乳腺癌 NCCN 和 ESMO 指南的比较：不同之处

1、乳腺癌 NCCN 和 ESMO 指南的比较：不同之处2015-05-13 10:20来源： HYPERLINK / 丁香园作者：bitter字体大小-+90年代发展出了循证医学，这一具有前途的学科已长大并延伸出众所周知的“指南”。数量日益增长的医学学会、工作团队和甚至是政府机构不断发布出针对各种疾病诊疗的决策性算法图如指南。基于证据诊疗的乳腺癌领域中存在许多来自医学学会以及国家卫生部门发布的指南，其中最易理解和利用的全面性指南是来自于欧洲的肿瘤医学学会（ESMO）和来自大西洋的美国国立综合癌症网络（NCCN）。从乳腺癌的诊断到治疗在到随访中尽管两者存在很多的相同之处，但有趣的是定位并分析两者间

2、的不同。来自希腊亚历山德拉医院临床治疗科的Flora Zagouri学者等进行了一项系统性回顾，使用预确定的检索策略依照PRISMA指南施行，后对结果进行详细说明。文章最近发表在The Breast杂志上。通过检索，最终确定了13篇乳腺癌相关的临床实践指南，其中6篇来自ESMO，7篇来自NCCN。比较结果以对比图的方式展现如下，内容包括；基因风险评估和筛查、手术、化疗内分泌治疗和生物靶向治疗、放疗、孕期处理、还有随访策略。一、基因风险评估和筛查1.对于一般风险未患病的女性而言，筛查年龄的设定和常规乳腺X线照相术的频率。2.临床乳腺检查中补充筛查程序的需要。3.未患病个体基因风险评估的家族标准、

3、乳腺癌病人肿瘤特点。需要指出的是ESMO指南在推荐BRCA检测上没有阐述清楚列出的指证是与个体还是亲属相关。也许指的是病人亲属的特点。4.推荐检测的突变基因不同：ESMO局限于BRCA基因；NCCN推荐一系列广泛的基因。表1.以细节的方式总结，ESMO和NCCN指南关于基因风险评估和筛查的主要不同之处。NCCNEMSO一般危险的女性临床乳腺检查对25-40岁年轻女性每1-3年施行一次临床乳腺检查。未提到。乳腺X线片筛查-每年一次-40岁开始，至少到70岁，除非发生严重并发症（最高年龄上限未确定）未明确推荐。乳腺自我检查可选。未包括在内。具有家族史的未患乳腺癌女性的基因风险评估具有乳腺癌/卵巢癌

4、的家族史的未患乳腺癌女性的基因风险评估-第一或者第二代血缘亲戚中任何一名具有乳腺癌史-2第三代血缘亲戚名近亲具有乳腺癌史（至少一名年龄50岁）和（或者）卵巢癌很大的局限性：在考虑到未患乳腺癌病人当前年龄和未患乳腺癌亲属（联系此病人与乳腺癌亲属）的年龄时，如果病人很可能发生基因突变，应该使用临床判断进行确定。只有在患乳腺癌亲属不能进行检测时才可考虑对未患乳腺癌病人进行检测。-3名乳腺癌和/或卵巢癌但至少一名诊断年龄要50岁。或者-2名在40岁前诊断乳腺癌。已知家族中有突变基因的未患乳腺癌女性的基因风险评估家族中有一个已知的有害突变。携带者应该受到鼓励并去建议近亲成员进行遗传咨询。家族史中具有双侧

5、乳腺癌的未患乳腺癌女性的基因风险评估家族中具有一个或者更多亲戚诊断乳腺癌时年龄50岁的未患乳腺癌女性。所有年龄小于50岁的亲戚诊断为双侧乳腺癌都符合这个标准，因此应该推荐检测。年轻时诊断为双侧乳腺癌的。家族史中具有癌症的未患乳腺癌女性的基因风险评估1名近亲诊断乳腺癌时年龄50岁2名近亲在任意年龄诊断乳腺癌1名近亲患有卵巢上皮癌2名近亲在任意年龄患有胰腺癌和/或前列腺癌（Gleason得分7）。同一病人患有乳腺癌合并卵巢癌。患乳腺癌病人的基因风险评估患乳腺癌个体的基因风险评估诊断时年龄在45岁之前诊断时年龄在50岁之前伴双侧乳腺癌或者早期诊断后发现（异时性）或至少一名亲戚患有乳腺癌或家族史不明确

