外科手术基本操作

1、新疆医科大学教案首页编号：课程名称外科手术学专业临床班级主讲教师计划时数4专业层次专业技术职称编写时间章节名称外科操作基础使用时间教学目的与要求1、了解外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基本操作、显微外科基本操作技术2、掌握无菌原则、无瘤原则、微创原则。3、掌握外科引流、手术人员及病人的手术前准备。重点与难点重点：无菌原则、无瘤原则、微创原则难点：外科引流。教学内容更新情况无教学方法与组织安排方法：多媒体课堂讲授。内容：外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基本操作、显微外科基本操作技术组织安排：外科手术操作的基本原则20分钟

2、；外科常用手术器械、外科引流30分钟；手术人员准备15分钟；手术基本操作20分钟；显微外科基本操作技术5分钟；小结5分钟；学生提问5分钟。教学手段采用课堂授课及动物实验相结合，通过观看手术让学生容易理解。基本教材和参考书全国高等医药院校配套教材外科手术基本操作第1版集体备课为外科新开的章节，幻灯需要再加一些图片，文字少一些。教研室审查意见教研室主任签字：外科手术基本操作第一部分外科操作基础教学目的与要求1解外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基本操作、显微外科基本操作技术2掌握无菌原则、无瘤原则、微创原则。3掌握外科引流、手术人员及病人的手术前准备。教学内容：

3、外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基本操作、显微外科基本操作技术教学提纲：第一章概述第二章外科手术操作的基本原则第三章外科常用手术器械及使用方法第四章外科引流基础第五章手术人员及病人的手术前准备第六章外科打结法、剪线和拆线第七章手术基本操作第八章显微外科基本操作技术重点和难点：重点：无菌原则、无瘤原则、微创原则难点：外科引流。学科发展动态:第一章概述一学习内容1手术学基础2动物手术的实习3临床手术举例4外科病房操作技术二手术学实习的学习方法1预习实习内容,熟悉实习操作方法及步骤2实习程序3实习分组三手术学学习须知1穿工作服、戴口罩和帽子后才可进入实习室，严格

4、遵守无菌原则2必须认真严肃，保持实习室内安静，禁止大声谈笑或喊叫3应有高度责任心，不可草率从事，应视动物手术如同临床人体手术4既要分工明确，又要相互合作，尽量能提高手术质量5经常保持室内清洁卫生，不仅要保持手术野的清洁和整齐，而且要及时清除动物的粪便和尿液6手术完毕后，认真清点手术用敷料和器械，以防遗漏于动物体内，并将用过的器械洗净擦干，放在规定处7爱护并妥善安置手术后动物，手术后动物可送动物房继续饲养或立即以静脉注射空气处死8厉行节约，爱护公物，器具用完后归还原处，避免损害，切勿遗失9课后完成实习报告或手术记录四手术学实习时手术人员的分工1术者（主刀）2第一助手3第二助手4器械护士5麻醉师6

5、巡回护士五手术人员的基本素质1加强个人手术基本功的训练，不断提高业务水平2术前访视病人，详细了解病情，做好各方面的准备工作，充分估计手术中可能发生的意外情况3以术者为中心，相互团结，精诚合作，积极配合。及时完成手术者所下医嘱，随时向手术者汇报病情4手术中各司其职，有条不紊，遇到意外情况一定要沉着冷静5聚精会神，以充沛的精力和旺盛的热情完成手术6严格执行无菌、无瘤、微创原则，避免因违反操作原则所致手术野的病原污染、肿瘤播散或不必要的组织损伤7尊重病人，实行保护性医疗制度六手术人员之间的配合1术者与助手的配合2器械护士与术者的配合3麻醉师与术者的配合七手术人员的安全防护1有的手术病人应视为血源性病

