肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识

1、肾上腺糖皮质激素在围手术期 应用的专家共识（）作者:日期:肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会丁正年 于布为 马虹 王祥瑞 叶铁虎 田玉科 刘进 江伟（共同 执笔人）李立环 李刚 吴新民 岳云 赵国栋 姚尚龙 顾尔伟 徐建 国（共同执笔人/负责人）黄文起 熊利泽 薛张纲目录一、糖皮质激素的作用机制和生理、药理作用二、糖皮质激素在围手术期的应用三、GCs的不良反应及禁忌证肾上腺皮质激素是围术期广泛使用的药物。为了更好地指导糖皮质 激素类药物在围术期的合理应用，中华医学会麻醉学分会组织专家撰写 了肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识。一、糖皮质激素的作机制和

2、生理、药理作用糖皮质激素（gl u co c o r t ids, GC s ）是肾上腺皮质激素的一种， 属畲体类化合物，分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HAP）轴调节。下 丘脑分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH ）进入垂体前叶，促进促肾上腺皮 质激素（AC TH）的分泌，AC TH调节肾上腺束状带作用。人体内源性 GCs最主要的是氢化可的松（皮质醇），次要的是可的松（皮质酮）。外源性的GCs包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲 强龙）、倍的米松、地塞米松等。可的松和强的松须在肝脏转化为氢化 可的松和强的松龙后才能发挥作用。（一）作用机制1、基因效应：GCs随血液循环到达靶器

3、官，通过弥散方式进入靶细 胞,与胞质内的糖皮质激素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体迅 速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物产生生理学效应或毒性反应。任何治疗剂量 反应都与基因组效应有关，从转录翻译到特定位点作用，需要1h或更长时间。2、非基因组效应：GCs浓度较高时产生的效应，由生物膜介导，效 应在数秒或数分钟内出现。3、总效应：基因组效应和非基因组效应的总和。（二）生理和药理作用1、生理作用 生理状态下分泌的GCs为生命所必需，主要影响物质 代谢过程。（1）糖代谢：升高血糖；（2）蛋白质代谢；促进分解，抑制 合成，负氮平衡；（3

4、）脂肪代谢：四肢脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂 肪分布增加，引起向心性肥胖；（4 ）弱的盐皮质激素作用：保钠排钾，抑 制钙吸收糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可以给其它激素发挥作 用创造有利条件，即允许作用。如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收 缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。2、药理作用 药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、 抗过敏、免疫抑制、 抗微生物毒素和抗休克作用，还包括对间叶组织、血液系统、中枢神经系 统和对骨骼的作用等，应用广泛。不同的GCs因分子结构变化，药物的活性、药效和代谢不同 根据生 物半衰期长短，也有短效、中效和长效之分（表1 ）。袋 1堂用GCs药物购理特惟比编类别新

5、物等岐制量 （rafF糖皮质昨用（:比值如皮ft作用 比值）抗炎强度 （比僮f生韧毕蓑 圈对HPA第 抑制时闾俎觌意化可的松20111工 25-LE同的松2508。n不中软波尼松540.R4回抻波尼格龙544里期沙片松土455曲安崇曲45小5225艮般信他求松M2S-35025-35骊44125地器米松C.7520-30020-30工75Al归野格度第撤福的生利I魏冽的性香警M小火药明分为情残&+1事）,WR门以7编）.中足敕谨*门%於期效得不懈时类梢gc6蜡物更具挑我弹住的不向格其转换为相同航延活性网揩疗用曹G生气单彝rG娥阈过不同歪白质的功能来匐餐表诂甚普理t生寿作用，战其生物半费副表达的

6、星CQ色瞥鼠零效度才m .好皿薛华庭期不熟.二、糖皮质激素在围手术期的应用本共识涉及的GCs围手术期应用的适应证包括:1、围手术期替代治疗 (peri o p erat i ve rep laceme nt th erap y);2、术后恶心呕吐(postope r a tive nau sea and vom iting, P ONV) 的防治；3、抑制高气道反应(ant i-infl a m matio n and inh i biti o n of hyper re a cti v e airwa y );4、辅助镇痛(analgesi a adjunct)治疗；5、过敏反应(an ap

7、hylaxi s )的治疗;6、脓毒血症和脓毒症休克的治疗；7、肺水肿的防治；8、其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用。糖皮质激素的其它适应证如在急性脊髓损伤和急性排斥反应的处 理等，不在本共识中详细讨述。(一)围手术期替代治疗(r e r iop e r a t i v e rep 1 a cement the r apy)1、肾上腺皮质功能不全(adr e na 1 insu f ficie n c y, AI) 正 常人每天分泌1 525 mg皮质醇，大手术时可增加到7 52 00mg或更 多。GCs合成不足即可导致A I。AI可分为原发性，继发性和第三源性 (医源性)三类