6、诊断时在任意年龄合并卵巢上皮癌男性乳腺癌的个人史提到的一些分类：男性乳腺癌和卵巢癌或年轻女性乳腺癌德系犹太人诊断乳腺癌时年龄60岁年轻时诊断为双侧乳腺癌同一病人患乳腺癌合并卵巢癌所有的成人都应进行涉及基因检测的基因咨询。髓样癌的基因风险评估未提到b需要三阴性乳腺癌需要；小于60岁的病人。只对小于50岁的病人。b髓样癌本质上常为三阴性。NCCN指南提倡年龄60岁的三阴性病人需要检测基因突变，也就是说年龄60岁的髓样癌病人也需要进行检测。the Breast Cancer Guideline中也没有提及髓样癌需不需要检测基因突变，这是因为这一组织类型是否真实或准确存在尚怀有重大的疑问如果组织学诊断

7、错误将带来有害的影响。二、早期与转移性乳腺癌的手术治疗肿瘤根治术受累区域淋巴结清扫是治疗乳腺癌的中流砥柱。但还有一些富有争议、一些尚在研究中：保乳术后足够的手术切縁前哨淋巴结活检指证的扩展，以往认为的禁忌症有多中心性肿瘤、孕期和新辅助治疗等。乳房切除术和乳房重建术的确切指证和最恰当的手术技巧。复发性乳腺癌最优治疗。在转移瘤中切除原发肿瘤（甚至是切除转移瘤等）的可行性和作用。表 1.ESMO和NCCN关于早期与转移性乳腺癌手术治疗的主要不同之处NCCNESMO原位肿瘤手术切縁保乳术切縁1mm被认为不足够。在乳腺纤维腺分界部位的紧密切縁（1mm）可不必再次手术，可在累及的肿瘤切除位置增加放射线剂量

8、的照射。保乳术切縁2mm被认为不足够。前哨淋巴结活检纯粹导管原位癌施行乳腺切除或者解剖位置切除影响将来施行SLNB的。在较大肿瘤和高级别肿瘤中进行。小叶原位癌的多形变体小叶原位癌的一些变体与小叶原位癌可有相似的生物特征。医生在治疗多形性小叶原位癌可考虑完整切除至切縁阴性，但尚缺乏此方法的疗效和预后的数据。没有说明小叶原位癌的放射疗法。小叶原位癌的变体可与小叶原位癌表现相似，应该得到相应的治疗。Paget病缺乏浸润性和导管癌特性的Paget病手术治疗包括乳房切除术腋窝淋巴结分期、乳头乳晕切除整个乳腺放射治疗/增加乳头乳晕照射。未提及。浸润性乳腺癌保乳术的禁忌症绝对禁忌症：弥散性可疑微钙化、扩散疾

9、病、阳性病理切縁。相对禁忌症：肿瘤直径5cm、放射治疗前、活动性结缔组织病、切縁焦点阳性和已知或者乳腺可疑基因倾向的。禁忌症：肿瘤大小（相对乳房的大小）、肿瘤多中心性、多处切除后无法达到切縁阴性、胸壁或乳腺放射前、其他放射治疗的禁忌症或者病人的选择。阴性切縁的定义未说明。要求墨水切縁处无肿瘤和有浸润癌成分的至少做1mm切縁。为放射治疗准备肿瘤床未说明。采用clips标记瘤床以加强放射治疗时的精确性，在适合时对此处进行加强照射。局部晚期乳腺癌的定义IIIA, IIIB, IIIC, IV治疗IIIA期中的T3N1M0可采用同I, II期的治疗策略。通常情况下，局部晚期乳腺癌包括大型可手术的原发性

