急诊科常用诊疗操作技术

1、 可 ） ） ） 。 。 。 。 1 / 12 2 / 12 经气管环快速穿刺气管内置管 3 / 12） ） ） ） ） ） ） ） 。 4 / 12无创正压通气。 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 5 / 12） ） ） ） ） ） ） ） 10. 下降16%，7.30，PaO25.3kPa(40mmHg)，提示初始治疗有效，建立继续无创通气治疗。否则应尽快调整治疗方案或改为插管人工通气，以免延误治疗的时机。 决定治疗的时间和疗程，引人而异，目前无明确标准，有些情况需要长期治疗。 防治并发症和不良反应。（1） 口咽干燥。） 罩压迫和鼻梁皮肤损伤。） 恐惧（幽闭症）。

2、） 胃胀气。） 误吸。） 漏气。） 排痰障碍。） 睡眠性上呼吸道阻塞。13.辅助治疗（湿化、排痰等）。机械通气【适应症】目前尚无临床使用机械通气适应症的公认标准。随着应用目的的不同而异。下列指标，可作为临床应用机械通气时参考。1. 呼吸频率35/分钟；10/分钟；潮气量：。6 / 12肺泡动脉血氧压差【】增大，吸氧浓度0.21时，【P(A-a)O2】6.67kpa(50mmHg)；吸氧浓度时，【P(A-a)O2】40kpa(300mmHg)。2. PaCO26.67kPa(50mmHg)。3. 吸气最大压力2.00kPa(20cmH2O)。4. 生理无效腔/60%。5. 肺内分流量（Qs/Qr

3、15%（正常值5%)。6. COPD患者，对PaCO2增高有一定耐受性，当PaCO26.67kPa(50mmHg)，不一定需要进行机械通气。7. 慢性呼衰，在吸氧后6.67kPa(50mmHg)、7.30，PaCO2持续上升并且意识障碍时，方考虑使用机械通气。8. 神经肌肉疾病（如吉兰-巴雷综合症）引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据。9. 心衰肺水肿合并呼衰，当FiO2而PaO28kPa(60mmHg)时，也可考虑使用机械通气。10. ARDS引起的呼衰，多有PaO2明显下降或伴有增高及酸碱失衡，如FiO2为0.6时，8kPa(60mmHg)、PH7.30或PaCO26

4、kPa(45mmHg)，常为机械通气使用的指征。【相对禁忌症】1. 严重肺水肿，有肺大疱或气道梗阻者。2. 失血性休克血容量不足未补充血容量之前。3. 急性心肌梗死合并严重心源性休克或心律失常者。4. 有出血倾向、大咯血呼吸道积血时。【机械通气的类别和模式】按通气目的，有自发呼吸给予通气支持者，称辅助通气。呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时，称控制通气。临床常用通气模式：1. 间隙正压通气呼吸机按预先设定的通气压力，向病人气道运送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体。2. 持续气道正压和呼气末正压（1） 气道持续正压是吸气和呼气时气道均为正压，但

5、吸气气道压高于呼气，在自发呼吸情况下称CPAP，在控制呼吸条件下称呼气末正压（）。（2） CPAP和PEEP有利于萎缩的肺泡扩张，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水渗出，但对循环影响较明显。3. 通气（PSV）和容量支持通气（VSV）（1） 为辅助通气模式，呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量（潮气量）数值，在病人自发呼吸的吸气时，给予通气压力或潮气量的支持，以保证足够通气量。（2） 减少呼吸机疲劳，降低呼吸机功消耗，促进呼吸功能的恢复。4. 间隙强制（指令）通气(IMV)和同步间隙强制通气（SIMV）（1） 在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来达

6、到增加通气量的目的。（2） 它也是一种辅助通气，可以用来锻炼呼吸机，刺激呼吸中枢，为撤离呼吸机做准备。5. 反比通气（IRV）（1） 即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时间。（2） 在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸时使用。（3） IRV可使萎缩肺泡扩张，有利于肺泡毛细血管间的氧合，但对循环影响大。6. 双水平气道正压（BIPAP）（1） 为辅助通气模式，呼吸机在吸气时给病人气道内以正压支持，呼吸时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。（2） 可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合症，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。7. 压力调节、容量控制通气（PRVCV）也属于辅

