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1、建设工程施工安全达标等级认定书工程名称:贵州盘县四格风电场一期工程工程名称:贵州盘县四格风电场一期工程建设单位：广西桂冠电力股份设计单位:设计单位:设计单位:中国水电参谋集团贵阳勘测设计研究院施工单位:四川省送变电建设有限责任公司设计单位:中国水电参谋集团贵阳勘测设计研究院施工单位:四川省送变电建设有限责任公司监理单位:黑龙江金风电力工程监理建筑安全监视站填表时间：年 月日工程名称盘县四格风电场一期工程工程地点贵州省六盘水市盘县四格乡坡上草原牧场施工单位四川省送变电建设有限责任公司工程层数结构层数、高度工程造价开工日期竣工日期监视申请号工程经理姓 名、资格证号安全员 姓名、证号监视起 止时间安

2、全培训证号安全培训证号安全资料员 姓名、证号伤亡事故状况检查得分序 号内 容应得 分实得 分停点检查第一次其次次第三次第四次第五次得分检查负 责人得分检查负 责人得分检查负 责人得分检查负 责人得分检查负 责人1基础施工阶段1002结构施工阶段1003装饰装修阶段1004( )检查状况1005( ) 检查状况1006( ) 检查状况1007( ) 检查状况1008综合平均得分100其它简要状况及评估结论创立文明工地状况工地受检及奖罚状况该栏填写其他需要补充的事项安全施工 基本状况 及企业自评 等级基本状况：自评等级：企业负责人：单位盖章：年 月 日建设单位 看法建设单位（盖章）负责人：年 月日监理单位 看法监理单位（盖章）负责人：年 月日安全监视 管理机构 初评看法初评看法初评负责人（签字）：年 月 日安全监视 管理机构 评价结论核定结论：（公章）负责人（签字）：年 月 日填 表 说 明1、此表在工程竣工验收交付使用前由企业自评，建设和监理单位签署看法后上报。2、评定核定方法按建设部建筑施工安全检查标准和省、市建设行政主管部门有关规定执行，并结合日常施工过程中安全检查，安全监视状况综合评定。3、安全施工基本状况主要填写工程过程中建筑施工安全事故及处理结案简况，工程安全管理、安全 投入、安全检查、实际效果等基本状况。4、

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