中医眼科学-视瞻昏渺等课件

1、视瞻昏渺视瞻有色消渴内障视瞻昏渺视瞻有色消渴内障第八节 视瞻有色 （一）概述 视瞻有色是指外眼端好，唯视物昏朦不清，中心有灰暗或棕黄色阴影遮挡，或视物变形的内障眼病。类似于西医学之中心性浆液性脉络膜视网膜病变。 中医别名： 视直如曲、视大为小第八节 视瞻有色 （一）概述第八节 视瞻有色（二）病因1、西医 确切病因不明。发病与精神兴奋或紧张，脑力劳动过度或病灶感染可能有关。第八节 视瞻有色（二）病因现在已公认中浆的原发病灶位于视网膜色素上皮（RPE）。RPE细胞之间的封闭小带是脉络膜和视网膜之间的一道屏障，它阻止了由脉络膜毛细血管的微孔中正常生理性漏出的血浆进入视网膜神经上皮层。一旦封闭小带受到

2、损害，则使脉络膜和视网膜之间的屏障功能受到破坏，因而使脉络膜毛细血管漏出的血浆经过此损害区进入视网膜神经上皮之下积存，从而引起神经上皮的脱离。现在已公认中浆的原发病灶位于视网膜色素上皮（RPE）。RPE封闭小带损害的原因究竟是RPE本身的损害，还是因脉络膜毛细血管的病变所致，目前仍无定论。RPE封闭小带损害的原因究竟是RPE本身的损害，还是因脉络膜2、中医脾失健运聚湿生痰湿浊上泛 肝肾亏虚精血不足目失所养 视瞻有色2、中医视瞻有色第八节 视瞻有色（三）临床表现1、自觉症状：视力减退，眼前中央似有灰黄色阴影，或视物变形、视直为曲、视大为小。2、眼部检查：眼底黄斑水肿，可见一圆形或椭圆形反光轮，中

3、心凹反光消失，有黄白色点状渗出。第八节 视瞻有色（三）临床表现第八节 视瞻有色（三）临床表现3、实验室及特殊检查（1）Amsler方格表检查：可见中心暗点，方格变形。（2）视野检查：可见中心暗点。（3）眼底荧光素血管造影：黄斑部可见荧光素渗漏点。第八节 视瞻有色（三）临床表现中浆图片中浆图片中医眼科学视瞻昏渺等中医眼科学视瞻昏渺等中医眼科学视瞻昏渺等中浆诊断要点1.多见于20-45岁青壮年，男多于女，常单眼发作，也可双眼受累，有自限倾向，病程长，且有反复2.突然发现视力模糊，视物雾感，视物变形、变色，或眼前有暗影遮挡，多次反复发作可致永久性视力障碍3.眼底黄斑部水肿渗出，恢复期水肿消退，可遗留

4、黄白色点状渗出或轻度色素紊乱4.视野检查呈中央绝对性或比较性暗点5.荧光造影静脉后期可见一个或多个渗漏灶，色素脱失处见透见荧光中浆诊断要点1.多见于20-45岁青壮年，男多于女，常单眼发中心性渗出性视网膜脉络膜病变（简称“中渗”）中心性渗出性视网膜脉络膜病变（简称“中渗”）中渗定义 一种局限于黄斑部或其附近的脉络膜视网膜肉芽肿性炎症。多见于20-40岁青壮年，性别种族无明显差异，其主要特征是黄斑部孤立的渗出性脉络膜视网膜病灶，伴有视网膜下新生血管及出血最终导致瘢痕形成。中渗定义 一种局限于黄斑部或其附近的脉络膜视网症状： 视力模糊，视物变形，或眼前有暗影遮挡体征： 黄斑部圆形或椭圆形黄白色渗出

5、灶，病灶周围有环形或弧形出血区视野： 呈中心暗点荧光造影： 病变初期可见从脉络膜伸向视网膜下的新生血管；恢复期病灶呈强荧光区或渗漏荧光；瘢痕区荧光随时间而增强，但不扩大，不渗漏症状：中渗图片中渗图片中医眼科学视瞻昏渺等中医眼科学视瞻昏渺等第八节 视瞻有色（四）治疗1、辨证论治（1）水湿上泛利水渗湿 四苓散加味 五子四苓散（2）痰湿化热舒肝解郁、健脾利湿 三仁汤 丹栀逍遥散合四苓散 温胆汤合四苓散 第八节 视瞻有色（四）治疗第八节 视瞻有色（四）治疗1、辨证论治（3）肝肾不足滋补肝肾、和血明目 四物五子汤 2、其他治法（1）中成药：活血祛瘀与补益肝肾之中成药（2）激光光凝（3）中药离子导入 第八