6、原（如细菌、病毒、肿瘤等）的携带者2在使用新的医疗器械之前应认真阅读有关注意事项，了解器械的特性3处理血液、体液或污染的手术用品，均应戴手套4进行有关操作，如需接触病人的粘膜或病人皮肤完整性受到破坏时需戴手套5在对患有严重传染性疾病的病人进行手术操作时，应戴眼镜或面罩6手术衣渗湿后应立即更换7所有锐器均应妥善放置8所有人员在接触病人或其体液后，即使已带手套，亦均应洗手9术中弃去污染的注射器或一次性用品时，接受容器应接近术者或病人10手术标本、组织、血液、体液，应放置于两层独立的标本袋内，外层不应接触标本11当有血液或体液溅出时，应先喷洒消毒剂，然后擦净12手术操作人员在进行操作配合时，既要避免

7、自身的损伤，也要防止损伤他人，万一被尖锐污染物刺伤后应立即报告有关部门并进行随访13接种乙肝疫苗14如有皮肤破损则不应参加手术八手术记录的书写1一般项目资料：姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、参加手术人员和手术前后的诊断2麻醉方法及麻醉效果3手术体位，消毒铺巾范围4手术切口名称、切口长度或切开时所经过的组织层次5术中探查肉眼观病变部位及其周围器官的病理生理改变6根据术中所见病理改变作出尽可能准确的诊断，及时决定施行的手术方式7手术出血情况，术中引流方式及各引流管放置的位置等8清理手术野和清点敷料、器械结果9术中病人发生的意外情况及术后标本的处理10病人术后的处理及注意事项第二章外科手术操作的

8、基本原则一外科手术操作的基本原则1无菌2无瘤3微创4尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果二无菌原则灭菌（Sterilization）:又称消毒（Disinfection）抗菌：antisepsis（一）手术物品的无菌处理方法1物理灭菌法（1）热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌（2）医院常用：热力、紫外线（3）热力灭菌：干热灭菌，湿热灭菌（4）干热灭菌：火焰焚烧、高热空气（5）湿热灭菌：高压蒸汽灭菌法（121-126维持30分钟，煮沸灭菌法100维持1520分钟）2化学灭菌法（1）70酒精：浸泡30分钟，酒精应每

9、周过滤，并核对浓度一次（2）2中性戊二醛水溶液：浸泡30分钟，药液需每周更换一次（3）10甲醛溶液：浸泡2030分钟（4）1:1000新洁尔灭溶液：浸泡30分钟(5)1:1000洗必泰溶液：浸泡30分钟3气体熏蒸灭菌：高锰酸钾(g):40%福尔马林(ml)=1:2,福尔马林用量40-80ml/m3,熏蒸l小时灭菌的检测1仪表检测2化学指示剂3生物指示剂4程序检测无菌物品的保存1设无菌物品室专放无菌物品，所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及执行者姓名2高压灭菌的物品有效期为7天，过期后需重新消毒才能使用3煮沸消毒和化学消毒有效期为12小时，超过有效期后，必须重新消毒4已打开的消毒物品只限24小

10、时内存放手术间使用5无菌敷料室应专人负责，做到三定：定物、定位、定量6无菌敷料室应每日擦拭框架和地面12次，每日紫外灯照射12次7对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室8手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染手术室管理的基本要求1个人卫生和健康2手术室制度：(1)工作人员进入手术室制度(2)手术室参观制度(3)消毒隔离制度(4)手术室空气消毒手术进行中的无菌原则1手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染2手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动3非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品4洗手人员面对面，面向消毒的手术区域，只能接触已消毒的物品5如怀疑消毒物品受到污染应重新消毒后再使

11、用6无菌布单如已被浸湿，应及时更换或盖上新的布单7不可在手术人员的背后传递器械及手术用品8如手套破损或接触到有菌的地方，应更换无菌手套9在手术过程中的换位10作皮肤切口及缝合皮肤之前，需用70%酒精或2.5%3%的碘酊涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防之或减少污染三无瘤原则应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则(一)侵袭性诊疗操作中的无瘤原则1选择合适的操作方法：穿刺活检，切取活检，切除活检2活检术的分离范围和切除范围3活检操作时必须严密止血，避免血肿形成4活检术与根治