8、。原发性或继发性 AI相对少见，第三源性最常见(表2)。表 2肾上解功能不全的分类和特点S5 特点发病率 或病因累原发性非ACTH依赖性 甯上腺功能不 全、损害或替代 强失胃上腺组 织 90% 缺乏盐皮质激 -CCg ACTH分泌增加 需终生治疗继发性 ACTH依赖性 GCs功镀峡乏导 致各种症状相 体征通甯热皮质激 累功能正常 很少有低血容燃 多见低血幡第三源下丘驱1垂体恸性 制或缺失不常见自身免疫性修 上腺疾病 感彰导致肾上 腺疾痍炎症巡症艾迪生病危象不常见 ACTH不足或 缺乏全垂体 功能祇下或前 垂体下功能紊 乱）垂体抑制、功 箍紊乱/损伤 一一、产后下 丘脑蓑帽或功 能紊乱最常见常源

9、白医源 性C盘治有和 HPA轴功能抑 制围手术期一般不需给予替代治疗，但A I患者可能无法对麻醉和手 术引起的应激反应做出适当反应，在围手术期出现肾上腺皮质危象。对具 有AI险因素的患者，可给予经验性治疗。外源性GCs对HPA轴的抑制程度与药物剂量、给药方式、疗程和患者的个差异有关，通常分为三类（表3）, n类和m类患者也常需 GCs替代治疗。表 3 GC6对HPA轴抑制催度的分类给药方法及功能检浏无明显抑制存在明显抑 制班类抑制程度不 确定除无明显抑制存在明显抑 制班类抑制程度不 确定除r、u类 之外）L服用任何剂量CM小于3局 2煨丸服用泼尼松等于或小于 5mMi （或其他等效剂般的GCs

10、） 3.隔日服用GCsL服用强的松,20mgA1 （或其他 等效用量的GG）达3周以上 2.临床出现氏如喝综合征表现 1 .试验证实HFA轴功能正常 2-证实存在HPA轴抑制实验室检查的常用方法为肾上腺皮质功能激发试验，获得该实验报 告约需1 h,由于存在着一定的假阳性或假阴性结果，故实验仅作为临 床用药的参考。2、围手术期肾上腺功能不全的临床和实验室表现（1）临床表现：AI的临床是非特异性的，如原因不明的低血压、大汗 和低血糖、心动过速、电解质紊乱（低钠血症、高钾血症、高钙血症、酸中毒）;心脏收缩减弱以及清醒患者的恶心呕吐、腹痛等、尤其是术中或术后出现无法解释的低血压或休克，患者的临床体征与

11、疾病严重程度不一致，应考虑AI。（2）实验室检查：对AI常用的实验室检查包括 ATCH激发实验，胰岛 素耐受试验和甲叱酮试验。基中 ATCH激发试验应用较多。3、围术期GCs替代治疗方案 目前尚无固定的GC s替代治疗方案。G C s补充量根据外科手术类型和时间、围术期 GC s用药剂量和对HPA的抑制情况而定，推荐以下给药方案（表4）。*4围手术期GCs替代治疗方案症用剂展（常规剂谶十娄瑁 举J应激剂最）小腹股沟瓶修补术肠镜检查中开腹胆囊切除术关节置换术小腹股沟瓶修补术肠镜检查中开腹胆囊切除术关节置换术仅在手术当天峥昧给予 25mg乳化可,的松威5mg 甲基强的松龙大体外循环手术肝时切除术手

12、术当天静林给予5仁 75:mg氧化可的松或10- 15m&甲基播的松龙专J2d 后快速阶段性撒药至常规 剂量手术当天静脉给予JOO- 150mg氢化可的松或20- 25mg甲基强的松龙l*2d 后快速阶段性撤药至常规 剂量4、特殊疾病的围手术期 GCs治疗方案(1)肾上腺皮质腺瘤：术前、术中、术后全程的GCs替代治疗。在术前12d即开始补充，如醋酸可的松 50m g, 1次/6h,肌肉注射 或全效剂量的氢化可的松。切除相关病灶时皮质醇分泌锐减，但手术应激 状态时GCs的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前静滴氢化可的 松 1 0 0mg,以后 100mg/6h。Cu s h i ng病经垂体手

13、术：垂体瘤导致AC TH分泌过多，引 起氢化可的松水平过高，称 Cushing病。垂体手术后患者垂体功能恢复 需一定的时间。手术当天补充 20 0 mg氢化可的松，以后每天分别减到 10 0 mg、75mg和5 0 mg,之后小剂量GC s 口服维持，大部分患者手术 后1年左右都需要GCs的替代治疗。(3 )急性肾上原功能不全：氢化可的松琥珀酸钠10 0mg静注为 首选治疗，也可使甲基强的松龙2 0m g，不建议使用含乙醇制剂的氢化 可的松，可能导致危险的血管扩张和降血压效应。地塞米松和倍他米松的 盐皮质激彳用微弱，不宜作为肾上腺皮质功能不全的替代疗法。(二)术后恶心呕吐(pos t ope

