单病种急性心肌梗死质量控制临床表格

1、单病种急性心肌梗死质量控制临床表格（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯 吐格雷）。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。.到院30分钟内实施溶栓治疗；.到院90分钟内实施PCI治疗；.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁 忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素H受体阻滞 剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、 ACEI/ARB,他汀类药物，有

2、明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回 落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TM 血流02级，应立即行补救性PTCA,使梗死相关动脉再通c 尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及 血流动力学不稳定的高危患者意义更大。C其他PCI适应症判定医师一一请选择一一医师 主治医师 副主任医师主任医师冠脉造影病变血管主要位置 一一请选择一一LADLCX RCA LM主要血管狭窄程度 一一请选择一一50% 50-75% 7

3、5-99%完全闭塞主施PCI医师 一一请选择一一医师 主治医师 副主任 医师主任医师实施PCI情况 一一请选择一一,单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓,单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入单支冠脉球囊血管成形术，2支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3) 2根,3支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3) 3根,4支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3) 4根或更多非药物洗脱冠脉支架置入药物洗脱冠脉支架置入其他PCI主要靶血管请选择LM LM-LAD LM-LCX LM-中间支LCX RCA LAD 中间支术毕TIMI血流恢

4、复程度 一一请选择一一0级 1级2级 3级PCI治疗延迟(90分钟)主要原因 一一请选择一一全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统(包 含制度、流程)其他PCI与溶栓后并发症请选择脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉 瘦 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血 栓形成 急性肺动脉栓塞其他并发症心梗并发症治疗请选择升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其他并发症治 疗:需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即 将患者转往有条件行PCI的医院医院自身原因一一请选

5、择一一A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者 占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程1E其他患者自身原因一一请选择一一A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费AMI-4： 住院首 次使用 阿司匹林、B阻 滞剂、ACEI/ARB、他汀 类药物 有明示 （无禁 忌症者）用支付问题D其他实际转院时间AMI-4： 住院首 次使用 阿司匹林、B阻 滞剂、ACEI/ARB、他汀 类药物 有明示 （无禁 忌症者）（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）住院24小时内使用阿司匹林A是 B否住院24小时之后使

6、用阿司匹林 A是 B否住院后未使用 A是 B否阿斯匹林禁忌请选择1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血3.华法林或Coumadin作为预防用药 4.医师记有 不给予阿司匹林的其他原因或用氯毗格雷住院24小时之内使用氯毗格雷 A是 B否住院24小时之后使用氯H比格雷 A是 B否B -阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）住院24小时内使用B-阻滞剂A是 B否B受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择A心率 60次/分钟B动脉收缩压100mmHgC中重度左心衰竭（N Killip in级）D二、三度房室传导阻滞或PR间期秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G

7、其他相对禁忌证为请选择A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否住院24小时之后使用ACEI/ARBA是 B否住院后未使用 A是 B否ACEI的禁忌证请选择A AMI急性期动脉收缩压90 mmHgB临床出现严重肾功能衰竭（血肌酎265 nmol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者E对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等他汀类药物住院24小时内使用 A是 B否住院24小时之后使用：A是 B否住院后未使用： A是 B否AMI-5：住院期 间继续 使用阿 司匹林、B阻滞剂、ACEI/AR

8、BAMI-5：住院期 间继续 使用阿 司匹林、B阻滞剂、ACEI/ARB、他汀是 B否或 氯叱格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是 B否6-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是 B否ACEI/ARB （无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是类药物有明示（无禁忌症者）他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱AMI-6：类药物有明示（无禁忌症者）他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱AMI-6：出院后 使用阿 司匹林、B阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）阿司匹林出院以后，带药继续使用：A是 B否或 氯毗格雷出院以后，带药继续使用： A是 B否8-阻滞剂出院以后，带药继续使用

9、： A是 B否ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：A是 B否他汀类药物出院以后，带药继续使用：A是 B否AMI-7：为患者提供健康教育AMI-7：为患者提供健康教育控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代或恶化的正确处理等）A是B否谢综合症等控制）A是 B否坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级 预防”）请选择A方案（1）阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期 连续阿司匹林75-325mg/d,如有禁忌可使用氯此格雷 75mg/d；A方案（2）血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌 梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、 既往心肌梗死、心功能K

10、ilipII级）；B方案（1） B受体阻滞剂（B-blocker）：所有心肌梗死 后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症 外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使 用；B 方案（2）血压控制（Blood pressure control）：目标 140/90mmHg,糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者(24h尿蛋白lOOOmg)就控制到 125/75mmHg；C方案 降低胆固醇(Cholesterol lowing)：首要目 标LDL-CL(100mg/dL)；次要目标：TG待降低LDL后,考 虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加 -3脂肪酸的

11、摄取；T( L(500mg/dL),贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降 低 LDL；C 方案(2)戒烟(Cigarette quiting)；D 方案(1)控制糖尿病(Diabetes control )： FPG , ,HbAlc ；D方案(2)限制饮食(Diet)：适度饮酒、限制钠盐、重衩 水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案运动(Exercise)：最低目标：每周3-4次，每 次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟(步行、慢跑、骑自行车等有氧运动)；E方案健康教育(Education)结果质量住院费用：总计住院费用：元 药费:元住院天数住院天诊疗结果一一跑、骑自行车等有氧运动)；E方案