6、节 视瞻有色（四）治疗中浆的治疗不应使用皮质类固醇药物因为皮质类固醇对中浆不仅无利反而有害，临床发现不少患者经过皮质类固醇治疗后病情加重，甚至形成大泡状视网膜脱离。中浆的治疗不应使用皮质类固醇药物激光光凝渗漏点可使病情缩短，一般经一次光凝后，大约34周之内，视网膜下液体即可吸收。激光治疗时不应使用氩激光中的蓝绿色光，因为蓝色光将被黄斑区视网膜中的叶黄素吸收，而致神经纤维损伤，一般选用氩绿色激光，然而治疗黄斑病变最理想的激光当为红色、橙色或黄色。激光光凝渗漏点可使病情缩短，一般经一次光凝后，大约34周之第九节 视瞻昏渺 第九节 视瞻昏渺 第九节 视瞻昏渺 （一）概述 视瞻昏渺是指外眼端好，视物昏

7、朦，随年龄增长而视力减退日渐加重，终至失明的眼病。类似于西医学之老年性黄斑变性（年龄相关性黄斑变性，AMD） 第九节 视瞻昏渺 （一）概述第九节 视瞻昏渺（二）病因1、西医 可能与黄斑长期慢性的光损伤、遗传、代谢、营养等因素有关。第九节 视瞻昏渺（二）病因关于AMD的发生机制，目前有不同的假说，如氧化刺激学说、老龄化学说、炎性免疫学说等 关于AMD的发生机制，目前有不同的假说，如氧化刺激学说、老龄第九节 视瞻昏渺（二）病因2、中医 脾失健运聚湿生痰 脾虚气弱气虚血瘀 目络滞涩肝肾亏虚精血不足 劳思竭视气血不足 目失濡养视瞻昏渺 第九节 视瞻昏渺（二）病因脾失健运聚湿生痰 脾虚气弱气目前许多中医

8、学者均认为：AMD早期以脏腑精气虚衰为主，随病程进展逐渐出现痰浊、瘀血，形成本虚标实，虚实夹杂的病理变化；血瘀、痰浊既为病理产物又为致病因素。 目前许多中医学者均认为：AMD早期以脏腑精气虚衰为主，随病程古文相关理论关于气血古今医统眼科:“目得血而能视，故血为之主，血病则目病”。 审视瑶函“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，则目不病，少有亏滞，目病生矣”。内经：“气脱者目不明”，景岳全书 “气伤则血无以存”古文相关理论关于气血关于精血内经：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痿眩冒，目无所见”。 审视瑶函：“血少视劳精气弱，则视瞻昏渺”。 证治准绳七窍门：“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳”

9、。 景岳全书新方八略引：“其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精”。 关于精血关于痰瘀丹溪心法 “痰挟瘀血，遂成窠囊” 景岳全书“津凝血败，皆化为痰” 明医杂著：“用血药而无行痰、开经络、达肌表之药佐之”，“焉能流通经络，驱除病邪以成功也。” 关于痰瘀第九节 视瞻昏渺（三）临床表现1、自觉症状：视物昏朦，或眼前出现固定暗影，视物变形。2、眼部检查干性者（又称萎缩性、非新生血管性） 早期可见后极部视网膜有散在、边界欠清的玻璃膜疣，黄斑区色素紊乱，中心凹光反射减弱或消失。 后期视网膜色素紊乱或呈地图状色素上皮萎缩区。 第九节 视瞻昏渺（三）临床表现第九节 视瞻昏渺（三）临床

