术后疼痛诊断治疗制度

1、术后疼痛诊断治疗制度1 Women and Childrens Hospital文件名称术后疼痛诊断治疗制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-042总页数共3页制定部门医务科生效日期1. 目的 规范术后急性疼痛患者的诊断治疗。2. 范围 医院科室/部门、员工、医学学员、患者、来访者。3. 定义 3.1 急性疼痛：近期产生且持续时间较短的疼痛，通常与手术创伤组织损伤或某些疾病状态有关。 3.2 手术后疼痛：是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不会超过七天），其性质为伤害性疼痛，是机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂性生理反应，是临床最常见和最需要处理的急性疼痛。我院

2、目前以及急性术后疼痛服务为主。4. 内容 4.1 权责： 4.1.1 麻醉科医师负责术后急性疼痛的预测、评估、诊断和治疗： 4.1.1.1 急性疼痛治疗的推广和教育。 4.1.1.2 掌握临床镇痛技术，提供疼痛治疗服务，并不断采纳新技术和改善传统方法。 4.1.1.3 规范医嘱、操作、疼痛评估方法，各项记录等。 4.1.1.4 观察和评估进行急性疼痛治疗的患者，并进行记录。 4.1.2 外科医师：观察术后镇痛效果，进行疼痛评分，处理不良反应，与麻醉科医师联系调整和补充镇痛方案。 4.1.3 病房护士：镇痛效果观察，包括疼痛评分、不良反应，有异常情况及时联系主管医师或麻醉医师。 4.2 镇痛药物

3、及适应症： 4.2.1 常用药物： 4.2.1.1 对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药（MSAIDs）。 4.2.1.1.1 对乙酰氨基酚：是常用的解热镇痛药，抑制中枢的COX-3，从而发挥抑制COX-2的效应，还有调节抑制下行的5-HT能通路和抑制中枢NO合成的作用。单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用可发挥镇痛相加或协同效应。 4.2.1.1.2 非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂：用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的阵痛，或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分。口服药物主要是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康；注射药物有氯诺昔康、氟比洛

4、芬酯和帕瑞昔布等。 4.2.1.1.2.1 环氧化酶抑制剂适应症： 4.2.1.1.2.1.1 中、小手术术后镇痛。 4.2.1.1.2.1.2 大手术：与阿片类药物、曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用。 4.2.1.1.2.1.3 大手术在PCA停用后，残留痛的治疗。 4.2.1.1.2.1.4 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用。 4.2.1.1.3 曲马多：为中枢镇痛药，等剂量曲马多和哌替啶作用相当，与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效用相加或协同。 4.2.1.1.4 阿片类镇痛药：治疗中、重度急性和慢性疼痛的最常用药物。 4.2.1.1.4.1 分类： 4.2.1.1.4

5、.1.1 弱阿片类：有可待因、双氯可待因，主要用于轻、中度疼痛的口服镇痛。 4.2.1.1.4.1.2 强阿片类：包括吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮、氯吗啡酮、布托菲诺和丁丙吗啡，主要用于术后中、重度疼痛的治疗。 4.2.1.1.4.2 常见的副作用：恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、肌僵直，肌肉阵挛、惊厥、镇静、认知功能障碍、缩瞳、体温下降、免疫功能抑制、便秘、耐受、身体依赖和精神依赖等。 4.2.1.1.5 局部麻醉药：主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法达到镇痛作用，亦可与阿片类药物联合应用。 4.2.2 给药途径和方案： 4.2.2.1 全身给药

6、：口服、肌肉注射、静脉注射和持续静脉注射。 4.2.2.2 局部浸润：用于浅表或小切口手术，切口使用长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。局麻药中加入阿片类药物，可增强镇痛效果并延长阵痛时间。 4.2.2.3 外周神经阻滞：用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛，有肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经）等方法，适用于老年、接受抗凝治疗患者和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果，病人能更多地参与医疗活动。 4.2.2.4 外周神经阻滞PCA（PCNA）：自控局麻药进行外周神经阻滞。 4.2.2.4 硬膜外腔给药：用适用于

7、胸、腹部以及下肢手术后疼痛的治疗。 4.2.2.6 患者自控镇痛（PCA）：具有安全控制系统的微电脑输液泵，由麻醉医师设定镇痛药物剂量、浓度和运行参数，病人根据阵痛需要按压给药按钮进行自行给药。主要包括静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、区域神经阻滞PCA（PCNA）和皮下PCA（PCSA）等。 4.2.2.6.1 PCIA：适用于各类手术后的中、重度治疗，疼痛治疗。 4.2.2.6.2 PCSA：适用于静脉穿刺困难的患者，哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。 4.2.2.6.3 PCEA：适用于胸骨以下手术后镇痛以及顽固性心绞痛的治疗。 4.2.2.6.4 PCNA：神经丛或

8、神经干留置导管采用PCNA持续给药。 4.3 多模式镇痛，是指在术后镇痛过程中，采用不同镇痛机制或不同受体的多种方法联合实施镇痛，以期达到镇痛作用协同或相加，减少各自用药量，从而降低相关副作用的目的。 4.3.1 镇痛药物的联合应用： 4.3.1.1 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合，减少阿片类药物20%40%。 4.3.1.2 对乙酰氨基酚和NSADIs联合，两者各使用常规剂量的1/2，发挥镇痛协同作用。 4.3.1.3 阿片类或曲马多与NSADIs联合，使用常规剂量的NSADIs减少阿片类药物20%50%。 4.3.1.4 阿片类与局麻药联合用于PCEA。 4.3.1.5 氯胺酮、可乐定同

9、阿片类药物联合应用。 4.3.2 镇痛方法的联合应用：主要指局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身麻醉性镇痛药（NSADIs、曲马多或阿片类）的联合应用。 4.3.3 多模式镇痛的实施：根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案。 4.3.4 PCA治疗： 4.3.4.1 镇痛药的选择：PCA药物配制以联合用药形式为好，不同方式的PCA，药物选择有不同的要求。PCIA以镇痛药为主，PCEA、PCNA以局麻药为主。联合用药时注意药物的配伍禁忌和相互作用。 4.3.4.2 PCA参数的设定：根据患者疼痛的程度、病情、身体状况、年龄、性别和对药物的敏感度来设定，总的原则是采用最低有效药物浓度，体现个体化用药，最大限度保障患者的安全。 4.3.4.3 各种PCA方法应根据具体情况来选择。 4.3.4.4 患者的参与：没有患者参与，药量不易掌握，容易出现医源性药物过量或不足情况，且随着输注时间的延长体内药物浓度也不断在增加，年老体弱的患者易出现呼吸抑制等意外。 4.4 镇痛观察及处置： 4.4.1 麻醉医师每天随访接受术后PCA镇痛的患者，并对其疼痛、镇静和不良反应观察并记录于术后镇痛随访单。 4.4.2 各科病房医师、护士正确评估患者术后疼痛、镇静状况及不良反应并做记录。 4.4.3 术后镇痛治疗可能发生严重的，甚至是致命