2022腹腔镜肝切除手术的安全性（全文）

1、2022腹腔镜肝切除手术的安全性（全文）摘要腹腔镜肝切除术治疗肝脏良恶性肿瘤的疗效已被广泛认可。然而，由于肝 脏解剖变异多，腹腔镜操作复杂、难度较大的原因，腹腔镜肝切除安全性 问题一直是制约其进一步开展和普及的瓶颈所在。在精准肝切除理念快速 开展的时代，把握肿瘤、解剖流域平面及重要脉管的可视化、围手术期 肝功能、储藏功能及剩余肝脏体积评估的可量化、”术中切缘、出血、损 伤及功能的可控化、复杂腹腔镜肝切除流程的标准化4个关键要素，兼 顾肿瘤学和外科学的治疗原那么，制定同质化的规范术式，是安全有效开展 腹腔镜肝切除术的关键。腹腔镜肝脏外科历经20余年的持续探索和开展已迈入黄金时代1 ,随 着研究的

2、不断深入，腹腔镜肝切除术治疗肝癌的疗效也已被广泛认可 2-4 1目前多项研究结果说明5-7 ,腹腔镜肝切除术中转开放手术率 为0 9.2% ,术后并发症发生率为4.9%25.0%，围手术期死亡率为0 2.4%，均优于对应的开放手术。然而，由于手术复杂、解剖变异繁多、难 度较大的原因，全球范围内腹腔镜肝切除术的占比仍较低，手术病人集中 于少数高通量中心，整体水平极为不平均，同质性较差8-9 L因此，如 何提高腹腔镜肝切除手术的安全性，是当前腹腔镜肝脏外科进一步开展和 推广的当务之急。本文就腹腔镜肝切除术中与安全性相关风险处置经验进 行概述，为深入探索和开展规范化术式提供基础。比增强比和肝脏体积参

3、数可以更好的评估功能性肝体积和预测术后肝功 能不全,进而对肝储藏功能进行评估26-27 1止的卜，以99得m标记的 半乳糖基人血清白蛋白显像(99Tcm-GSA )和99Tcm 28-甲溪苯 宁肝胆显像(99Tcm-Mebrofenin-HBS)29 为代表的核医学评估，与 单光子发射计算机断层扫描(SPECT )及CT相结合能够更好的精准评估 FLR的储藏功能，预测术后肝衰竭的风险。在肝脏肿瘤手术中，完善FLR 功能和体积的术前评估对进行腹腔镜肝切除的预后至关重要。只有不断完 善肝功能术前优化、术前肝脏支持、肝脏辅助设备支持以及术后增强肝脏 再生等方面，才能让腹腔镜肝切除手术具有更大的安全性

4、，更低的并发症 发生率和手术死亡率。尽管如此，术中对肝脏的再评估也非常重要，如果术中发现肝硬 化非常严重，质地韧实，合并脂肪变，发现腹腔积液以及肝硬化是由丙肝 引起的，即使术前肝功能正常，储藏功能良好，也要最大限度保存更多的 肝实质，甚至由解剖性肝切除改为局部切除，以保障手术的安全性。4 流程标准化：复杂腹腔镜肝切除流程化推广及应用标准化术式的制定是规范术式的核心内容。如在解剖性肝切除中，按流程 逐一进入各解剖层面，依次显露重要管道结构；在追求完整切除荷瘤门静 脉流域以获取更好肿瘤学疗效的流域解剖性切除中，可遵循行荷瘤门静脉 流域染色再实施劈肝的幕内标准，以保证荷瘤门静脉流域染色的完整性。 采

5、用标准操作流程，能提高手术安全性并保证手术质量，缩短学习曲线, 甚至减少度过学习曲线的必要手术例数。手术进程中的标准化流程归纳如 下：首先，合理选择手术入路（前入路、足侧入路、头侧入路、背侧入路 等）；其次，解剖流程相对固定（解剖部位、顺序和手法）；再次，解剖标 志依次显露（肝静脉、肝蒂、矢状部、第二肝门、Rouviere沟、Aran-tii 管等）；最后，结合缺血线，荧光指引和超声引导保持断肝平面相对稳定。笔者团队一直致力于复杂腹腔镜肝切除标准化术式的制定和推 广，初步建立右半肝30 1肝中叶、S7段切除31 等标准化术式，并 取得较好效果32-33 L标准化术式有助于流程化、简单化和同质化