7、助通气，呼吸机通过电脑根据病人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算后给予病人气道输送最合理的压力和容量支持通气，需有高档多功能呼吸机，必须在病人有自发呼吸情况下应用。目前在临床尚未能普遍开展。【使用及调节方法】1. 呼吸机与病人的链接与要求呼吸机与病人气道必须紧密连接方能达到有效通气。呼吸机与病人链接方法有：（1） 专用的面罩：要求大小合适，与面部接触严密不漏气。（2） 气管插管或重建人工气道（经鼻或口腔）：气管插管要求大小与病人气管匹配，由无毒无刺激材料制造，弹性好、带有气囊保证严密不漏气。（3） 气管切开：置气管内套管与呼吸机链接，可保证较长时间的应用，但病人意识恢复后难以接受，护理要求较

8、高，易带来气道感染。2. 机械通气各种参数的设定（1） 通气类别及模式的确定：如CV获或CPAP等。7 / 12（2） 通气压力设定：成人一般152cmH2O(1.52.0kPa)；30cmH2O时，心搏量下降，40cmH2O可造成肺气压伤。（3） 通气容量设定：成人（体重）潮气量按910L/min通气量设定。（4） 呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。1）呼吸频率（）：一般为1220/分钟。2）吸：呼之比值1:1.51:2。3）要求吸气时间呼气时间，如吸时间过长呼气时间过短，可导致气体不能全部呼出（呼气末尽），形成内源性呼气末压增高，则对循环的影响增大。3. 其他必要的设置（1） 吸入O2浓度的

9、确定。（2） 使用PEEP时呼气末压力的设定。（3） 使用IMV、SIMV时的频率（次/分钟）。（4） 气道湿化、温度的要求等。4. 呼吸不协调的处理（1） 向病人说明情况，用口授指令“”、呼”，使病人逐渐适应与呼吸机同步。（2） 加大通气量充分给氧，可抑制呼吸中枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后，即可适应同步。（3） 严重呼吸对抗者，适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀酰胆碱（司可林）可使呼吸同步。（4） 消除、寻找呼吸对抗的原因，常见有：通气量不足、呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低，其他未纠正的病理情况如糖尿病酮症酸中毒。【机械通

10、气后的监护】1. 生命体征及生理功能状态的监测（1） 体温、脉搏、呼吸（自发呼吸）、血压；机械通气初期30分钟记录一次，数值稳定后，24小时检测一次。（2） 意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人PaO2、情况，如意识好转、安静，瞳孔光反射、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整。（3） 定期血气监测1）通气初1/hPaO2稳定在（FiO20.4），可按需监测（至少小时一次）。2）经皮血氧饱和度（SO2）测定，易受局部皮肤血液循环情况的影响。3）潮气末CO2分压（PETCO2）反映肺泡气CO2PaO2绝对值接近，机械通气后测定PETCO2可反映。（4） 连续的尿量监测

11、：机械通气初期，在通气参数恒定之后，应记录小时尿量，在肾功能、血容量正常的条件下，尿量可反映肾血流量灌注情况。2. 病室环境监测应定期通风实施空气消毒灭菌，减少获得性感染机会，保持病室适当的湿度和温度，减少并发症的发生率。3. 病员的特护应及时清理患者（尤其是意识不清病人）口腔及咽部分泌物，做口腔护理。气管切开插管者，应严格按气管切开后护理进行。防治套管脱落，定期释放气管插管上气囊，防止吸入性感染和缺氧。【机械性通气并发症】1. 通气不足 常见原因（1） 气道分泌物潴留或通气管道漏气。（2） 呼吸机与自发性呼吸矛盾，多因潮气量小呼吸频率较快所致。2. 通气过度（1） 常因通气量过大，呼吸频率过

12、高。（2） 通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。3. 心排量下降，低血压（1） 实验证明气道平均压（）或PEEP0.5kPa（）即影响心搏量。（2） 机械通气后收缩压12.0（90）、舒张压5.3kPa（40）可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。4. 肺气压伤（1） 吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。（2） 表现为气胸、皮下气肿或纵膈气肿，一般以吸气压峰值4.9）作为防止气压伤的警戒线。（50（3） 出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。（4） 通气压与通气量的设置

13、，以能达到通气需要的最低水平为度。5. 其他器官的并发症8 / 12（1） 气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气。（2） 肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留。（3） 长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝淤血。（4） 气管套管气囊对气管黏膜压迫造成的气管黏膜溃疡、损害。6. 院内获得性感染（1） 人工气道的建立或气管切口示院内获得性感染重要来源。（2） 对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸机的各种管道接头、湿化瓶、雾化器等都要严格消毒，一切操作按灭菌要求。（3） 定期做气道分泌物病原菌培养和药敏监测。【撤机的指征和方法】1. 撤离机械通气指征因通气时间的长短，随病人病情而异。病人呼吸功能恢复到什

