诊所必备大全

1、文档编码 : CB4Z5I3N2O6 HS3B10V9Z2B6 ZE10S2A5H5V6诊所必备【口腔知情同意书】大全01 拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断：在拔牙过程中 ,医生需要综合分析患者的身体状况 ,以利准备是否实行拔牙术和拔牙时间；如有以下情形请主动告知医生；如患者隐瞒病史造成不良后果,由患者自行负责；1、药物及麻醉过敏史、手术史2、血液病 血友病、血小板削减性紫癜、白血病、贫血等 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4、口腔恶性肿瘤及放疗史5、处于月经期或妊娠期哺乳期6、在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构反常变化

2、等缘由,有可能显现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损耗、邻牙或对颌牙损耗、牙槽骨及下颌 骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损耗、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症 ,如显现 拔牙并发症患者应积极主动协作医生进行治疗；拔牙留意事项：1、紧咬棉球 1 小时后 ,轻轻吐出2、24 小时内不能刷牙漱口 面,防止猛烈运动,不食过热食物 ,不用舌吮拔牙创3、24 小时内吐出唾液带血丝为正常状况 ,如为血块应马上到医院复诊4、拔牙后显现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5、一般拔牙后 1-3 月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细说明,我已完全懂得；我愿意承担治疗可

3、能显现的风险并遵从医嘱,协作医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用；患者签字：医生签字：受托付人法定监护人签字：与患者关系：年 月 日02 根管治疗同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断：1 、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿,目前国际上普遍接受的治疗方法是根管治疗,其过程较为复杂,费用较高；2 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法,需要经过根管预备、封药、充填和拍照多张 能完成整个疗程；X 线片（一般两到三张）才3 、由于牙埋在颌骨中,术前医生只能依据X 线片或根尖定位仪对根管系统进行大致明白,遇复杂根管, 如弯曲、 细窄、钙化堵塞或其他特别情形,有时可能发生器械折断在根

4、管内 的情形,对于取不出的器械而无症状的患牙,不要求强行取 出器械,其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中,不 会对机体有4 、根管预备或根管充填后一周内可能会显现疼痛反应,多 数是正常反应；假如疼痛严肃、伴有局部肿胀和全身反应,应准时复诊,进一步治疗；5 、牙髓治疗完成后,机体有一个修复过程,在相当一段时间内（少就数周,多就数月）,有些患者会感到患牙不适；假如情形不是逐步加重,可实行观看的方法；但应遵医嘱及 时复查；6、 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例,可接受 根尖手术的方法连续治疗；7 、牙髓治疗后的牙齿抗折断才能降低,易劈裂,治疗后请 防止使用患牙咀嚼硬物,或遵医嘱准时行全冠

5、或桩核冠修 复；8、 医学学科在相当程度上是一个实践的学科,治疗的成功 率有很大差异；对于治疗成效不佳的病例,医患双方应仔细 分析缘由,共同面对；上述内容医生已向我详细说明,我已完全懂得；我愿意承担 治疗可能显现的风险并遵从医嘱,协作医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用；患者签字：医生签字：受托付人法定监护人签字：与患者关系：年 月 日03 可摘局部义齿修复治疗同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断：1、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复 体,需要二四次就诊才能完成,其后仍需复诊调改方可正 常使用；活动假牙咀嚼功能低于真牙,这与患者口腔条件、使用方法和适应才能有关,牙周病、基

6、牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏捷等都会降低使用 成效；2、可摘局部义齿修复时,需要拔除过于松动的牙齿,去除 尖锐的骨尖,调磨倾斜过长的牙齿,仍要磨除一些牙体组织 以放置假牙的卡环和支托,牙齿调磨后可能会显现敏捷现 象,一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗；3、可摘局部义齿初戴时有明显异物感,造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适,戴用一段时间后可明显好转；4、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在,进食后可 有食物残屑存留；每次进食后应准时取出清洗并漱口,以维 护口腔组织健康；夜间睡眠不宜戴用假牙；5、可摘局部义齿的摘戴要把握好方向和力气,否就会造成 基牙松动；戴用一段时

7、间后卡环变松假牙简洁脱落,准时到 医院调整,切勿自行调改；需特别留意单个后牙缺失的活动修复体,固位不好时易误吞或误吸；6、活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡,不行用热水或有机溶剂清洗,不宜干燥存放；留意防止因受外力造成的变形或折断；上述内容医生已向我详细说明,我已完全懂得；我愿意承担治疗可能显现的风险并遵从医嘱,协作医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用；患者签字：医生签字：受托付人法定监护人签字：与患者关系：年 月 日04 牙周手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：临床诊断：拟定手术：麻醉方式：经医生诊断患者需行牙周手术治疗,其符合门诊手术治疗条件,现

8、将有关术前术中和术后可能显现的并发症和风险向患者及家属详细说明：1麻醉意外,晕厥,药物过敏等2术中出血及术后渗血或血肿3术中依据情形转变手术方案或终止手术4术后疼痛,肿胀,开口受限,吞咽困难5术后伤口感染或裂开6术后牙龈退缩,龈乳头消逝7术后显现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善,如患牙承担合力过大会导致牙周连续破坏或根折8术后手术切口形成疤痕影响美观9全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史,上述风险可能会加大以上情形已向患者（或）和家属详细说明,患者及家属表示知情懂得,同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果；患者（家属）签名年 月 日05 正畸治疗知情同意书

9、患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置 ,这是一个生物改建过程 ,因此疗程比较长 ,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至 1年左右 ,恒牙期需要1 年到 3 年,疑难患者及特别病例需要更长时间 ,甚至终生保持 ,以防复发；二、接受正畸治疗必需留意的问题1初戴矫治器及每次复诊加力后 疼痛或不适,牙齿可能显现轻度反应性一般连续 35 天后即可减轻或消逝；如疼痛 35 天不减反 而加重或显现其他情形,就需准时与医生取得联系；2戴用固定矫治器的患者要特别留意口腔卫生；早、晚及 进食后,复诊前必需刷牙,要把牙齿上的软垢及残

