护理质量管理与持续改进之病区检查表单

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3、临床路路径和6个单单病种流程提提供规范的护护理服务。2按临床路径或单单病种护理流流程落实规范范护理服务的的情况。38.3.3.护士掌握患患者的护理级级别及对应的的护理内容。2对分级护理内容容知晓度。38.1.2.2 各级护理理管理部门对对基础与专科科护理措施落落实情况进行行督查，有分分析评价记录录。2对危重患者的基基础与专科护护理措施的掌掌握情况。39.1.5.护士掌握特特殊检查和治治疗后的观察察及处理措施施。1对本科室重点药药物用药后或或特殊检查和和治疗后的观观察要点、不不良反应或意意外情况的处处理措施掌握握情况。6.4.2.职职工对维护与与尊重患者权权益有充分认认识。2对维护与尊重病病人权

4、益认识识的知晓情况况。（患者权权益有哪些？如何保护患患者权益？结结合自己工作作岗位谈谈）38.2.33. 遵照医医嘱为患者提提供输血治疗疗服务。38.2.44.有化验标标本采集与运运送规范、危危机值报告和和处理流程，护护士知晓率1100%。2对输血规范、化化验标本采集集、危机值报报告的处理流流程知晓情况况。39.4.11. 护理人人员能熟练掌掌握口腔护理理、静脉输液液、各种注射射、鼻饲等常常见的临床护护理技术操作作以及并发症症的预防与处处理措施。39.4.22 各护理单单元能根据专专科要求开展展专科特色的的护理技术操操作，能正确确预防和处理理常见并发症症。4对临床常见或病病区专科护理理技术操作

5、，并并发症的预防防与处理措施施的掌握情况况。内容分值检查方法评审结果及扣分分原因内得分8.4.2. 对重症监监护室、新生生儿室/科、手术术室、急诊抢抢救室患者及及意识不清和和存在语言交交流障碍等患患者使用“腕带”。3对使用“腕带”标识知晓情情况。38.8.1.根据医院分分级护理标准准，各科室建建立患者健康康指导计划。1患者健康指导计计划。查病历12.2.1. 处方或用用药医嘱在转转抄和执行时时有严格的核核对程序，并并由转抄和执执行者签名确确认。2病史中医嘱转抄抄，有无转抄抄者与执行者者签名确认。38.2.22.病区有与与ICU、急急诊室、手术术室或其他科科室的转入（出出）患者护理理记录。1查与

6、ICU、急急诊室、手术术室或其他科科室转入（出出）患者护理理记录的规范范情况。14.2.22.有压疮诊疗及及护理规程。2落实压疮风险评评估、护理措措施及记录。问患者6.1.1.33制定医患沟沟通制度，告告知患者与家家属应有权利利和义务。0.5入院告知书中是是否告知患者者权利（知情情同意、参与与选择、保护护隐私、投诉诉渠道）和义义务（尊重医医务人员、配配合诊疗）。38.8.2.根据患者心心理状态，实实施有针对性性的心理护理理。38.88.3. 根根据患者的病病情，实施有有专科特色的的健康指导2患者心理护理、健健康指导落实实情况。（包包括入出院、饮饮食、用药、治治疗、特殊检检查、手术等等）查患者3

7、6.2.3. 实施责任任制护理，为为患者提供符符合护理等级级规范的护理理服务。1责任制护理落实实情况.（等等级护理符合合、级别护理理到位，贯彻彻基础护理规规范）38.3.2. 护理级别别与患者病情情相符，有相相应级别标识识。1分级护理符合情情况、有相应应级别标识。38.3.3.护理措施及及时、准确，并并有记录。2对分级护理内容容知晓度。14.1.22. 对有跌倒/坠坠床风险的患患者，使用警警示标识，制制定防范措施施。2有无跌倒/坠床床的警示标识识、告知及防范措施。护理质量管理与与持续改进病区检查查表单被评审医院 评审专专家 日期内容分值检查方法评审结果及扣分分原因得分9.1.2在非非急危重症常

8、常规诊疗活动动中，医师下下达书面医嘱嘱，不采用口口头或电话通通知方式下达达医嘱。4问2位护士，对对在非急危重重症常规诊疗疗活动中，不不执行口头或或电话医嘱的的知晓情况。9.2.1. 在紧急抢抢救时，医师师口头下达医医嘱。护士接接口头临时医医嘱后，应完完整复述确认认，执行时实实施双人核查查。4问2位护士，实实施急危重患患者抢救时执执行口头医嘱嘱知晓度或现场执行情况况。11.2.1.2医院感染控控制部门建立立手卫生监管管流程。4考核2位护士实实施手卫生“六步法”程序的知晓度度或现场执行情情况15.1.22. 2有医务人员员报告医疗安安全（不良）事事件的途径,渠道畅通，便便于医务人员逐级上上报。1问

