二甲评审检验科自评汇总

1、二甲评审检验科自评汇总评审标准评价重点4.15.1临床检验部门设置、布局、设施设施吻合医疗机构临床实验室管理方法，服床诊疗需要，能供应24小时急诊检验服务。临床检验项目满足临床需要。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题能供应24小时急诊检验服务。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题检验项目、设施、试剂管理吻合现行法律法规及卫生行政部门标准的要【C】1.依照医疗机构临床实验室管理方法的要求，全院临床实验室集中设置，一致管理，2.睁开检验项目满足临床需要。3.检验项目拥有前沿性、能够保证疑难疾病的诊疗。4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5.对本院临床诊疗临时需要，而不能

2、够供应的特别检验项目，可委托其他三级甲等医院供应服务，或但应签署医院之间的委托服务协议，必定有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证【B】吻合“C”，并1.每年依照临床科室需求，经论证后及时推出新项目。2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药供应充分支持。【A】吻合“B”，并如期（最少每季）向临床科室通知细菌耐药情况。最少每半年一次向临床征采对项目设置合理性建议，连续改进，保证检验项目满足临【C】1.能供应24小时急诊检验服务。2.急诊项目设臵充分征采临床科室建议，使检验项目既能满足紧迫情况下诊疗治疗的需求，又但是3.明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告【

3、B】吻合“C”，并1.检验项目满足紧迫情况下诊疗需求，睁开必定的老例检查。2.急诊检验项目在规准时间内报告。【A】吻合“B”，并1.睁高兴肌标志物、凝血和感染等指标的测定。2.临床各科对睁开急诊检验服务满意度高。【C】1.检验项目吻合卫生行政部门准入范围。2.检验仪器、试剂三证齐全，吻合国家相关部门标准和准入范围。3.查查收费经过物价部门赞同。4.能睁开分子诊疗项目，并拥有必然的针对突发传生病等公共卫惹祸件的应急检测能力和5.相关人员认识履职要求。欢迎共阅求。【B】吻合“C”，并备注：1.职能部门如期对睁开项目和仪器、试剂管理进行督查检查，对存在问题及时改进2.进行合适的方法学考据以保证正确度

4、、精美度、矫捷度、线性范围、搅乱及参照范围设定等各项责任部门门办床使用需求。目前达标等级：【A】吻合“B”，并1.仪器、试剂三证均在有效期内。目前存在问题2.项目收费规范，无违规收费。4.15.1临床检验部门设置、布局、设施设施吻合医疗机构临床实验室管理方法，服床诊疗需要，能供应24小时急诊检验服务。【C】1.有新项目审批及推行流程。2.新项目睁开应最少包括以下几个步骤：（1）新项目睁开前应收集相关的检验资料。有新项目审批及推行流（2）征采相关临床科室专家建议。程。（3）评估新项目睁开的意义。备注：（4）评估睁开该检验项目所需人力、设施及空间资源。（5）鉴定该项目睁开所需仪器、试剂的三证可否齐

5、全。责任部门门办（6）鉴定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。目前达标等级：【B】吻合“C”，并目前存在问题1.有新项目推行后的追踪，听取临床对新项目设置合理性的建议，改进项目管理2.有职能部门看守记录。【A】吻合“B”，并新项目睁开吻合规范，审批资料完满，为提高诊疗质量供应支持。4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，依如推行并记录。【C】1.检验科主任为实验室安全责任人。有实验室安全管理制度2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同样工作性质人员的3.保留完满的安全记录。和流程。4.睁开安全制度与流程管理培训，相关人员认识本岗位的履职要求

6、。备注：【B】吻合“C”，并责任部门门办1.各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。目前达标等级：2.保留完满的各项安全相关活动记录。目前存在问题【A】吻合“B”，并严格执行安全规程，如期进行安全检查，如期研究安全管理，保障实验室安全，各项记欢迎共阅【C】实验室进行生物安全分1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。区并合理安排工作流程2.合理设计工作流程以防范交织污染。【B】吻合“C”，并以防范交织污染。有职能部门督查检查。备注：责任部门门办【A】吻合“B”，并目前达标等级：睁开1.无违规情况。2.若设置有结核检测实验室，则应最少达到P2实验室标准。（可选）目前存在问题4.