6、，符 合腹腔镜解剖性肝切除术式推广的需要，也是多中心、大样本对照研究开 展的基础。综上所述，近年来在现代精准外科和微创技术理念不断创新的背 景下，腹腔镜肝切除技术得到了长足的进步和开展，然而安全性仍然是制 约其大范围普及的因素之一。以可视化、可量化、可控化、流程标准化” 4个关键要素为导向，兼顾肿瘤学和外科学的规范化，制定同质化的标准 术式，遵循从简单到复杂，从小范围切除到大范围切除，从局部切除到解 剖性切除、从远侧肝段切除到近侧肝段切除，从助手到主刀”的原那么，是安 全有效的开展腹腔镜肝切除手术的基础，也是最小化手术创伤，最大化病 人生存获益的保障。腹腔镜肝切除术规范化术式的实施需满足4项基

7、本要求，即安全 性、可行性、有效性和微创性。安全性是术式规划的第一要求，也是手术 得以开展的必要条件，主要包括术前手术规划的安全性、术中重要管道结 构的解剖安全和剩余肝体积(future liver remnant ZFLR )的保存安全等。 可行性是手术安全开展的前提条件，依据个体化选择合适的病人，术者根 据自身经验及术式选择满足条件的硬件设备等。微创性是手术安全前提下 追求病人高质量快速康复的重要保障，有效性是安全手术的终极目标，需 要兼顾肿瘤学和外科学的指标。为满足以上4项基本要求，腹腔镜肝切除 安全实施需注重4个关键要素，即可视化、可量化、可控化和流程标准化。 这也是精准肝脏外科的精髓

8、。1可视化：充分显露肿瘤，解剖流域平面及重要脉管 可视化技术包括术前三维重建技术、术中荧光显像指引以及术中超声和超 声造影等手段。对于腹腔镜肝切除手术，应常规采用三维可视化技术行术 前精确评估。通过分析三维重建图像，可以更直观定位肿瘤，尤其是肝脏 深部刁钻位置的肿瘤，可清晰地显示病变的分布范围，同时通过将肝实质 及相关结构透明化处理，可直观地显示病变与各脉管结构之间的位置关系 及距离，评估肿瘤与毗邻血管的关系及脉管变异情况，还能对肿瘤体积、FLR进行精确测量。更重要的是，通过三维重建分析还能在术前获得较准确的个体化荷瘤门静脉流域,从而确定切除的范围，再结合术中超声和荧 光指引，实现肿瘤定位可视

9、化，断肝平面的可视化以及重要脉管的可视化, 是获得肿瘤学切缘和外科学安全的重要保证，也可为术者提供更为清晰的 手术路线，确保腹腔镜手术的安全性。2可量化：围手术期量化评估肝功能、储藏功能及FLR腹腔镜肝切除术的实施要综合考虑病人的体能状态，肝功能、肝储藏功能， 功能性肝体积以及荷瘤血管数量等。应用精准肝切除的技术和理念，制定 可量化的个体化术前评估方案是腹腔镜肝切除术顺利实施的保证，可明显 减少围手术期并发症的发生，提高病人的生活质量和预后。传统可量化的肝功能及储藏功能评估方式包括综合考虑多个血 清学指标的评分系统如肝功能Child-Pugh评分、终末期肝病模型(MELD ) 评分系统、口即朵

10、菁绿(ICG )试验等，为了提高血清学指标评估的准确性， 产生了越来越多的联合指标并应用于术前综合预测肝功能及预后，如天冬 氨酸转氨酶(AST )与血小板比值指数(AST-to- platelet ratio index , APRI)和基于4因子的肝纤维化指数(fibrosis index based on the 4 factor, FIB-4 )分别是肝硬化和肝纤维化的预测指标。文献10-11 的 研究结果说明，两者联用可以更好反映肝纤维化情况，并与肝切除术后预 后密切相关；有研究结果认为，对于接受手术治疗的肝癌病人，白蛋白- 胆红素(albumin-bilirubin , ALBI)分