9、1名护士对报报告途径的知知晓度。36.3.3. 定期开展展护理制度的的培训，有培培训记录，每每年至少2次次。2问2名护士对核核心制度的知知晓情况。（主主要：分级护护理、危重护护理抢救制度度、查对制度度、护理文件件书写制度、交交接班制度等等）39.5.2. 制定紧急急意外事件的的应急预案和和处理流程的的培训方案并并实施.2问2名护士，紧紧急意外事件件应急预案和和处理的流程。42.4.2开展全体职职工规章制度度和岗位职责责培训、教育育。0.7问2位护士对培培训内容的知知晓情况44.4.1根据医院应应急管理规划划对各级各类类人员进行应应急知识培训训。1问2名护士知晓晓度。50.2.5 制定员工医医德

10、医风年度度培训计划，有有对医务人员员与窗口服务务人员行为规规范教育，员员工知晓职业业道德准则。0.4问2名护士，对对职业道德知知晓情况（参参见医务人人员道德规范范、上海海市医疗卫生生工作人员职职业道德规范范守则等材材料）。12.2.2.患者口服药药、注射用药药加强核对，确确保安全。3考查2位护士进进行口服药或或注射用药的的护理流程和和核对程序是是否规范。内容分值检查方法评审结果及扣分分原因得分8.2.2. 制定患者身身份确认和核核对程序，至至少同时使用用2种患者身份份识别方法。2考查2位护士注注射时对患者身份份确认和查对对制度执行情情况39.1.3. 制定用药药、治疗各环环节的查对制制度，在治

11、疗疗、给药前采采用2种以上上身份识别的的方法核对患患者。1考查2名护士在在对患者用药药、检查和治治疗时，规范范核查患者身身份的情况。14.1.11. 制定患患者跌倒/坠坠床管理的相关制度、预预案和处理流流程。1查病区防范患者者跌倒/坠床床制度、预案案及处理流程程。38.1.2.1 各级护理理管理部门对对基础与专科科护理措施落落实情况进行行督查，有分分析评价记录录。2查2个病区的专专科护理质量量评价标准，及及护士长对基基础与专科护护理质量督查查考核记录。37.2.11.病区护士士与病区实际际开放床位比比例0.4：11。1查2个病区的护护士与实际开开放床位比0.4：11。38.9.1各病区仪器器、

12、设备齐全全呈备用状态态，抢救药品品保证在有效效期内。3查2个病区仪器器、设备、抢抢救车药品，是是否呈有效备备用状态。12.1.22. 制定高高浓度电解质质等特殊药品品存放区域、标标识和储存方方法的相关规规章制度。1查病区对高浓度度电解质药品品单独存放，毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管的落实，有警示标识。39.1.4. 病区有各各类药品安全全管理措施。1查病区药品安全全管理措施。（同上）41.3.4研究生、进进修人员不得得独立值班（含含护理、医技技）。2查2个病区独立立当班护理人人员资质.42.4.1. 制定完整整的医院管理理规章制度和和各级各类员员工的岗位职职责。0.7查2个病区的岗

13、岗位职责和制制度更新及文文件存放情况况.6.3.4.22制定尊重患患者的民族风风俗习惯及宗宗教信仰的相相关制度（医院），相相关员工应知知晓并予以落落实。0.5问2位患者尊重重民族风俗习习惯（如饮食食习惯等）措措施的落实情情况37.1.3.本院护士实实行同工同酬酬，有获得专专业技术职务务、职称及培培养的同等机机会。1问1位合同护士士同工同酬情情况。护理质量管理与与持续改进护理部评审表单 被评审医院 评审审专家 日期内容分值检查方法评审结果及扣分分原因得分8.4.1. 制定“腕带”作为识别标标示的相关制制度。 1查“腕带”识别别相关制度。8.5.1护理理部实施身份份核对督导，并有记录。3查护理部督