14、么程度，方考虑撤离机械通气，下列指标可供撤离呼吸机的参考：（1） cmH2O）。（2） （3） FEV1（4） 39.9 300 mmHg8.0 60 mmHg）。（5） 300350 mmHg ）.（6） 安静时MV 10L，MVV 2*MV 。（7） 。（8） VD/VT 上述指标，前三项反映病人通气能力大小，4、5项反映病人的氧合功能，后项需有一定设备，床边监测较难，可作为必要时参考。2. 撤离的方法视病人病情和机械通气时间长短而不同，一般机械通气时间越长撤离难度越大，因病人对呼吸机产生依赖性。具体做法和步骤为：（1） 首先向病人及家属说明病情，讲明撤离呼吸机的必要性和希望病人及家属给予

15、配合的有关问题，以解除病人心理负担和紧张情绪。（2） 撤离呼吸机前：应使用一段SIMV、PSV，或PSV与SIMV合用，开始以较高压力的PSV和较高频率的SIMV锻炼呼吸机，提高自发的吸气压力，再相应降低支持的通气压力和SIMV的频率，PSV的压力支持1.0 10 cmH2O）、SIMV （3） 间隙停机1）开始每次12小时，脱机后吸入40%50% 的氧气，进行血气监测，撤机12小时后如PaO2下降1.3kPa（10mmHg 2）如脱机12小时后血气监测及病人可以耐受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机数直至完全脱机。3）对长期使用机械通气者，开始停机每次2030分钟为宜。非同步电除颤及同步电转律【

16、概念】1. 除颤是指心室颤动或扑动时所采用非同步电击的方法，此时由于心电图上已无法区分R波，电击不可能由心电图程控触发而只能采用人工击发，临床上的电除颤治疗主要针对的是心室颤动和心室扑动的病人。2. 转复是指通过由心电图上R波所触发的同步电击使各种室上性或室性快速性心律失常转复为正常窦性心律的过程，其主要目的是避开心动周期中的易损期。【适应症】1. 电除颤（1） 心室颤动或扑动发生后立即进行，不能有丝毫耽误。（2） ，应首先进行电击除颤，然后再确定其发生原因。（3） 室性心动过速中的部分病例由于情况紧急（如无脉室速），医师一时无法做出准确的判断，也9 / 12可采用非同步的方法进行电击治疗。2

17、. 电复律（1） 类：任何引起血流动力学不稳定、心肌缺血或心力衰竭的心律失常，常需急诊进行。1）血流动力学障碍、快速心室律和症状难以耐受的室性心律失常。2）血流动力学不稳定的室上性心动过速（宽和窄波）。（2） 类是否复律还存在争议，一般不宜复律，即使考虑复律也应择期进行，同时权衡复律成功及维持窦性心律的可能性与复律的风险。1）无症状的心房颤动或心房扑动。2）心室率慢的心房颤动。3）病态窦房结综合症。4）传导系统病变。【电复律的禁忌症】心腔内有血栓形成者。【电除颤重要性】1. 大多成人突发非创伤性心搏骤停的原因是心室颤动。2. 除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。3. 每延迟电除颤1分钟，其死亡

18、率增加7%10%。4. 在社区，早期除颤指接到求救分钟内完成电除颤。5. 在医院和其他医疗机构中，无论在医院中的任何部位，或在救护车中，对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤（类），对大多数患者，应在心搏骤停后的24分钟内给予除颤。6. 为达到这一目标，必须培训BLS的急救人员，一些关键场合装备除颤器，要定期重复训练除颤器应用。【除颤或复律前准备】取决于临床状态的急缓，择期患者应考虑进行如下准备：1. 时间许可，直流电复律前应检测血钾，并尽可能纠正。2. 持续超过小时的房颤或房扑的复律，应确保复律前1个月以及当前均达到足够的抗凝效果（一般情况下2.5，机械性瓣膜者应达到3.0

19、3.5）。3. 情况谨记着可进行食管超声心动图检查，排除附壁血栓的存在，复律后使用肝素。4. 房颤或房扑患者在复律前2448小时开始应用抗心律失常药物。5. 清醒病人在复律前应使用足够量的镇静剂。6. 开通静脉通路。7. 准备气管等抢救设备和必要的抢救药品。【除颤器的基本组成】除颤器分为蓄电、放电部分、能量显示器、心电监护仪这四个部分组成。它的直流电压为，由交流电经过整流滤波后获得，也能用反复充电的电池供电，经高压转换器将电位升高至7000V，最后通过高压继电器向电容充电。放电时，在35秒内达到最大放电300450J。电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测