7、15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，依如推行并记录。实验室配置充分的安全防范设施。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题4.15.2.4有消防安全保障。备注：责任部门保卫科目前达标等级：目前存在问题实验室拟定各种传生病职业裸露后的应急措施，并详细记录办理过程。备注：【C】1.依照工作人员的不同样工作性质，依照行业规范进行充分的个人防范。2.装备洗眼器、冲淋装臵及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3.成立合适的警示表记，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示4.如睁开放射免疫解析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员5.对相

8、关人员进行培训。【B】吻合“C”，并1.依照实验等级设置个人防范，能执行。2.实验室出口处设有专用手部消毒设施。3.各种设施如期保护，保障正常。【A】吻合“B”，并实验室安全防范到位，有实验室工作人员健康档案管理。【C】1.成立易燃、易爆物品的积蓄使用制度。2.设置特地的积蓄室、积蓄柜。3.指定特地人员负责实验室的消防安全。4.如期检查灭火器的有效期。5.保持安全通道畅达。【B】吻合“C”，并1.如期检查各种电器，电路可否存在安全隐患。2.抵消防安全检查发现的问题，及时整改。【A】吻合“B”，并相关人员掌握消防安全知识与基本技术，进行消防演习并连续改进。【C】1.拟定各种传生病职业裸露后应急方

9、案。2.相关人员认识职业裸露的应急措施与办理流程。【B】吻合“C”，并对实验室工作人员进行职业裸露的培训及演练，并作相关记录。【A】吻合“B”，并有职业裸露办理登记及随访记录，有依照职业裸露的案例解析改进职业裸露管理欢迎共阅责任部门院感目前达标等级：目前存在问题【C】实验室拟定针对不同样情1.拟定针对不同样情况的消毒措施并推行。况的消毒措施，并保留各2.如期监控各种消毒用品的有效性。3.有标本溢洒办理流程。种消毒记录。如期监控各4.相关人员掌握消毒方法与消毒用品的使用。种消毒用品的有效性。【B】吻合“C”，并备注：1.保留各种消毒记录，记录完满。2.如期抵消毒用品的有效性进行监测。责任部门院感

10、3.职能部门如期检查、解析、反响、整改。目前达标等级：【A】吻合“B”，并目前存在问题依照监测结果解析，连续改进消毒管理。4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，依如推行并记录。实验室荒弃物、废水的处臵吻合要求。备注：责任部门院感目前达标等级：目前存在问题实验室应成立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行督查。（可选，县医院必选）备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题实验室成立化学危险品的管理制度。【C】依照相关法律法规要求拟定实验室荒弃物、废水的办理流程并落实。【B】吻合“C”，并1.有明确的责任人，如期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。2.职能部门有看守

11、记录，有改进措施。A】吻合“B”，并实验室荒弃物、废水办理登记资料完满，办理规范，无污染事件发生。【C】1.成立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。【B】吻合“C”，并1.样品收集、取用有相应的过程记录。2.有相应的应急方案。3.职能部门有看守记录，有改进措施。A】吻合“B”，并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、办理记录完满，没心外事件发生。【C】1.成立化学危险品的管理制度。2.成立化学危险品清单和安全数据表。3.指定特地的积蓄地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4.有化学危险品溢出与裸露的应急方案。5.相关人员对制度和方案的认识率95%。欢迎共阅备

12、注：【B】吻合“C”，并有职能部门看守的记录。责任部门门办目前达标等级：【A】吻合“B”，并针对看守情况，连续改进危险品管理工作。目前存在问题4.15.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，讲解检查结果【C】1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。有明确的临床检验专业2.大型生化解析仪操作人员经过核查后，持证上岗。技术人员资质要求。3.医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训核查后持卫生行政证方可独立工作。（可选）备注：【B】吻合“C”，并责任部门门办1.生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化解析仪上岗证。目前达标等级：2.医院若设置有“

13、分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则60%员工持证上岗。（目前存在问题【A】吻合“B”，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。【C】不同样实验室组织有针对1.不同样实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、如期培训及核查，对经过核查的人员予以适性的上岗、轮岗、如期培2.选择并授权拥有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工训及核查，对经过核查的【B】吻合“C”，并人员予以合适授权。1.对授权工作推行动向管理。备注：2.有职能部门督查检查，议论培训见效。责任部门门办【A】吻合“B”，并目前达标等级：培训及核查记录完满，有授权人员的如期议论，工作人员无超权限范围操

14、作。目前存在问题4.15.4检验报告及时、正确、规范，严格审察制度。【C】保证每一项检验结果的实验室应采用量值溯源，校准考据，能力考据或室间质评，实验室间的比同等方式充分保证每一项正确性。【B】吻合“C”，并睁开室内质控与室间质评，保障检验质量。备注：责任部门门办【A】吻合“B”，并目前达标等级：室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。目前存在问题【C】1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审察。欢迎共阅严格执行检验报告双签字制度。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。备注：责任部

15、门门办目前达标等级：目前存在问题检验报告格式规范、统一。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题实验室与临床成立有效的沟通方式。备注：责任部门门办目前达标等级：目前存在问题【B】吻合“C”，并1.审察重点鉴别解析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。2.对于鉴别出的解析前不合格标本，应保留相关记录。3.拟定复检制度并保留相关的复检记录。【A】吻合“B”，并有依照审察结果进行整改的措施，连续改进检验报告质量。【C】1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，拟定明确的检验报告时限（TA2.如期评估检验结果的报告时间。3.明确规定“特别项目”清单。特别项目的检测，原则上不应高出2周时间