12、健康教育(Education)结果质量住院费用：总计住院费用：元 药费:元住院天数住院天诊疗结果一一请选择一一AMI-8：平均住院日/住院费用A痊愈D自动出院E死亡-呼吸循环衰竭 源性休克H死亡-脑梗死B好转C无效F死亡-猝死 G死亡-心I死亡-冠状动脉破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔L死亡-心脏破裂M其他A生命体征稳定 B血液动力学稳定C心电学稳定（十）患者的服务满意度评价结果适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：，病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（）、急性前壁心肌 梗死（）、急性前隔心肌梗死（）、急性前间壁心肌梗死（）、 冠状动脉闭塞（）、冠状动脉破例（）、冠状动

13、脉栓塞伴心肌 梗塞（）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（）、急性多壁心肌 梗塞（）、室间隔穿孔（）、心脏破裂（）、心脏卒中（）、亚 急性心肌梗死（）、心肌梗塞（急性）NOS （）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临 床药物与器械试验的病例，岁以下的病例；4.同一疾病30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（），6.急性心内膜下 心肌梗死（）、7.非ST抬高性心肌梗死（），8.非冠心病心 肌梗死（）。（供参考）*报告医生：*报告时间:年 月 日 时分患者*第一诊断 A ICD-10前壁急性透壁性心肌梗死信息 （主要诊断）B ICD-10下壁急性透壁性心肌梗死D心功能稳定E心肌缺血控

14、制F曾有心跳骤停/心肺复苏G择期PCI H择期CABG I其他状态风险因素(既往史)请选择A年龄65岁以上B糖尿病(DM)和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术(CABG)手术的历史D充血性心方衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠肺综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，#瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症0褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘0褥疮或慢性皮肤溃疡S血管或在S血管或在R痴呆和衰老S血管或在T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前摩心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死出院时

15、去向请选择A转入外院继续康复治疗A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院F其他EF其他C ICD-10其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10 （三位码）：诊断名称：ICD-10 （三位码）：诊断名称：*住院号：*出生日期：年 月日姓名：*费用支付亍式A公费医疗B基本医疗保险C商业保险D自费EL他*入院途径A门诊B急诊C院 内临床科室转科 D外院转入*到院交通工*、A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具发病时间：年 月 日时分到达急诊科或门诊时间：年月

16、 日时分或本院转科时间： 年 月日 时分*入院日期：年 月日 时 分诊疗时间确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年 月 日 时分未执行确诊（NSTEMI的时间）：年月 日 时分溶栓开始时间：年 月 日时分 未执行溶栓PCI开始时间：年 月 日时分 未执行PCIPCI完成时间：年 月 日时分PCI完成时间：年 月*出院日期：年 月日 时分日 时分即服首剂阿斯匹林：年 月 日时分AMI-1：到达医阿司匹林禁忌院后即A阿司匹林过敏到达医阿司匹林禁忌院后即A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血过程过程过程质量阿司匹C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不绐林（有

17、禁过程质量阿司匹C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不绐林（有禁忌者应给予氯予阿司匹林的其他原因或使用氯毗格雷首剂时间:年 月 日 时毗格雷）或使用其他抗血小板药首剂时间: 日 时分X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否CDFA评价（首次）LVEF测量值： %左室舒张末内径测量值：_一毫米左室室壁瘤A是B否评价时间A入院48小时内 B入院48小时后 C未 执行AMI-2：实施左 心室功 能评价危险评分方法（STEMI）O-14分 请选择（入院48小时内 最高值！）A 2分：年龄6574岁B 3AMI-2：实施左 心室功 能评价75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3 分：

18、入院时收缩压 V100 mmHg （1 mmHg = kPa）E 2分：心率100次/minF 2分：心功能（KiHip分级）11IV级G 1分：体重67kgH 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间4h总分值： 请输入数字危险评分方法（NSTEMI）O7分 请选择（入院48小时内 最高值！）A 1分：年龄265岁B 1分：三3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压， 高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛三2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线三G 1分：先前冠脉狭窄三50% 总分值：请

19、输入数字NSTEMI危险分层 一一请选择一一A低危险组 B中危 险组C高危险组AMI-3：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症:AMI-3：治疗（仅适用于再灌注溶栓治疗的适应证 一一请选择一一I类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联力mV、 肢体导联三mV）,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）响ST段分析），起病时间 12小时，年龄75岁。对前 壁心肌梗死、低血压（收缩压GOO mmHg）ST段抬高型心肌梗死）Ha类ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶 栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。Hb-1类：ST段抬高，发病时间1224小

20、时，溶栓治疗 收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并 经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。Hb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg和（或: 舒张压110 mmHg,这类患者颅内出血的危险性较大，应 认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些 患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、 B受体阻滞剂等），将血压降至150 / 90 nlmHg时再行溶 栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对 这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。III类：虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸瘠 已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。有溶栓禁忌症1