20、病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为，儿童所用则为。除颤器上有一同步开关，这主要用于同步电复律的情况下。打开时除颤器将有波触发而放电，这时按下放电按钮除颤器不会迅速放电，放电时间将延迟到病人心动周期的绝对不应期内（相当于波的将支），以免引起心室颤动。但对于心室颤动或扑动的病人，不能启用这一功能，因为心电图上不能显示波，除颤器不能放电。仪器处于非同步状态时，放电由人工激发，按压放电开关将立即放电。近年来自动体外除颤器(AED)已广泛用于院前急救，它可自动感应室颤的发生而迅速报警并自行放电，其电极板可通过导电胶直接黏贴在病人胸前，无需操作者用力按压电极。【紧急电除颤的操

21、作方法】1. 体位患者平卧位于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类物品如项链、衣扣等；此时无需接心电图，以免耽误过多的时间。2. 电极板的准备电极板上均匀涂以导电胶，或包裹以45层纱布后在生理盐水中浸湿。因临时在电极涂抹导电胶可能消耗较多时间，在急救物品的准备中多数医院多采取后一方法，即先在电极板上包裹几层纱布并配备好生理盐水盘。这种准备方式有利于操作的迅速展开，但图21-4除颤时电极位置必须注意一点，纱布浸湿后应以不滴水为限度。如果这一方面的物品准备不充分，切不可因重新准备上述物品而耽误过长时间，此时应直接将电极板紧贴在病人胸前进行除颤。直接点解除颤时因为局部电阻较大，除颤的效

22、果略有降低，并容易烧伤皮肤，应尽量避免这种情况。3. 电极板的位置除颤时的电极板安放方式主要有两种：前侧位和前后位。在心肺复苏过程中由于时间紧迫，应采用操作方便的前侧位方式。电极板分为心底和心尖部两个电极。电极摆放位置必须置于心脏的长轴上，以便放电时对心脏产生最大的作用，心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间，即右锁骨内侧段的正下方；心尖部电极放在左胸外下部，位于第5肋间左锁骨中线与腋前线之间。对心脏明显扩大着，心尖部电极应适当向外向下移动。两个电极的距离至少要在以上，否则放电时大部分电流将通过皮肤短路而不经过心脏，作用于心脏的能量将不足以产生作用。如病人配有起搏器10 / 12，除颤电

23、极不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处。一般来说心底部除颤电极距离起搏器的位置至少要在以上。无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电时的能量。此时最理想的放那个发是采用前后位电极安放方式。使用自动体外除颤器时，必须将除颤电极黏贴在病人的胸前，其电极位置与常规除颤方法的要求完全一致，但电极的粘贴必须做到牢固、安全，粘贴完毕后其导线需要适当保护，以免被拉动导致电极接触不良。电极与体表接触良好时，除颤器上的心电显示心电图信号。如未能显示，或为电极与胸壁接触不良，或为仪器故障。4. 心室颤动或扑动发生时电除颤所选择的能量应为300WS，室性心动过速时除颤能

24、量可低一些，在100200WS。部分体形肥胖者可选择更大的能量。一般来说，为保证除颤的成功，应直接选择较大的能量，不宜采用逐次加量的方式。5. 电除颤时操作则必须使电极紧贴病人的胸壁，保证电极与胸壁的完全接触，避免对组织的损伤。如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤。6. 电除颤仪器的操作非常简单。近年来生产的各种类型的仪器中，操作方法基本完全相同。几乎所有的电除颤装置的几个部件上均标明了三个步骤操作：第一步：拔动旋钮设置所需能量；第二步：充电，其中心尖电极上带有按钮，按下后仪器开始充电；第三步：充电将在10秒达到所需的能量，充电完成时仪器发出持续性蜂鸣声，双手同时按下两个电极上的放电按钮，完成除颤过程。7. 除颤完成后将电极板仍固定于原位，以观察病人心电图的变化。【电除颤注意事项】1. 仪器的准备除颤器必须始终保持在位，并定期检查各个部件有无故障，如有故障应立即更换，每次必须检查仪器充电示能否达到，这一技术指标。除颤器平时要保持充电状态，并备用充电器。2. 各个部