12、术的衔接(二)手术进行过程中的无瘤原则1不接触的隔离技术(no-touchisolationtechnique)2严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则3手术操作顺序：探查由远至近，先结扎肿瘤的出、入血管再分离肿瘤周围组织，先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结4尽量锐性分离，少用钝性分离5术中化疗药等的应用四微创原则手术过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。微创原则贯穿于手术操作的整个过程，微创是外科操作的基本要求，也是手术治疗的重要原则。(一)外科手术的微创原则1选择适当的手术切口2精细分离组织3严密地保护切口4迅速彻底止血5分层缝合组织6不可盲目扩大手术范围第

13、三章外科常用手术器械及使用方法一手术刀(scalpel)1执刀方式：执弓式、执笔式、握持式、反挑式。2手术刀的传递3其他的刀类二手术剪(scissors)正剪法、反剪法、扶剪法三血管钳(hemostat,clamp)1蚊式血管钳2直血管钳3弯血管钳4有齿血管钳5无损伤钳四手术镊(forceps)1有齿镊2无齿镊五持针钳(needleholder)1抓把式2指扣式六其他常用钳类器械1布巾钳:towelclips2组织钳:Allis3海绵钳:spongeforceps4肠钳:intestineclamp5胃钳:stomachclamp七缝合针(needle)1直针2弯针3无损伤缝针4三角针5圆针八

14、手术用线1可吸收缝线(absorbablesuture)：肠线、合成纤维线(Dexon、Vicryl、Maxon、PDS、PVA2不可吸收缝线(non-absorbablesuture)：丝线、棉线、金属线、不吸收合成纤维线3特殊缝合材料：外科拉链、医用粘合剂、外科缝合器九牵开器(retractors)1甲状腺拉钩2腹腔平头拉钩3皮肤拉钩4S型拉钩5自动拉钩十吸引器(suction)十一一敷料(Dressing)1纱布块2小沙布分离球3大纱布垫十二手术器械台摆置原则1严格分清无菌与有菌的界限2器械台面和手术台面以下为有菌区3保持无菌不类干燥4台面保持干燥、整洁、器械安放有条不紊第四章外科引流基

15、础一定义是指将人体组织内或体腔内的脓液、积血、渗出液、坏死组织或其他异常增多的液体，通过引流管或引流条导流出体外或通过引流道重建手术导流到体内另外某个空腔脏器体腔内的技术。外引流，内引流二外科引流的目的防止血液、脓液、渗出液、消化道或泌尿道漏出的液体在组织或体腔积聚，去除细菌的培养基，防止感染的发生或扩散；解除局部的压力，避免积液对邻近器官的压迫和组织损害；阻止伤口皮肤的过早闭合，延长引流时间，有利于脓腔或积液腔的缩小和自其基底部开始的肉芽组织生长和伤口良好愈合。三外科引流的适应症1化脓性病变手术或脓肿切排手术后2复杂或深部伤口清创术后3手术野或切口继续存在有渗血或渗液4局限性积液或积血切排后

16、，估计仍有分泌物形成者5消化道或泌尿道手术后，不能排除消化液或尿液的渗漏6为防止积液或积气对周围组织的压迫性损害而放置的减压引流7中、大型手术后放置引流，有助于术后观察并发症的发生四外科引流基本原则1通畅2彻底3对组织损伤或干扰最小4顺应解剖或生理要求5确定病原菌五外科引流的分类1按引流的作用原理：被动引流或主动引流2按引流的目的：治疗性引流和预防性引流六常用引流物及其原理1纱布条2橡皮引流片3虹吸引流物4管状引流物5双套引流管七外科手术中的预防性引流适应症：1颅脑手术2摘除肿物后3胸腔手术后放置闭式引流4消化道吻合或修补术后5肝、胆道、胰腺、脾手术后可能发生出血、胆漏、胰漏者6泌尿手术后可能

