可鼻饲解决营养供给。重症患者进展PN疗效确切作用迅速，但是长期PN支持并发症多，可使胃肠功能衰竭，引发SF等，所以一旦病人病情答应应尽快过渡到EN支持上来。由于PD患者消化功能降低影响EN支持的效果，因此临床上常采用两者结合的方法。PD患者理想的供给比例为：蛋白质、脂肪、碳水化合

8、物分别是15%50%、40%45%、45%，严重通气障碍应以高蛋白质、高脂肪和低碳水化合物为宜，蛋白质每日维持量1.21.9g/kg，纠正营养不良1.62.5g/kg14。此外还必须注意电解质和微量元素的补充，特别是影响呼吸肌功能的电解质如磷、钾、镁。临床上常无视磷的补充，尤其应予重视。有关文献报道重症PD患者血清中支链氨基酸BAA及非酯化脂肪酸FFA显著低于正常15。针对性补充，纠正负氮平衡，增加肝脏的蛋白质和应激期急性反响蛋白的合成，这些内脏蛋白质有助于机体顺利渡过应激期，为抗感染所必需。给予中链甘油酸脂T脂肪乳后，可降低蛋白质的氧化率和更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应。谷氨酰胺GLn被称为“氮源运载工具，通过组织之间氮源的转运，在机体各部位发挥重要作用，同时，也是蛋白质合成的调节因子，能促进蛋白质合成，减少骨骼肌的分解。GLn最重要功能还涉及免疫系统，当GLn量少时，淋巴细胞就不能正常分裂，巨噬细胞功能将受到严重影响。因此，近年来GLn在营养和代谢支持中的作用愈来愈受到重视16，17。Engelen等18发现，PD骨骼肌中谷氨酸的浓度下降，并与其疾病的严重性成正比，谷氨酸是合成GLn重要底物，谷氨酸的下降必然引起GLn合成减少。提供外源性GLn对肌肉和其他迅速增长的细胞具有促合成代谢与抗分解代谢的作用。转贴于论文联盟.l