10、乳腺癌（IIB, IIIA）和/或累及皮肤或胸壁和/或广泛的淋巴结病变（IIIB, IIIC）。我们定义的局部晚期乳腺癌为可手术切除的但尚未扩散远处的局部晚期乳腺癌。术前系统性疗法无果的局部晚期乳腺癌手术治疗的作用个体化治疗。如果系统性治疗和最终放疗后局部晚期乳腺癌还是不能手术切除，不可施行“减缓”乳腺切除术，除非手术可以改善总的生活质量。局部晚期乳腺癌乳腺重建的作用局部晚期期乳腺癌不是立即重建术的绝对禁忌症。不管重建术的方法（自体组织或者移植物），应该施行术后放疗。排除标准：新辅助治疗前具有炎症疾病、新辅助治疗后不能完全解决累及部位的。由于肿瘤的原因，尤其是当施行乳腺切除后放射治疗时，一些女

11、性应该被建议勿立即施行重建术。放射治疗对乳房重建术的影响当需要施行乳腺切除术后放射治疗、自体组织的重建术时，通常以放射治疗优先于自体组织放置术为首选，因为放射治疗可损害重建术美容的效果。基于自体组织的重建术似乎对术后放射治疗耐受好。吸烟和肥胖对重建术的影响吸烟和肥胖是重建术的相对禁忌症。未提及。抗风险手术在抗风险手术中，乳腺全切术、立即重建术是指定的术式。未说明。保留乳头乳晕的指证保留乳头乳晕可被考虑在早期阶段、有利生物学特点（Nottingham grade 1 or 2、淋巴结阴性、HER2/neu阴性,无淋巴血管浸润）、浸润性癌和/或位于外周的（自乳头处2cm）导管原位癌。未提及。腋窝淋

12、巴结的分期对前哨淋巴结微转移的处理未提及。当前哨淋巴结出现微转移（0.2mm-2mm）时似乎不需要对腋窝淋巴结进行处理。腋窝淋巴结水平的清扫、清扫淋巴结的最低数量腋窝淋巴结清扫应该包括level I和II。到胸廓入口的level III清扫只在level II出现肉眼可见时进行。未说明。省略腋窝淋巴分期对治疗选择的患者人群具有作用吗？至少需要10枚淋巴结的病理评估以准确对腋窝进行分期。应该选择以下病人进行：具有特殊良好肿瘤辅助性全身化疗对腋窝淋巴结分期的结果没有影响老年伴有严重的并存病。未提及新辅助系统治疗后的淋巴结分期术前系统性治疗分期策略为：当最初腋窝超声和细针抽吸/活组织检查示可疑淋巴结

13、为阴性时，新辅助治疗后施行前哨淋巴结活检。当淋巴结为阳性（新辅助治疗前或后最初腋窝超声和细针抽吸/活组织检查示可疑淋巴结为阳性或者前哨淋巴结活检示阳性）时，新辅助治疗后施行腋窝淋巴结清扫。阳性的淋巴结应该用可探测到的标记物进行标记未说明。复发或者转移性乳腺癌局部复发下腋窝手术如果以往没有施行过level I/II腋窝淋巴结清扫，则表明需要进行腋窝淋巴结分期。对以往施行过保乳术和前哨淋巴结活检的女性，重复施行前哨淋巴结活检在技术上是可行的。不鼓励乳腺全切后重复施行前哨淋巴结清扫。未提及。手术对IV期乳腺癌的作用对IV期乳腺癌病人施行姑息性手术后的益处尚未明确。此局部疗法被认为仅在对最初系统性治疗

14、起反应后进行。对IV期乳腺癌病人施行原发肿瘤切除的真正价值现今尚不能明确。但是，它可在选择性病人中施行。值得说明的是，有些文献表明手术是唯一一个可达到同早期病人施行手术治疗一样疗效的手段，只要施行时注意同样的细节比如获得明确的切缘和解决腋窝病变。三、化学治疗、内分泌治疗和生物靶向治疗化学疗法不仅对治疗早期乳腺癌起到重要作用，而且对治疗转移性乳腺癌也起到中流砥柱的作用。另外，生物靶向药物能够改进乳腺癌的自然进程，提高病理完成缓解率、获得临床相关无病状态，在一些案例中在没有折中生活质量的同时带来总体生存优势。不管需不需要化疗和/靶向治疗，ER表达阳性的所有病人需使用内分泌治疗。尽管存在诸多可选择的