10、表现湿性者（又称渗出性，新生血管性） 眼底检查可见后极部视网膜下新生血管，伴暗红色视网膜下出血及玻璃膜疣。 第九节 视瞻昏渺（三）临床表现干性老年黄斑病变图片干性老年黄斑病变图片中医眼科学视瞻昏渺等中医眼科学视瞻昏渺等玻璃膜疣玻璃膜疣玻璃膜疣玻璃膜疣中心视力轻度损害，或轻度视物变形;可有中央比较性暗点;双眼黄斑部对称性色素紊乱，中心凹反光消失，并有比较多的圆点状硬性玻璃膜疣。（一）萎缩前期中心视力轻度损害，或轻度（一）萎缩前期中心视力损害较重，有虚性绝对性中央暗点。眼底可见密集融合的玻璃膜疣及大片浅灰色萎缩区。萎缩区境界较清楚，区域内散布有椒盐状斑点，或是金箔样反光。（二）萎缩期中心视力损害较

11、重，（二）萎缩期湿性老年黄斑病变图片湿性老年黄斑病变图片中医眼科学视瞻昏渺等中医眼科学视瞻昏渺等中医眼科学视瞻昏渺等（一）渗出早期中心视力有下降，其程度因中心凹受损情况而定。眼底有密集而大小不一、边界不清、相互融合的，有时玻璃膜疣上有色素。（一）渗出早期中心视力有下降，其程度因中心凹受损情况而定。（二）中期黄斑部视网膜下新生血管膜致大量渗出或出血，造成黄斑区大片色素上皮脱离或神经上皮层的盘状脱离，或出血性脱离。眼底可见范围较大、色泽暗污的圆形或近圆形病灶区。病变发展，视网膜深层有黄白色渗出。出血严重者，可见火焰状出血斑，甚者可形成玻璃体出血。（二）中期黄斑部视网膜下新生血管膜（三）晚期经过漫长

12、的时间后，渗出和出血逐渐被吸收，而为伴随新生血管以及色素上皮层化生的纤维组织所代替，最终使病变区形成一片机化的盘状瘢痕。有的病人在瘢痕周围发生新的视网膜下新生血管，再一次出现渗出、出血、吸收、机化的过程，瘢痕再次扩大。对中心视力形成永久性的损害。（三）晚期经过漫长的时间后，渗出和视网膜下新生血管膜是指来自脉络膜的新生血管及其伴随的纤维膜。Bruch膜的损害是CNV发生的先决条件不论是何种原因引起的CNV，病变演变都是一样的：渗出、出血、机化、斑痕形成，最终中心凹功能丧失。CNV造影下有三个特点：动脉前期或动脉期即显影（视网膜表层新生血管多在静脉期显影）；与视网膜血管系统没有联系；染料迅速渗漏、

13、积存，晚期多能勾划出腔隙的形态。视网膜下新生血管膜是指来自脉络膜的新生血管及其伴随的纤维膜。鉴别诊断卵黄样黄斑变性Stargardt病中心性晕轮状视网膜脉络膜萎缩鉴别诊断卵黄样黄斑变性卵黄样黄斑变性（MVD）又名Best病，本病多发生与幼儿及少年，也有成年发病者。双眼黄斑对称性的卵圆形黄色或桔红色卵黄状囊样隆起，边界清晰，视网膜血管跨越其上，病变突出，而视力多属正常或轻度异常。卵黄样黄斑变性（MVD）又名Best病，本病多发生与幼儿及少Stargardt病为常染色体隐形遗传性疾病。常发生在近亲结婚的后代。发病多在620岁病变多为双眼对称，中央视力缓慢进行性减退，但早期眼底可无异常，日久黄斑中心

14、光消失，色素紊乱，可见一些黄白色小点，进而，黄斑呈金箔样反光，晚期色素上皮、神经上皮及脉络膜毛细血管全部萎缩，范围可达整个后极部。Stargardt病为常染色体隐形遗传性疾病。常发生在近亲结中心性晕轮状视网膜脉络膜萎缩为常染色体显性或隐性遗传病，本病较少见，发病多于10多岁开始，视力进行性减退，至中年始出现明显视力减退。病变多为双眼，也有单眼发病者。病变早期黄斑颗粒状色素上皮脱失，中心光弥散，黄斑区呈金箔样外观而脉络膜正常。晚期色素上皮萎缩，脉络膜毛细血管进行性萎缩，黄斑圆形出血或椭圆形边界清晰的凿孔状萎缩灶，其内仅见粗大的脉络膜毛细血管裸露于巩膜背景上。但不累及视乳头及中央区以外的区域，视神