14、导记记录和对督导导结果进行分分析的资料。10.1.33. 护理部部实施对“手术安全核核查”监管，有体体现持续改进进内容/案例的记录录。2查护理部对手术术室监管记录录，落实持续续改进。14.2.11. 制定患患者压疮管理理的相关制度度、预案和处处理流程。1查患者压疮管理理的相关制度度、预案及处处理流程。 14.1.33.护理部定定期检查科室室跌倒/坠床床的防范措施施落实情况，并并有记录。2查护理部对发生生跌倒/坠床床事件的跟踪管理记录录。14.2.33.护理部定定期检查科室室压疮的防范范措施落实情情况，并有记记录。2查护理部对发生生压疮的跟踪管理记录录。15.1.11. 制定医务人人员主动报告告

15、医疗安全（不不良）事件与与隐患缺陷的的制度与流程程。2查医务人员主动动报告医疗安安全（不良）事事件与隐患缺缺陷的相关制制度。 15.2.1 建立医务人人员主动报告告医疗安全（不不良）事件的的激励措施，鼓鼓励医务人员员主动报告。4查医务人员主动动报告医疗安安全（不良）事事件的激励措措施及落实情情况。36.1.1.成立护理质质量管理委员员会，由分管管院长负责，实实施目标管理理。1查护理质量管理理委员会的成成立文件。36.1.2.委员会定期期召开会议，明明确护理管理理的具体职责责与工作标准准，针对问题题提出改进意意见。4查护理质量管理理委员会相关关工作职责、会会议记录，每每年至少2次次。36.2.1

16、. 护理管理理组织完善，建建立垂直护理理管理体系，有有三级管理网网络（医院-科室-病区区）。1查三级管理网络络架构图与工工作标准。36.2.2.各级护理质质量管理组织织职责明确，实实行目标管理理，每年制定定护理工作计计划。1查护理部年度工工作计划和工工作总结，实实行目标管理理及落实情况况。内容分值检查方法评审结果及扣分分原因得分36.2.4.各级护理管管理组织对质质量有监督、考考核、评价，并并有记录。2查护理部对全院院质量管理监监督检查资料料，对存在的的问题有分析析改进措施和和落实跟踪记记录。（有实实例）36.3.1. 制定的护护理工作制度度、岗位职责责、护理常规规、操作规程程。护理制度度及时

17、更新、完完善。2查护理工作制度度、岗位职责责、护理常规规、操作规程程。护理制度度及时更新、完完善。36.3.2. 定期开展展护理制度的的培训，有培培训记录，每每年至少2次次。1查护理部培训记记录，每年至至少2次。37.1.1.对各类护士岗岗位技术能力力有明确要求求。2查对从事重症监监护、手术室室、急诊、等等各类专科护护理工作的护护士有明确的的准入和岗位位技术能力要要求。37.1.2. 护理部对对护理人员统统一调配、使使用和培训，责责任明确。2查护理部垂直管管理情况，对对全院护理人人员统一调配配、使用和培培训。37.1.3.本院护士实实行同工同酬酬，有获得专专业技术职务务、职称及培培养的同等机机

18、会。1查全院护士同工工同酬情况。37.3.1.1 制定紧急急人力资源调调配制度和方方案。2查护理部紧急人人力资源调配配制度和方案案。37.3.1.2 紧急人力力资源调配方方案，明确在特殊情情况下的替代代人选。3问护理部负责人人对替代人选选知晓情况。42.5.2. 医院年度计划划、总结反映目目标实施情况况及五年规划划的进展情况况。1.5问护理部负责人人对医院宗旨和和发展规划知知晓情况。37.4.1. 制定各级级护士培训制制度。1查护士培训制度度、计划和考考核情况。37.4.2.承担国家/市类继续教育育1有市级和国家级级I类继续教教育项目。37.4.3. 三级甲等等医院建立专专科护士培训训基地。1

19、三级甲等医院有有专科护士培培训基地，接接受二级甲等等以上医院的的专科护士培培训。37.4.4.有护理研究究课题和经费费，发表论文文和著作。2查评审前3年，护理课题题和经费，发表论文数数逐年提高，有有著作。38.1.1.护理部有基基础与专科护护理质量评价价标准。1查基础护理质量量评价标准。内容分值检查方法评审结果及扣分分原因得分38.2.11. 护理部部制定重点部部门（手术室室、供应室、新新生儿室、导导管室、重症症监护病房、血血液净化室、急急诊科）护理理管理制度，重点护理环节（输血，药物不良反应）的护理管理流程，并进行督查。2查重点部门护理理管理制度、重重点环节护理理管理流程。查护理部对重点点部