15、方案，但这也常常导致难以为个体选择最优的治疗方案。以下是最重要的尚存疑方面并需要进行研究：内分泌治疗敏感的病人给予化学疗法的指证。肿瘤标记、决策性工具和基因表达检测的确切作用。辅助治疗中蒽环素类药物的必要性。剂量密集型方案的使用。对年长病人系统性治疗的不同。对乳腺癌特殊组织亚型系统性治疗的不同。表 3.ESMO和NCCN指南关于原发性、新辅助和转移性癌症的化学疗法、内分泌治疗和生物靶向治疗不同之处的汇总。需要说明的是，新颖药物的加入和化疗指证的不同是两种指南主要的不同之处。ESMO确定需要化疗的依据（甚至是在辅助治疗中）主要是侧重于肿瘤的生物特点，而NCCN则侧重于肿瘤分期。NCCNESMO化

16、学疗法（辅助方案）HR阳性/HER2阳性内分泌治疗仅用于T1aN0M0的病人;单独内分泌治疗和（或）辅助化疗曲妥单抗用于T1apN1miM0和T1bN0M0的病人；联合内分泌治疗化疗曲妥单抗用于T1-3N0M0和T1-3NanyM0的病人。化学疗法曲妥单抗甚至用于T1AN0M0的病人。HR阳性/HER2阴性淋巴结阳性和肿瘤0.5cm伴高复发得分是化疗的指证。肿瘤0.5cm的pT1mi和肿瘤0.5cm伴中度复发得分可考虑化疗。激素受体阳性、HER2阴性、淋巴结阴性时应该进行基因检测，如果没有检测，决策可依据经典的预后和预测特定。高危甾体激素受体阳性肿瘤或luminalA型肿瘤伴有广泛局部受累是化

17、疗的指证。HR阴性/HER2阳性化疗曲妥珠单抗可考虑用于T1apN1miM0和T1bN0M0的病人。化疗曲妥珠单抗甚至可用于T1N0M0的病人。首选治疗方案HER2阴性：密集AC序贯紫杉醇/q2w密集AC序贯周剂量紫杉醇多烯紫杉醇+卡铂HER2-阳性：AC序贯紫杉醇曲妥珠单抗（/帕妥珠单抗）TCH/帕妥珠单抗推荐使用基于蒽环霉素的化疗。不管年龄、淋巴结情况、肿瘤大小、分级和类固醇受体表达，基于蒽环霉素的化疗添加紫杉醇类能够提高疗效。对于高度增殖性肿瘤需要考虑使用剂量密集方案。新辅助方案HER2靶向治疗HER2阳性的病人在新辅助化疗中需要给予曲妥珠单抗化疗。对于肿瘤T2或者淋巴结阳性的肿瘤可添加

18、帕妥珠单抗。对于肿瘤T2或者淋巴结阳性的肿瘤可添加帕妥珠单抗。如果新辅助化疗中没有加入帕妥珠单抗，帕妥珠单抗可作为额外的辅助治疗给予。对于HER2阳性的病人，推荐使用紫杉醇类联合HER2靶向药物，因其可提高病理完全缓解率。基于蒽环霉素的化疗应该包含在治疗方案中。在新辅助方案中没有提到帕妥珠单抗的使用。化学疗法（复发转移治疗）化疗的指证甾体激素受体阴性的病人内分泌难治性类固醇受体阳性的病人快速进展病程已证明内分泌治疗抵抗HER2阴性病人的首选方案阿霉素、pegylated-liposomale doxorubicine、紫杉醇、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨、艾日布林。以往治疗时用过某一蒽环霉素和

19、紫杉醇的病人，可首选卡培他滨、长春瑞滨或艾日布林。其他的选择包括吉西他滨、卡铂、紫杉醇类和脂质体阿霉素。联合化疗的作用联合化疗优于单药治疗的说法尚无令人信服的证据快速临床进展威胁生命的内脏转移需要快速得到症状和/或疾病的控制内分泌治疗（辅助-新辅助-复发转移治疗方案）在辅助治疗中卵巢切除术的作用在绝经前期的病人中，可考虑在三苯氧胺的基础上加上卵巢切除术。卵巢切除术的作用尚未清楚，尤其是对于之前接受化疗的病人。绝经后延长辅助治疗的作用2-3年三苯氧胺后，需要继续接受芳香化酶抑制剂直到5年。5年三苯氧胺后，推荐继续接受芳香化酶抑制剂5年，但三苯氧胺可考虑在服用5年。延长辅助治疗需在所有病人中得到探