16、；供应预约【B】吻合“C”，并1.临检老例项目30分钟出报告。2.生化、免疫老例项目1个工作日出报告。3.微生物老例项目4个工作日。4.时限吻合率90%。【A】吻合“B”，并对存在的问题连续改进有见效。【C】1.检验报告单格式规范、一致，有书写制度。2.报告单供应中文或中英文比较的检测项目名称。3.检验报告采用国际单位或声威学术机构介绍单位，并供应参照范围。4.检验报告单包括充分的患者信息，标本种类、样本收集时间、结果报告时间。5.有双签字。【B】吻合“C”，并1.科室有特地人员如期自查、反响、整改。2.有职能部门督查检查、反响，落实整改措施。【A】吻合“B”，并检验报告合格率95%。【C】1

17、.实验室与临床成立有效沟通体系，经过多种形式和路子（如电话或网络等），及时接受2.实验室经过有效的路子（如参加临床查房、现场宣讲、供应网络资料等）宣传新项目的用途，解答【B】吻合“C”，并如期对咨询情况和沟通信息进行总结解析，针对共性问题，睁开培训。【A】吻合“B”，并成立检验与临床的科间协调会议制度，每年12次，共同改进检验工作质量和服务质4.15.5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果正确合法。欢迎共阅【C】有管理试剂与校准品制1.有试剂与校准品管理的相关制度。度，保证检验结果正确合2.专人管理，有明确的岗位职责。【B】吻合“C”，并法。1.试剂与校准全部吻合法规规定的标准。备注：2.医院

18、一致采买，路子合法。责任部门门办3.有使用登记制度。目前达标等级：【A】吻合“B”，并1.试剂全部吻合国家标准，获得相应的赞同文号。目前存在问题2.无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的正确性的情况发生。4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，睁开室内质控、参加室间质评，对床规定进行比对和质量控制。由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，拟定质量与安全管理计划和质量控制指标，睁开质量管理工作。【C】1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验2.

19、有质量与安全管理工作计划并组织推行。3.成立质量系统文件，包括质量手册、程前言件、标准操作规程和记录表格等。4.有质量与安全监控指标，并如期进行量化评估。5.相关人员认识本岗位的履职要求。【B】吻合“C”，并质量系统完满，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控解析前、中、后重点流程备注：责任部门质控科、门办【A】吻合“B”，并目前达标等级：有质量与安全管理完满资料，表现连续改进见效。目前存在问题【C】有完满的标本收集运输1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同拟定完满的标本收集运输指南，临床相关工作人员指南.交接规范，检验回报2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3

20、.对标本能全程追踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。时间控制等相关制度。4.标本办理和保留专人负责，标本荒弃有记录，积蓄标本冰箱有温度24小时监控备注：5.对临床相关人员进行如期培训。责任部门门办【B】吻合“C”，并目前达标等级：1.实验室与护理部、医院感染管理部门有看守流程与记录。2.依照看守情况，针对存在问题落实整改措施。欢迎共阅目前存在问题【A】吻合“B”，并1.标本收集、运送规范，标本合格率95%。2.标本交接记录完满，标本保留吻合规范。4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，睁开室内质控、参加

21、室间质评，对床规定进行比对和质量控制。老例睁开室内质控。备注：责任部门质控科、门办目前达标等级：目前存在问题参加室间质评或能力验证活动。备注：责任部门门办目前达标等级：【C】1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同样标本种类。2.保证每检测批次最少有1次室内质控结果。3.拟定实验室室内质控规则。4.室内质控报告有负责人签字。5.室内质控重点项目：1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片议论和分类计数的质量控制流程。3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。4）尿液解析和临床显微镜检查的质量控制流程。5）采用质量控制鉴别病毒判断试验中的错误检验结果。（6）病毒判断的实

22、验室须保留相关记录。7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质【B】吻合“C”，并1.如期评估室内质控各项参数及失控率。2.有效办理失控，应详细解析失控原因，办理方法及评估临床影响，提出预防措施【A】吻合“B”，并1.室内质控文件齐全，记录完满。2.依照失控原因解析，连续改进检验质量。【C】1.参加当地区室间质量议论或能力考据活动。2.室间质评或能力考据应覆盖实验室内全部检测项目及不同样标本种类。【B】吻合“C”，并1.明确无法供应相应议论计划的项目的目录/清单。2.对无法供应相应议论计划的项目，应有取代评估方案。欢迎共阅目前存在问题【A】吻合“B”，并参加地区或省级室间质量议论或能力考据活