15、经及视网膜血管正常。中心性晕轮状视网膜脉络膜萎缩为常染色体显性或隐性遗传病，本病黄斑部视网膜前膜造影：病变早期造影正常后期后极部小血管扭曲、畸形。有时可见渗漏，或视网膜水肿或中央浓厚的纤维膜遮蔽荧光。黄斑部视网膜前膜造影：第九节 视瞻昏渺（四）治疗1、辨证论治（1）痰湿蕴结燥湿化痰、软坚散结 二陈汤加味（2）瘀血阻络活血化瘀、行气消滞 血府逐瘀汤（3）肝肾阴虚滋养肝肾 杞菊地黄丸（4）气血亏虚益气补血 人参养荣汤 第九节 视瞻昏渺（四）治疗研究表明，黄斑部视网膜下脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)的形成，是本病致盲的根本原因，尤其是湿性AMD引发

16、的视网膜下出血等并发症的出现，故目前治疗均集中于CNV的抑制或消退。 研究表明，黄斑部视网膜下脉络膜新生血管(choroidal 第九节 视瞻昏渺（四）治疗2、外治 点眼药：施图伦滴眼液 第九节 视瞻昏渺（四）治疗老年性黄斑病变治疗的新进展光动力疗法(Photodynamic therapy。PDT) 治疗机制为静脉注射光敏剂，通过血液中低密度脂蛋白(LDI )与CNV内皮细胞LDL受体结合，从而积聚于血管内皮细胞。受到特定波长激光照射后，光敏剂释放出的大量能量作用于分子氧，产生单态氧和自由基，损伤CNV内皮细胞，刺激血小板聚集及血栓形成，CNV闭塞。由于照射激光为非热能性激光，直接照射于病灶

17、区，光敏剂的细胞毒性局限于CNV内，不损伤黄斑及CNV周围正常视网膜组织的结构和功能，因此PDT成为治疗黄斑中心凹下CNV较有发展前景的方法。 老年性黄斑病变治疗的新进展光动力疗法(Photodynami大量的研究结果表明，PDT较传统的治疗方法有更多的优越性。然而PDT不能提高视力，也无法改变导致CNV 的病理基础及代谢异常，因而，不能阻止疾病的发展,同时其安全性及疗效尚须进一步观察。大量的研究结果表明，PDT较传统的治疗方法有更多的优越性。然激光光凝疗法。激光光凝是治疗继发于ARMD的CNV的一种非侵人性治疗方法。常用激光为红宝石激光和氩激光，主要作用机理是热效应，激光能量被视网膜色素上皮

18、(RPE)和脉络膜色素上皮吸收，然后转化为热能扩散至临近组织，使新生血管发生凝固性坏死而封闭。激光光凝虽然能够减少CNV的生成，对阻止视力下降有益，但光凝法有一定缺陷：造成局部高温会损伤神经层视网膜，引起视力下降，不适于治疗中心凹CNV；不能用于治疗占总数85的隐匿型CNV；CNV复发率较高，往往不能做进一步治疗。这使得光凝治疗效果不理想，限制了这种方法的使用。 激光光凝疗法。经瞳孔温热治疗(transpupillary thermotherapy TTT)是新近出现治疗隐匿性CNV的方法。TTT 的作用机理尚不清楚，可能是造成CNV 栓塞、凋亡，或者是热能抑制血管生成。目前，有关TTT治疗并

19、发症报道很少，但其最终效果评价需要随机双盲的实验进一步验证。经瞳孔温热治疗(transpupillary thermot手术治疗 研究显示无论是移植人胎儿RPE 细胞、人胎儿光感受器细胞或者自体虹膜色素上皮细胞移植，还是黄斑转位术，都对视功能提高无多大帮助，同时也存在很多问题，同样病损的ARMD患者黄斑下手术并不比激光光凝术效果好。 手术治疗 药物治疗 目前仍缺乏明确疗效的药物。 药物治疗 第七节 消渴内障 第七节 消渴内障 第七节 消渴内障 （一） 概述 消渴内障是指由消渴病引起的内障眼病（主要指眼底出血性病变）。相当于西医学之糖尿病性视网膜病变（DRP）。 第七节 消渴内障 （一） 概述糖尿病视网膜病变时糖尿病的严重并发症之一糖网病患病率在城市糖尿