20、门、重点点环节督查记记录。38.3.1. 制定分级级护理制度、标标准。1查分级护理制度度、标准。38.3.4.各级护理管管理部门对分分级护理到位位情况进行定定期检查、反反馈和改进措措施，并有记记录。1查护理部对分级级护理检查、反反馈和改进措措施，并有记记录。38.4.33.开展护理理新技术、新新项目应及时时修订护理常常规。1查开展新技术、新新项目的护理理常规。38.5.1. 制定规范范的术前护理理评估及术后后护理制度。1查术前护理评估估及术后护理理制度。38.6.1. 制定护理理查房、护理理会诊、护理理病例讨论制制度。1查护理查房、会会诊、病例讨讨论制度。38.6.2.组织护理查查房、护理病病

21、例讨论，并并有记录。对对疑难护理问问题进行护理理会诊并有记记录。3查护理部护理查查房、病例讨讨论、护理会会诊记录。38.7.1. 制定护理理文件书写标标准（标准册册），及时修修订。有文件件书写检查考考核标准。1查护理文件书写写标准册。38.7.2. 各级护理理管理部门定定期对运行的的护理文件进进行质量评价价，有考评记记录。 1查护理部对护理理文件书写的的考评记录。38.7.4.对在职护士士进行文件书书写培训，并并有考评记录录。1查护理文件书写写标准的培训训记录。内容分值检查方法评审结果及扣分分原因得分38.10.11. 依据临临床路径和66个单病种质质量监控标准准，开展相关关培训，并按按流程提

22、供规规范的护理服服务。2查临床路径和66个单病种护护理的流程培培训情况。39.1.1.护理安全管管理组织体系系完善，职责责明确。1查护理安全管理理组织体系和和工作职责。39.1.22.有重点环环节安全管理理预案，对护护理安全进行行监管，有记记录。1查重点护理环节节安全管理预预案和处理流流程，及护理理安全监管记记录。39.2.1. 制定主动动报告护理安安全（不良）事事件与隐患缺缺陷制度.1查护理安全不良良事件与隐患患缺陷的主动动报告制度。39.2.2.护理人员接接受主动报告告护理安全（不不良）事件与与隐患缺陷制制度的培训。1查主动报告护理理安全不良事事件与隐患缺缺陷制度的培培训记录。39.2.3

23、. 有护理安安全（不良）事事件与隐患缺缺陷登记，护护理部定期组组织缺陷分析析、整改及反反馈，有改进进记录。2查护理安全不良良事件相关缺缺陷登记及分分析和改进记记录。39.3.1. 制定患者者导管滑脱防防范、评估与与报告制度及及处置流程。1查导管滑脱风险险评估与报告告制度、处理理程序。39.3.2.护理部定期期检查科室导导管脱落的防防范措施落实实情况，并有有记录。2查护理部对发生生导管脱落患患者的跟踪管管理记录。39.5.1. 护理部建建立院内紧急急意外事件（停停电、停水、火火灾等）的应应急预案和处处理流程。2查护理部紧急意意外事件应急急预案与处理理流程及开展展培训的资料料。43.66护士长大专

24、专（或具有高高级职称）以以上达70%。0.5根据护士长名录录，查护士长长学历、职称称的符合情况况。43.6.2护理管理部部门建立护士士个人技术考考评档案，存存有个人资质质文件（执业业注册证、技技术准入、上上岗许可、有有关教育、培培训资料等或或复印件）。1查护理人员资质质管理和个人人技术考评档档案，根据护护士名录，抽抽查10名护护士的相关资资料（执业注注册证、技术术准入、上岗岗许可、有关关教育、培训训资料等或复复印件）。护理质量管理与与持续改进ICU评审表单被评审医院 评审专家家 日期内容分值检查方法评审结果及扣分分原因得分8.3.1.建立关键交交接流程和识识别患者身份份的具体措施施、程序与记记

25、录。3查ICU与病区区之间个患者者的交接程序序、身份识别别措施和交接接记录。8.4.2. 对重症监监护室患者及及意识不清和和存在语言交交流障碍等患患者使用“腕带”。3查重症监护室11例患者“腕带”使用情况11.1.2. 配置有效效、便捷的手手卫生设备和和设施。4查ICU手卫生生相关设施和和措施的执行行情况。37.2.2.ICU 护护士与实际开开放床位比2.5-33：1。1查ICU 护士士与实际开放放床位比2.5-33：1。38.4.11.制定危重重患者护理常常规并按规范范实施，能客客观书写危重重患者护理记记录。1查ICU 2份份危重护理书书写情况38.4.22.护士能及及时、准确观观察判断患者