17、发生出血、尿外渗者7减压性引流，如胆总管探查后放置T型管注意事项：1根据术中情况、手术部位和类型2引流物应置于引流区域的最低位或渗出液最多的部位，并正式引流通畅3引流物力求放在距引流区域最短、最直的通路上，同时避免扭曲4引流物可在切口旁另戳口引出或直接从切口引出5引流物为异物，在能达到引流目的的前提下，应尽量选择表面光滑、刺激性小的引流物6术后注意观察引流液的性质及引流量7引流物拔出的时间取决于手术类型和临床恢复情况8特殊引流装置，如负压吸引器、胸腔闭式引流系统八并发症1出血2感染3损伤4慢性窦道形成5引流管滑脱、阻塞和拔管困难第五章手术人员及病人的手术前准备一概述（一）手术前准备的基本内容1

18、进入手术室之前：手术治疗方案的确定，病人的生理和心理准备，以及手术前其它常规性准备工作2进入手术室后：手术人员的准备，病人的准备（二）手术前准备的基本要求1内容力求完备2步骤力求合理（三）不同性质手术的术前准备1急诊性手术2限期性手术3择期性手术二进入手术室前的术前准备（一）手术治疗方案的确定1诊断的确定和手术适应症的掌握2手术方法的选择3手术耐受力的判断第一类：耐受力良好，指全身健康情况良好，进行一般性准备后，便可施行任何手术第二类：耐受力不良，指病人的全身情况欠佳，需作积极和细致的特殊准备后，才可施行手术。常见为搬有心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾病。（二）病人的心理和生理准备1一般性生

19、理准备（1）功能性锻炼：练习床上大小便，掌握正确咳痰方法，术前两周停止吸烟（2）输血和补液：纠正贫血及电解质、酸碱平衡失调（3）改善心、肺、肝、肾功能（4）营养的补充（5）预防感染补充营养及时发现潜在的感染病灶并予以积极清除对肝功能障碍、代谢性疾病以及免疫缺陷等易感的病人进行必要的治疗对医院内感染进行有效的监测和控制保护病人免于接触易感染的病人，避免交叉感染术前的任何诊断或治疗性操作均应严格遵循无菌原则（6）术前抗生素的预防性应用涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术的准备估计手术时间较长的大型手术污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者术中放置永久性植入物重要脏器手术，一旦感染会引起严

20、重后果者大出血、休克、接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的病人等。应用的方法：术前1小时予以足量广谱抗生素为宜2特殊性生理准备(1)心脏疾病(2)高血压病(3)呼吸功能障碍(4)肝脏疾病(5)肾脏疾病(6)糖尿病(7)老年人(8)婴幼儿(9)妇女和妊娠(10)营养不良3心理准备(1)医生应全面了解病人的思想、生活习惯和相关的社会状况，使病人信任医院和医生(2)避免可能引起病人焦虑的言谈和举止，尽量消除病人对手术的疑虑和恐惧心理(3)创造病房内良好的气氛，使病人乐观向上(4)重视术前与病人和家属谈话的质量(5)不轻易变更手术日(6)保证病人在术前有足够的睡眠和休息(三)术前其他常规性准备工作1

21、术前小结2术前谈话和签字3逐级审批：重大、重危、可能致死或致残的手术、新开展的手术，以及特殊病例的手术4胃肠道的准备5备血6手术通知单7药物敏感试验8手术区皮肤的准备，手术前夜的准备9麻醉前用药，送往手术前的准备(四)三级检诊制度1疾病的诊断、鉴别诊断和手术适应症的掌握2治疗原则和具体的手术治疗方案3病人对手术耐受力的判断和改善，手术前后可能出现的问题及防治等(五)术前讨论制度1诊断的确立和手术适应症的掌握2术式选择和手术方案的确定3病人对手术耐受力的判断和改善4检查病人术前准备工作是否完备5术中、术后可能发生问题的预测及其防治的方法6麻醉方法的选择7手术人的组织安排8特殊器械、药品等物质条件