20、讨。作为一线治疗，内分泌治疗在绝经前病人中的作用完成1年辅助内分泌治疗后复发的病人推荐同绝经后病人一样使用三苯氧胺或卵巢切除/抑制内分泌治疗方案。对于绝经前的妇女，卵巢切除/抑制联合额外的内分泌治疗是第一选择。额外的内分泌治疗应该是三苯氧胺，除非证明发生三苯氧胺抵抗。芳香化酶抑制剂也是可行的选择，但是施行卵巢切除/抑制完全可行。氟维司群用于绝经前女性研究尚不充足。作为一线治疗，内分泌治疗对治疗绝经后复发转移病人的作用。完成1年辅助内分泌治疗复发的病人，芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂和氟维司群可作为一线治疗方案。达到BOLERO-2合格标准的病人，可考虑使用依美西坦依维莫司。根据类型和辅

21、助ET持续时间，首选一线ET治疗：芳香化酶抑制剂或者三苯氧胺。在芳香化酶抑制剂的基础上额外添加依维莫司是有根据的选择，因为一些绝经后女性接受非甾体类芳香化酶抑制剂后出现疾病进展。男性乳腺癌男性乳腺癌雄激素受体抑制剂在没有联合抑制睾丸类固醇激素形成时无效。对于ER阳性的乳腺癌，三苯氧胺是首选。对于需要接受芳香化酶抑制剂的男性病人，可考虑联合黄体生成素释放激素抑制剂或者睾丸切除术。也可考虑芳香化酶抑制剂单独疗法，但是要密切监测反应。四、放射治疗放射治疗贯穿所有乳腺癌阶段的治疗。有争议的是放射治疗的指证和放射区域，同样的治疗技术、剂量分割、组织计量等也浮现问题，这些也都是正在进行试验的研究。表 4.

22、ESMO和NCCN指南关于早期和晚期癌症放射治疗不同之处的汇NCCNESMO导管原位癌低危病人放射疗法的指证局部复发危险因素可触及肿物、尺寸大、高级别、组织切縁与癌细胞相近和年龄50岁。如果病人为低危，可不必施行放射疗法。对于一些低危的导管原位癌（肿瘤大小小于10mm、低度/中度核级、足够的外科手术切縁）病人，切除术后可以不必施行放射疗法。什么情况下考虑加强在乳腺纤维腺分界部位的紧密切縁（1mm）。对于局部复发高危险的病人考虑加强。放疗对小叶瘤的作用不需要放疗。放疗不被批准用于小叶癌，也许除外多形性亚型。放疗对Paget病的作用乳头乳晕切除联合整个乳房放疗、对乳头乳晕加强照射是一项治疗的选择。

23、未提及浸润性乳腺癌辅助放疗对年长者的作用对于70岁伴ER阳性、临床淋巴结阴性、期肿瘤接受辅助内分泌治疗的病人可不必施行放疗。未明确保乳术后加强放疗的指证对于高危患者：50岁和高级别肿瘤，推荐对瘤床进行加强放疗。切縁焦点阳性在没有广泛导管成分时可给予瘤床更高放射剂量的照射。保乳术后，对局部控制具有不利危险因素（年龄50岁、3期肿瘤、血管浸润和非根治性肿瘤切除）的病人是补量照射的指证。区域放疗的指证当腋窝淋巴结有1-3个阳性时对锁骨上下区域和内乳淋巴结区域放疗：如果施行保乳术，那么整个乳腺进行放疗以及需强烈考虑局对部进行放疗。如果施行乳腺切除术，需强烈考虑对胸壁进行放疗以及区域放疗。淋巴结受累（数