26、者病情变化，及及时报告医师师并主动采取取措施。1询问1位ICUU护士对一位位危重患者，病病情变化的准准确观察、判判断掌握情况况。38.5.2. 护士能全全面落实术前前护理评估及及术后护理，并并有记录。2查ICU 2名名患者，术前前护理评估、术术后护理及记记录情况。38.7.3.重点评价危危重患者的护护理记录、体体温单、医嘱嘱单、手术清清点单等。具具执业资质护护士进行记录录，并签名。2抽查2例病史，看看危重患者的的护理记录、体体温单、医嘱嘱单、手术清清点单及书写写护士的资质质与签名情况况。40.5.1.制定并实施施重症监护室室相关的工作作制度、岗位位职责、护理理常规与操作作规程。1查重症监护室相

27、相关的工作制制度、岗位职职责、护理常常规与操作规规程。40.5.2. 重症监护护室工作流程程合理，符合合预防和控制制医院感染的的要求，有交交叉感染的防防护措施及监监测记录。1查重症监护室的的工作流程合合理，有防护护交叉感染的的洗手措施及及环境消毒的的监测记录。40.5.3.有护理质量量控制人员及及小组，依据据质量与安全全管理制度监监控护理质量量，重点加强强气道、管路路、压疮管理理和基础护理理。2查重症监护室对对气道、管路路、压疮护理理的质量监控控资料。护理质量管理与与持续改进急诊评审表单被评审医院 评审专专家 日期期内容分值检查方法评审结果及扣分分原因得分8.4.2. 对重症监护护室、新生儿儿

28、室/科、手术术室、急诊抢抢救室患者及及意识不清和和存在语言交交流障碍等患患者使用“腕带”。3查急诊抢救室患患者“腕带”使用情况11.1.2. 配置有效效、便捷的手手卫生设备和和设施。4查急诊手卫生相相关设施和措措施的执行情情况40.7.1. 制定并实实施急诊科护护理工作制度度、岗位职责责、护理常规规与操作规程程，有应对突突发公共（卫卫生）事件等等重大成批伤伤病员救治护护理预案。1查相关工作制度度、岗位职责责、操作规程程和抢救预案案。40.7.2. 急诊科工工作流程合理理，符合预防防和控制医院院感染的要求求。0.5查急诊科对医疗疗废弃物处理理规范的落实实情况。40.7.3. 护士长须须经专业培训

29、训合格后方可可上岗。0.5查急诊科护士长长专业培训证证。40.7.4.有护理质量量控制人员及及小组，对工工作质量有评评价分析及改改进措施。1查工作质量分析析记录及整改改措施的落实实情况。44.4.5建立停电、停停水、停气、雷雷击、风灾、火火灾、水灾、信信息瘫痪等事事件的应急对对策。1抽查2名护士对对突发停电、停停水、停气应应急预案的知知晓度。2.3.4 各各部门设控烟烟监督员，医医务人员均能主动及时对吸吸烟人员进行行劝阻。做到到室内环境无无烟头、空气气无烟味。1查诊疗区域、病病区医生办公公室、病区及及手术室外楼楼梯间等非吸吸烟点区域均均是否有人吸烟烟、有烟头或空气气中有烟味。护理质量管理与与持

30、续改进手术室评审表单被评审医院 评审专家家 日期内容分值检查方法评审结果及扣分分原因得分8.3.1.建立关键交交接流程和识识别患者身份份的具体措施施、程序与记记录。3查手术室与病区区之间1个患患者的交接程程序、身份识识别措施和交交接记录。8.4.2.手手术室患者使使用“腕带”。3查手术室患者“腕带”使用情况21.4.1 手术室、供供应室、导管管室、产房分分区、布局符符合院感管理理要求。2手术室布局符合合院感管理要要求。37.2.33.手术室护护士与手术台台比达2.55：1。1查手术室护士与与手术台比达达2.5：11。40.1.1. 制定并实实施相关工作作制度、岗位位职责、护理理常规与操作作规程