14、r ative na u sea and vomit i ng , P ON V)的防治PON V的不良影响、发生率、发生机制、危险因素见 术后恶心呕 叶防治专家意见(2 0 12) 临床麻醉学杂志,201 2, 2 8 (4): 41 3-416。 预防PO NV的指南包括评估患者的危险因素，选择适宜的麻醉方法 ，避免术中出现缺血、缺氧，选用适当的抗呕吐药，对中度危险以上患者均 应预防用药。GCs的抗呕吐机制未完全阐明， 已知GCs对中枢和外周5-HT的产 生和释放均有抑制作用，可改变血脑屏障对5-HT的通透性并降低5 - HT作用于血液和肠道化学感受器的浓度。地塞米松发挥作用需一段时间，应

15、在麻醉诱导时静注地塞米松 51 0 mg。甲基强的松龙204 0 m g起效较快，可在麻醉诱导时或术毕时给 予。（三）抑制气道高反应性G Cs抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏，抑制 B 2肾上腺素能受 体下调。麻醉中常见诱发气道高反应状态的危险因素为：哮喘史，近期有上呼吸道感染，反复气管插管或拔管，气道手术，慢性阻塞性肺疾病，浅 麻醉下气管插管等。原因不明的气道高反应患者可给予甲强龙 2040mg 或氢化可的松琥珀酸盐 10 0 20 0 mg。哮喘和喉水肿患者的处理见下：1、哮喘患者的围手术期处理流程得是苦凫立H1天气管十 米州；术

16、It- 利使用双牌装 得是苦凫立H1天气管十 米州；术It- 利使用双牌装 两吸 CC*楂用支气管 身蠢手术 m天和当 天nfttcr2、G C s预防气管拔管后喉头水肿(pre tre a tment wit h glucocor t icoid fo p pre v en t i o n o f poste x tubation lar y n g e a 1 oe dem a)气管拔管后的喉头水肿常见于气管插管或反复气管插管损伤 以及气管导管过粗，长时间留置气管导管，采用俯卧位手术等情况。小儿 尤其是婴幼儿上呼吸道口径小，更易因水肿而发生气道狭窄。对有危险因素的患者，在拔管前给予20mg

17、/ 4 h的氢化可的松或当量剂量的氢化可的松，有助于减轻拔管后喉头水肿。(四)辅助镇痛冶疗目前尚无证据表明可直接抑制手术或创伤导致的急性疼痛。G Cs的减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫神经或在四肢、关节 手术，可发挥延长局麻药的作用时间、降低运动痛V AS评分、减轻炎性反应，有辅助镇痛作用。不同制剂的G Cs可应用于肌肉、软组织、腱鞘周围、关节腔内， 关节周围或硬膜外腔注射，但蛛网膜下腔给于任何剂型的 GCs,都有毒 性或潜在毒性。GCs在慢性疼痛治疗的有关问题详见中华医学会麻醉学分会糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见（ 2 0 0 7）（五）过敏反应的治疗围手术期过敏反应的原因、机制

18、和临床分级、治疗等详见中华医学会麻醉学分会，围手术期过敏反应诊治的专家共识GCs作为麻醉期间预防过敏反应，包括输血过敏反的预防，其临床获 益尚未证实。GCs起效较慢，在严重过敏反应和过敏性休克时不可作为 首选的抢救措施，但可作为肾上腺素治疗的补充，宜采用冲击剂量的G Cs,如甲基强的松龙1 02 0m g/（kg d），分4次用药（每6hl次），或等 效剂量氢化可的松琥珀酸钠或游离醇型氢化可的松。（六）脓毒血症和脓毒性休克GCs虽不能使所有全身炎性反应综合征或脓毒血症、脓毒性休克患者受益，但对某些患者可能有益。脓毒症或脓毒性休克患者可能存在陷匿性 GCs分泌不足，在充分 补液和应用血管活性药物

19、后，血压仍不稳定，应考虑静脉补给氢化可的松 琥珀酸钠。在脓毒症休克患者，不推荐根据ACTH刺激试验决定是否使用糖皮 质激素病史和临床证状是决定用药的最重要依据。 氢化可的松琥珀酸钠 的治疗作用优于地塞米松，每日剂量不超过相当于3 0 0 mg的氢化可地 松用量。当不需要应用血管活性药物时，应停用 GC s类药物治疗。（七）防治脑水肿GCs作用是减轻脑毛细血管的通透性，抑制抗利尿激素的分泌 ，增 加肾血流量使肾小球滤过率增加，主要用于血管源性脑水肿，减轻脑水肿 程度和缓解颅内高压症状，减缓脑水肿发展。缺血性和创伤性脑水肿不建议使用 GCs,未证实细胞源性脑水肿使 用GC s的临床效应。（八）其它理论上GC s可减轻患者的全身炎性反应，改善周围神经的传导