24、目未明确）的病人施行保乳术是施行区域放疗的指证。乳腺切除术后腋窝淋巴结有1-3枚阳性和其他风险因素如年轻、血管浸润和腋窝淋巴结受检较少，需要考虑术后对胸壁进行放疗。乳腺切除术后放疗的指证当肿瘤直径5cm或者乳腺切除术后切縁阳性时，需考虑对胸壁和区域进行放疗。不管淋巴结是否受累或深切縁是否阳性，T3-T4期肿瘤是乳腺切除术后放疗的指证（区域放疗未明确）。放疗的剂量和大剂量低分割的作用乳腺应该接受总剂量为45-50Gy、每次1.8-2.0Gy，或者总剂量为42.5Gy、每次2.66Gy。区域淋巴结放疗，总剂量为50-50.4Gy、每次1.8-2.0Gy（创伤处每次剂量增加2Gy、总剂量到达60Gy

25、）。对局部和/或区域辅助放疗的传统剂量为45-50Gy、每次1.8-2.0Gy、共25-28次。对于短次数放疗计划如每次2.5-2.67Gy、共15-16次需要对疗效进行仔细的检测、评估和对比。放疗对局部晚期肿瘤的作用对于局部晚期乳腺癌，腋窝清扫后，需进行锁骨上下区域内乳淋巴结放疗（如果累及内乳淋巴结，如果临床并没累及，可考虑对内乳淋巴结加强照射）。淋巴结受累同样是区域放疗的指证（细节为明确）腋窝照射的作用未明确腋窝淋巴结清扫后，腋窝被切除的部分不应再被照射，除非是术后残余灶。考虑加速部分乳腺照射可考虑施行加速部分乳腺照射的病人：60岁且不携带BRCA1/2突变且经初次手术治疗的单灶性T1N0

26、期且ER阳性的病人。-组织学应为浸润性导管或者良好导管亚型且不包括广泛导管内癌成分或原位小叶癌成分且切縁阴性的病人。34Gy剂量分10次、每日2次近距离照射或者38.5Gy分10次、每日2次外部束光子治疗照射瘤床。加速部分乳腺照射可考虑用于：-至少50岁伴单中心、单灶性、淋巴结阴性、非小叶乳腺癌直径多达3cm、但不伴存在广泛导管内癌成分或淋巴血管浸润，切縁阴性至少2mm的病人。（剂量未明确）化疗和放疗的前后当有化疗的指证的时候，应该化疗在前、放疗在后。在进行曲妥珠单抗、ET和基于非蒽环霉素的化疗时同时可安全的给予放疗。如果化疗和放疗将要分别施行，化疗通常在放疗之前。放疗相关自体组织重建的时间安

27、排当病人需要乳腺切除术后放疗和自体组织重建时，通常选择放疗优先于自体组织的放置，因为有报道声称放疗可破坏重建术美学。基于自体组织的重建术似乎可对术后放疗耐受良好。放疗相关填充物植入的时间安排当病人需要放疗又计划实施植入重建时，组织扩张术应该先于放疗，而永久性植入手术可在放疗之前或之后。未明确。局部和区域性复发再放疗的作用对于腋窝复发，如果可能可再照射胸壁、锁骨上下区域淋巴结和腋窝（这取决于这个区域之前的放疗和来自之前+计划施行放疗剂量之和对后期正常组织发生毒性的风险）。对于锁骨上区域发生复发，如果可能可再照射胸壁、锁骨上下区域和内乳淋巴结。对于之前接受过放疗的病人，整个或部分胸壁再次放疗可考虑在选择案例中。运用现代放疗技术，使用足量剂量的再放射通常很有可能不出现太多的副作用。关于区域复发位置的细节未明确。对于接受过放疗且可以忍受额外放疗的病人，可考虑施行放-化疗，因为如果不添加增效剂，残余肿瘤应该考虑出现了放射抵抗。一些试验评估了肿瘤热疗联合放疗对胸壁复发病人的作用，结果显示可显著提高完全反应率，尤其是对以往接受过放疗的病人。五、孕期相关乳腺癌针对孕期乳腺癌女性的最佳治疗方案还没有清楚建立。虽然治疗的目的是为了母亲生命带来益处，但是主要的担忧却在于药物对胎儿发育的影响和继发于胎内暴露的潜在长期影响。两个指南均支持以往考