11、级指标比Child-Pugh评分具有 更好的预测能力12-13 0此外，还有白蛋白与碱性磷酸酶比(albumin-to-alkaline phosphatase ratio , AAPR ) 14 1 外周血中性 粒细胞与淋巴细胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio , NLR )和血 小板淋巴细胞比率platelet-to-lymphocyte ratio ,PLR替炎症指标15 来预测肝切除术后的危险度；ffiICG基础上最新提出的白蛋白口即朵菁绿评 估(albumin-indocyanine green evaluation , ALICE )是针对肝硬化和

12、 肝癌病人术前肝功能的评估系统，多项研究结果证实了其在预测大范围肝 切除后的肝癌病人肝衰竭等并发症发生率上的价值16-171除肝功能Child-Pugh评分和ICG等传统指标外，可量化需求主 要来自个体化的FLR保存。一方面，依据三维重建和肝脏功能状态在术前 规划中量化FLR/标准肝脏体积(standard liver volume , SLV )，把控安 全FLR的绝对体积。另一方面，依据门静脉和肝静脉的流域分析尽可能减 少FLR流入、流出道的破坏，预判术后功能体积。后者易被忽略，但在 FLR临界状态的病例非常重要。近年来，随着人工智能的迅速开展，基于 深度学习和影像组学的新兴技术，利用数字

13、医学图像辅助进行术前肝脏手 术规划，今后将在精准肝切除的诊治开展道路上拥有广阔的应用前景 18-191肝功能评分、肝储藏功能测定及术前影像学等可量化的评估方法, 结合对肝癌病人肝脏剩余体积进行准确评估，已成为行腹腔镜肝切除病人 个体化手术方案制订、围手术期风险管理、预后判断的重要依据。可量化 的术前评估方法很多，每一种都存在一定的局限性，综合运用多种评估方 式，才能在术前对肝切除的病人做到全方位、多层次的精准评估，从而制 定安全有效的个体化手术方案，保证腹腔镜肝切除手术安全性的同时，提 高病人预后及生活质量。3 可控化：腹腔镜肝切除术中细节控制落实 腹腔镜肝切除术的开展和推广应用的过程中，复杂

14、多变的肝内解剖结构、 镜下快速准确止血、术中精确定位病灶位置及肝切缘的准确判断一直被认 为是难点。而可控化是指将腹腔镜肝切除中的各个难点、各个环节甚至细 节控制落实，以保证安全性并实现手术目的，是整个手术过程的重中之重。 主要包括切缘可控、出血可控、损伤可控、功能可控。切缘可控腹腔镜肝脏手术最大的缺陷就是方向感的迷失，如稍不注意，别离过程中就会不知不觉靠近肿瘤边缘，甚至进入肿瘤实质内造 成肿瘤破裂或医源性肿瘤种植播撒。通常来说，完整切除病灶及足够的边 界范围被认为是确保恶性肿瘤根治性切除和防止复发的关键要素。一方面, 肝细胞癌通过门静脉系统传播的倾向意味着在大多数病人中肝内转移可 能会 1 c

15、m或2 cm ;另一方面，由于肝脏解剖的特殊性，一直以来局部 肝切除术式零切缘”的现状并不能通过外科技术手段的进步而改善。因此， 如何平衡手术切缘宽度与FLR最大保存之间的矛盾，是保证腹腔镜肝切除 手术安全性和有效性的关键。目前为止，1 cm宽切缘是肝癌最高等级循证医学证据的肿瘤学 要求。最近的一项对早期肝癌术后病人国际多中心数据库的研究发现，切 除边缘21 cm比 1 cm切缘有更好的无复发生存率，尤其是肿瘤直径 5 cm的亚组20 1另一项基于多项临床研究的Meta分析数据说明，宽切缘（2 cm ）肝癌术后病人的1、3年无疾病生存率和总生存率均优于 窄切缘组（ 1 cm 1既往对手术切缘与

16、复发模式的相关性分析证实21 , 大多数复发灶起源于肝内转移或多中心癌变。因此，1 cm的宽切缘是在 腹腔镜肝切除术中是安全可靠的，在清除了更大范围的微血管侵犯及微卫 星结节的基础上，也兼顾了有效的残肝体积和病人肿瘤学生存获益。因此, 在手术中应精准把握切缘与肿瘤的关系，借助荧光染色及术中超声及重要 的脉管标志，实时引导肝实质别离的走向，不管是解剖性肝切除还是非解 剖性肝切除，不能把可以到达宽切缘的手术做成窄切缘手术，把整块切除 手术做成局部切除手术，甚至损伤重要管道，造成外科学和肿瘤学的不良 后果。出血可控 肝脏内含丰富的脉管系统、血供丰富，结构复杂，肝 脏肿物的解剖位置往往较深，且腹腔镜下