10、留的事物残渣仔细刷 干净,否就易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿,影响矫正正常进 行和口腔健康；对于不能很好保持口腔卫生的患者,为不影 响口腔健康,我们将终止治疗；3在固定矫正器的治疗过程中,不能吃硬、粘、过冷及过 热的食物,大块食物弄小后再吃,以防矫正器破坏；如发觉 带环松动、弓丝折断等情形而影响到口腔功能时,请准时 与医生联系,确定是否来院处理；4矫正过程中必需依据医嘱定期复诊；一般戴上固定矫治 器后每四周左右复诊一次；如不按时复诊或长期不复诊,矫 治牙将失去治疗把握,会显现牙齿移位反常,或治疗无进展 等情形；对于超过 3 个月以上无故不来就诊的患者,将视自 动终止治疗,如再要治疗就需按新患者程序

11、重新登记开头；5需要头帽口外唇弓的患者每天必需戴足医生指定的时间,再取下口外唇弓时,应先取下弹力圈,再取口外弓,以免造成牙齿及面部组织器官的意外损耗；6尽管患者与医生都不愿意拔牙,但仍有 畸形必需通过拔牙才能矫正；65%左右的牙颌7患者 18 岁之前均处于生长发育期,如颌骨生长型反常,治疗结果就难以令人中意,反常生长在保持期仍可表现为畸 形复发,严肃的发育反常可能需要结合外科手术去进一步治 疗；部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力,假如患者不能 遵照医嘱积极协作,就会丢失治疗时机；8现代医学争辩发觉,正畸患者的颞下颌关节病TMD 发病率与一般人群的 TMD 发病率相同,因此常规正畸治疗既不 会引

12、起也不能阻挡 TMD 的发生；假如患者治疗前颞下颌关 节疼痛、弹响等症状,请向你的主诊医生说明；9正畸治疗过程中可能会显现非医生所能把握的不同程度的牙根吸取 , 极少数患者会发生牙髓活力降低,甚至发生牙髓坏死；三、保持问题治疗完成后由于个体差异,生长发育和遗传,畸形都有复发的趋势,医生将实行一切手段来预防延缓复发,这需要患者协作！治疗完成后仍需要戴用保持器1-2 年左右,少数患者需要更长时间,甚至终生保持,以防复发；如显现发生复发 情形,只能重新进行矫治并收取费用四、矫正资料患者的病历、牙合模型、照片、X 光片是医生对患者进行诊断、设计、 把握治疗进程、 观看复发趋势等的重要参考资料,患者应协

13、作医生制取或收集上述资料,并支付相关费用；资料均由医院储存使用,患者个人不得任凭带走,假如患者需 将有关资料带出本院,应征得同意,并且办理相关手续 . 上述内容医生已向我详细说明,我已完全懂得；我愿意承担治疗可能显现的风险并遵从医嘱,协作医生完成全部治疗并 同意支付所需全部费用；患者签字：医生签字：受托付人法定监护人签字：与患者关系：年 月 日06 总义齿修复治疗同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断：1总义齿俗称全口假牙,是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体,一般约需四至五次就诊才能完成,其后仍需复诊调改方可正常使用；总义齿咀嚼功能低于真牙,这与患者口腔条件、使用方法和

14、适应才能有关,剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏捷、耐受性差等都会降低使用成效；2总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形；3总义齿初戴时有明显不适的异物感,造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适,戴用一段时间后可明显好转；总义齿主要靠吸附力固位,使用不当易脱落及疼痛,需听从医生指导耐心使用；4总义齿与粘膜之间有间隙存在,进食后可有食物残屑存留；每次进食后应准时取出清洗并漱口,以爱护口腔组织健康；夜间睡眠不宜戴假牙；5总义齿不用期间,应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡,不行用热水或有机溶剂清洗,不宜干燥存放；留意防止使假牙受较大外力造成的变形或折断

15、；上述内容医生已向我详细说明,我已完全懂得；我愿意承担治疗可能显现的风险并遵从医嘱,协作医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用；患者签字：医生签字：受托付人法定监护人签字：与患者关系：年 月 日07 口腔种植修复治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 _,需要在 _麻醉下进行口腔种植修复治疗；治疗介绍及预期：手术潜在风险和计策医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些 风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,详细的治疗方 式依据不同病人的情形有所不同,医生告知我可与我的医生 争辩有关我治疗的详细内容,假如我有特别的问题可与我的 医生争辩；1.我懂得任

16、何麻醉都存在风险；2.我懂得任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严肃的过敏性休克,甚至危及生命；3.我懂得此治疗可能发生的风险和医生的计策：1术中损耗神经、血管及邻近器官,如_；2骨侧壁穿孔；3调改、损耗邻牙和对合牙；4术中、术后出血；5上颌窦穿孔； 6局部肿痛； 7各种感染（细菌、真菌、病毒等）；8局部皮下淤血及皮肤一时性变色；9局部一时性或永久性麻木；10颌骨骨折； 11诱发全身并发症； 12种植体愈合不良；13种植体脱落； 14修复体颜色与自然牙齿接近但不能完全相同,牙齿颜色复杂者更难配色,与自然牙齿存在色差；15术中可能转变手术方案或终止手术；16有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期,牙周爱护和治疗；如；17种植手术后需定期复查、4.我懂得治疗后假如我不遵医嘱,可能影响治疗成效；特别风险或主要高危因素 : 我懂得依据我个人的病情,我可能显现以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和意外,医生会实行积极应对措施；患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题