22、的准备9手术时间的确定等三进入手术室后的术前准备(一)手术人员的准备1洗手前的常规准备2手及手臂皮肤的准备：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新洁尔灭浸泡法、碘伏洗手法、灭菌王洗手法、连续手术洗手法、急诊手术洗手法3穿无菌衣和带无菌手套：穿传统无菌手术衣、穿包背式无菌手术衣、带干无菌手套、带湿无菌手套(二)病人的准备1手术病人的体位2手术皮肤消毒的方法3手术皮肤消毒的范围4手术区无菌巾单的铺放外科打结法、剪线和拆线一外科打结法1打结递线：手递线法，器械递线法2结扣的分类：单结(halfhitch),方结(squareknot),三重结或多重结(extrahalfhitchonreefknot),

23、夕卜科结(surgeonknot),假结(falseknot),滑结(slipknot)3打结方法：单手打结，双手打结法，持钳打结法4打结注意事项：(1)相邻两个结的方向必须相反(2)打结前用盐水浸湿(3)打结时,两手用力点和结扎点应在一条直线上(4)深部打结(5)结扎的目的是封闭管腔和导管异常开口二术中剪线三夕科拆线1头、面、颈部切口：45日2下腹、会阴部：67日3胸、上腹、背、臀部：79日4四肢：1012日5近关节处还可适当放长一些,减张缝合14日第七章手术基本操作一组织切开1皮肤切口选择的基本原则2皮肤切开注意事项3皮肤及软组织切开4管腔切开二组织分离技术锐性分离(sharpdissec

24、tion)钝性分离(bluntdissection)三局部止血法(一)压迫止血法1热盐水纱布填塞2止血带止血(二)结扎止血法(三)止血剂局部止血法(四)电凝止血法四缝合(一)缝合的基本要领术者都需要完成(现已有缝针带线，无需穿线)、持针、出针和打结(二)常用缝合方法1单纯对合缝合(1)单纯间断缝合(2)单纯连续缝合(3)连续锁边缝合(4)8字缝合(5)皮内缝合(6)减张缝合(7)贯穿缝合2内翻缝合(1)单纯间断全层内翻缝合(2)单纯连续全层内翻缝合(3)连续全层平行褥式内翻缝合(4)间断垂直褥式内翻缝合(5)间断水平褥式内翻缝合(6)连续水平褥式浆肌层内翻缝合(7)外荷包缝合(8)半荷包缝合(

25、9)U字叠瓦褥式缝合3外翻缝合(1)间断垂直褥式外翻缝合(2)间断水平褥式外翻缝合(3)连续水平褥式外翻缝合(三)缝合的注意事项1组织分层缝合、严密对合、勿留死腔2根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法3针距边距应均匀一致整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合4缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象第八章显微外科基本操作技术一显微外科的设备和器材(一)手术放大镜和手术显微镜1手术放大镜:2-6倍2手术显微镜:6-25倍(二)显微手术器械1显微组织镊2显微剪刀3显微持针器（钳）4显微血管嵌5显微血管夹6冲洗针头（三）显微外科缝线二显微外科基本技术训练（一）显微镜下手术特点1由于显微镜的

26、视野小，手术器械和针线常越出视野范围而很难找到2由于景深有限，略有上下移动即出现手术野模糊3肉眼所不能看见的抖动在显微镜下却很显著4由于眼肌对不同焦距有一个调节过程，因此离开目镜后再返回，不能立即看清微细结构（二）显微外科技术训练要求1手术显微镜安放妥当2训练手的动作要轻柔、稳健，动作幅度小，避免越出视野范围的抖动3训练切开、缝合、打结、剪线4训练拇指、食指和手腕的协调动作5训练眼睛不离目镜，在镜下练习切开、缝合、打结、剪线6训练眼离开和返回目镜时，眼肌有迅速的调节能力7训练术者与助手之间的配合8显微外科技术训练要求达到高度微创、高度精细和高度准确（三）显微外科基本技术1显微切开和分离技术2显微组织提持技术3显微组织的牵引显露技术4显微外科的结扎及止血5显微外科的清创技术（四）显微血管缝合1显微血管缝合原则微创技术、彻底清创血管使其成为正常的血管、口径一致张力适当、切除血管外膜、准确进针，针距边距均匀2显微血管缝合