17、存在操作空间有限、暴露困难、 止血手段少、缝合打结不便等困难，一旦术中发生损伤出血，假设控制不及 时会造成机体血流动力学不稳定，不仅影响手术安全性，还会降低肿瘤病 人长期生存率。在控制出血预处理上，笔者团队常采用弹性Pringle阻断或区域 预阻断结合控制性低中心静脉压技术(controlled low central venous pressure , CLCVP )降低术中大出血风险，同时,还可以减少缺血再灌注 损伤。一般可以通过变换体位、控制输液量、使用血管活性药物，也可以 通过第一肝门联合肝下下腔静脉血流阻断法来控制中心静脉压22-23 ; 在术中出血的处理上,应立刻判断出血来源、性质

18、、程度，如肝断面的渗 血，可以通过能量器械如双极电凝、百克钳等对其止血，一般都能满意止 血。如为动脉或门静脉系统的出血，那么将断端别离少许、提起，识别结构 后上止血夹或出血部位prolene线缝扎止血。如肝静脉意外损伤大出血时, 可将肝静脉根部向上抬起或压迫以控制出血量，为缝合修补操作留出空间 和时间，静脉侧壁的筛孔出血可使用百克钳等能量设备止血，或止血材料 覆盖压迫止血而静脉侧壁的破损出血建议用prolene线缝合修补止血； 在断肝器械上，近年来相继出现超声刀、超声刮吸刀（CUSA TissueLink. LigaSure.双极电凝、Bidamp等能量设备，在离断肝实质过程中，可以 逐步冲击

19、粉碎肝实质暴露重要脉管，同时电凝或高温闭合微小血管，到达 良好止血效果，根据个人使用经验选择合适的断肝工具组合。术中出血的控制最关键的还是预判和预防，遵循考古式”的肝实 质离断思维和技巧；断肝平面的均匀、梯级、翻书式”的展开；重要管道 360。裸化后离断,多种能量器械的联合使用是预防术中出血的重要措施。损伤可控 肝切除术中的损伤包括缺血再灌注损伤、结构损伤、 气体栓塞以及相邻器官的损伤。损伤控制的核心内容是尽量减轻手术及各种处置本身所引起的 损伤，从这个角度看，损伤控制理念和微创理念不谋而合。近年来，肝血 流阻断技术不断改进、肝实质离断器械的研发和改良、肝断面处理经验的 积累及精准肝切除理念的

20、迅速普及，使肝切除手术中造成的损伤逐步可控 24对于合并肝硬化的病人，第一肝门阻断的时间要尽量缩短，一般 每次不要 15 min ,严重肝硬化的病人甚至不阻断肝门进行切除,或采F 区域阻断，单纯阻断门静脉的方法来减少肝脏的缺血再灌注损伤。而弹性 阻断在控制肝断面出血的同时要比传统棉绳阻断的时间可以更长，术后的 肝损伤更小。腹腔镜肝切除中最常见的是重要的管道损伤，包括动脉、门静脉、 静脉以及胆道损伤等25 ,虽然具体发生率未见确切报道，但由于腹腔 镜下2D平面视觉，缺乏完整立体的肝脏视野及触觉反应，管道结构之间 的空间立体关系难以确认等因素，其发生率理论上应高于开放手术，有报 道显示，腹腔镜肝切除胆漏的发生率高达22%。如前所述，术前精确影像 学评估，尤其是三维可视化评估对于全方位了解肝内病灶与肝门区重要管 道结构的关系是必要的；其次，在离断主肝蒂及主干静脉等重要管道结构 时，须充分游离、裸化目标肝蒂，要有足够的切闭长度和操作空间，并尽 量远离汇合部，根据组织的厚度选用合适的钉仓，闭合后还要检查是否有 钉合不全或爆钉的风险；再次，当病灶邻近或累及重要管道结构，在解剖 别离时应找准组织间隙，操作精细到位。切忌使用暴力推剥，以免造成管 道挫伤及撕裂。笔者在多年腹腔镜手术经验的基础上，总结出了小步慢走, 层层推进”和翻书式”的肝实质离断步骤考古式”的肝脏精细解剖别离手 法，结合No