31、，落实实各项工作制制度。1查手术室护理工工作制度和操操作常规。40.1.2.执行手卫生生规范和医疗疗废弃物处置置相关规定。有有手术间空气气菌落数、消消毒隔离监测测记录。 1查手术室手卫生生规范和医疗疗废物的处置置及手术间空空气菌落数、消消毒隔离监测测记录。40.1.3. 医疗设备备和手术器械械清洁、消毒毒、灭菌、存存放等环节符符合相关规定定。1查手术器械的存存放符合消毒毒隔离的要求求。40.1.4.工作流程合合理，符合预预防和控制医医院感染要求求,洁污区域域分开、标识识清楚。0.5查手术室工作流流程、区域划划分是否合理理，区域标识识是否清楚。40.1.5.有护理质量量控制人员或或小组，对规规章

32、制度落实实情况实行质质量控制。0.5查质量控制小组组的质量控制制监控记录护理质量管理与与持续改进供应室评审表单被评审医院 评审专家 日日期内容分值检查方法评审结果及扣分分原因得分21.2.4 专职人员和和重点科室（IICU、口腔腔科、供应室室、胃镜室、血血透室、手术术室、产房）护护士长参加感感染控制专业业知识，并获获证书。0.5查护士长参加院院感控制专业业知识培训的的证书。21.4.1 手术室、供供应室、导管管室、产房分分区、布局符符合院感管理理要求。2查布局符合院感感管理要求。40.2.1. 制定并实实施相关工作作制度、工作作流程、岗位位职责与操作作规程。40.2.6.制定消毒物物品效期管理

33、理的相关制度度。1查护理工作制度度、消毒隔离离制度、岗位位职责和操作作规程。40.2.2. 建筑布局局、工作流程程合理，符合合预防和控制制医院感染要要求。物流从从污到净，不不交叉、不逆逆流。空气流流向由洁到污污。0.5查建筑布局、工工作流程（人人流、物流、气气流）合理。40.2.3. 有护理质质量控制人员员及小组，对对工作质量有有分析、改进进措施及评价价。1查质量管理小组组的监管、分分析、改进记记录。40.2.4.高压灭菌操操作人员经上上岗培训、考考核合格后方方可上岗，并并定期验证合合格。0.5查高压灭菌操作作人员的上岗岗资质。40.2.5. 供应室有有对消毒灭菌菌采用工艺、化化学、生物等等方

34、法监测灭灭菌效果的记记录。1查供应室对工艺艺、化学、生生物等灭菌方方法的监测记记录。护理质量管理与与持续改进产房、新新生儿室评审审表单被评审医院 评审审专家 日日期内容分值检查方法评审结果及扣分分原因得分8.3.1.建立关键交交接流程和识识别患者身份份的具体措施施、程序与记记录。3查产科与病区之之间患者的交交接程序、身身份识别措施施和交接记录录。21.4.1 手术室、供供应室、导管管室、产房分分区、布局符符合院感管理理要求。2产房分区布局符符合院感管理理要求。37.2.44.产房分娩娩量大于8000/年，配配备护士 112 人。1查产房年分娩量量大于8000例，配备护护士12 人。8.4.2.

35、 对新生儿儿室/科、手术术室、急诊抢抢救室患者及及意识不清和和存在语言交交流障碍等患患者使用“腕带”。3查新生儿室/科科患者“腕带”使用情况40.3.1.1制定新生生儿室工作制制度、岗位职职责、护理常常规及操作规规程。1查新生儿室工作作制度、岗位位职责、护理理常规及操作作规程。40.3.1.2 制定新生生儿室工作制制度、岗位职职责、护理常常规及操作规规程。（重点点为新生儿室安安全、消毒隔隔离、身份识识别制度等）。0.5抽查2名护士对对新生儿工作作制度知晓度度。40.3.2. 落实新生生儿室院感预预防与控制的的规章制度，定定期对环境和和设施进行消消毒和细菌学学监测，并有有相关记录。0.5查新生儿室环境境设施的消毒毒和细菌学监监测记录。40.3.3. 对高危、疑疑似传染病的的新生儿采取取单间隔离措措施并明确标标识，有专人人护理0.5查传染病新生儿儿隔离室措施施和标识。40.3.4. 新生儿佩佩带腕（脚）带带标识身份。执执行各种治疗疗操作前后用用2种身份识识别标示方法法进行查对。1查新生儿身份识识别，腕（脚脚）带落实情情况。40.3.5.制定预防患患儿发生管路路滑脱、坠床床等意外事件件的防范制度度和措施。0.5查预防患儿发生生管路滑脱、坠坠床等意外的的防范措施的的落实情况。护理质量管理与与持续改进导管室评审表单被评