脑卒中治疗中半暗带的研究进展

1、脑卒中治疗中半暗带的研究进展【关键词】脑卒中；半暗带；影像学脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，我国19861990年大规模人群调查显示，脑卒中年发病率为109.7/10万217/10万，其中老年患者所占比例较高。近年来半暗带的研究进展为临床治疗脑卒中的损伤、修复机制及干预提供了新的方向。1半暗带的概念半暗带的概念最早由Astrup1于1977年提出，将缺血半暗带定义为：围绕在不可逆性损伤之外的电生理活动消失，但尚能维持自身离子平衡的脑组织以后，半暗带便成了局灶性脑缺血中心坏死区以外可逆性损伤的代名词。近年来，有学者2将远隔部位的缺血和功能联络不全也归入半暗带范畴

2、。还有人提出阈值理论，认为当脑血流下降但维持在正常程度40%以上时，出现脑电功能障碍。当脑血流下降到30%时到达细胞的电衰竭阈值，此时神经传导功能消失。当脑血流下降至正常程度的15%20%时，那么到达神经细胞的膜衰竭阈值。电衰竭和膜衰竭之间的脑组织称为缺血半暗带，为位于最严重缺血区和正常灌注区之间的中间区。Sharp3等人将缺血半暗带定义进一步延伸，认为梗死中心与正常脑组织之间，不同时间内多种基因表达的不同导致了选择性神经元死亡，出现变性蛋白质，低氧带和扩散性抑制等情况，歪出了多分子半暗带。Shisegaa4等也提出了“代谢性半暗带，其定义为表观扩散系数正常而脑氧代谢率异常的区域。2脑缺血半暗

3、带的病理变化2.1损伤级联反响研究发现，脑缺血引发的损伤级联反响介导了缺血预处理(IP)从潜在的可逆性缺血向不可逆性损伤的开展。随着组织缺血时间的延长，脑血流量发生进一步减少和能量代谢的衰竭，引起ATP依赖的离子转运系统功能障碍，造成神经细胞内的钾离子和水的流入，导致神经细胞去极化，引发神经突触前膜钙通道的开放，促进了钙内流，内流的钙离子又引发突触释放谷氨酸，谷氨酸那么可激活突触后的APA受体和NDA受体，从而进一步促进钙、钠离子内流加重去极化，造成缺血区域的扩散性神经电活动和细胞内钙的超载，过度的钙超载激活脂肪酶和一氧化氮N酶，最终造成细胞膜的破坏和神经元的死亡，使IP转变为不可逆性损伤的脑

4、组织。2.2细胞凋亡3影像学进展3.1T灌注技术目前临床上可通过两种手段检测到半暗带。利用缺血侧脑血流量BF与健侧BF数值之比，即相对局部BF(rBF)。T灌注技术还可根据脑血流容积(BV)区分梗死和半暗带组织，脑组织具有一系列复杂的自动调节机制，当BF下降后可通过扩张小动脉等阻力血管使BV维持在相对正常的范围内。具有活性的半暗带组织能发挥这种调节机制，表现为BF下降，BV正常或轻度下降:而梗死组织因为已经丧失这种调节机制，那么表现为BF和BV同时下降。3.2弥散加权成像DI和灌注加权成像PI研究DI代表不可逆梗死中心，PI反映的是缺血区的血流灌注损伤9。两者的差异称为可挽救组织。但目前大多数

5、研究认为，DI和PI在病灶大小上的比较主要存在以下几种情况:DIPI可能是由局部或完全的自发性再通所致，最终坏死灶不会扩大，临床不需溶栓。DI正常，而PI显示灌注缺损，提示为一过性脑缺血，而无脑梗死。3.3扩散张量成像(DTI)DTI是利用水分子在自由扩散时，受细胞和组织构造及特征的影响，其扩散方向和快慢不同，从而确定缺血的各个时期1117。在超急性期、急性期脑梗死灶的中心区与边缘扩散区，平均扩散系数(averagediffusineffiient,Davg)及各向异性分数(FA)等值存在显著差异，说明中心区与边缘区扩散受限的程度不同，细胞细微构造的也不同，进而可以判断组织缺血的程度不同。在边

6、缘区存在半暗带。疾病开展到亚急性期、亚急性晚期，中心区与边缘区的Davg、FA等值无明显差异，提示病灶边缘性缺血性损伤进一步加重，可能存在的半暗带组织已开展为与中心区一样的不可逆坏死组织。因此，通过DTI也有助于确定缺血半暗带及治疗时间窗。转贴于论文联盟.ll.3.4磁共振波谱(RS)4老年患者脑出血周边半暗带的研究随着社会老龄化，老年患者脑出血发病率明显增高。临床病死率及致残率也不断增加。对脑出血发病机制的进一步研究对进步临床治愈率也尤为重要。研究发现大多数脑出血后会引起颅内压增高，血肿压迫，血管活性物质的释放及炎性细胞浸润，以及对微循环的阻塞等因素均可导致血肿周围组织缺血缺氧。总之，脑出血

7、的病理生理机制非常复杂，是否存在缺血以及继发性再灌注损伤尚无定论，有人认为，凝血酶、血液成分的毒性作用和炎性细胞浸润等互相交织，可使脑出血周围存在缺血性损伤21，其表现形式是否与单纯性缺血性损伤一样尚不清楚。arah22指出，对脑出血进展研究和分析时应考虑以下问题:脑出血患者病情较重，并不是所有患者都能承受检查，因此，得出的结论可能有偏向。出血与缺血的病理生理机制不同，用简单的缺血标准，如BF、R2等半暗带阈值来判断脑出血后是否存在缺血半暗带可能并不恰当。此外，由于血液成分对神经细胞的毒性作用，可能会降低脑细胞对缺氧的耐受性，因此，在使用以上标准做评价时应做全面考虑。经选择的老年缺血性脑卒中病人，除对原发性疾病的治疗外，病人应用常规溶栓和神经保护等结合疗法比单一疗法更有效23。但这些疗法的选择都涉及治疗时间窗问题，如今大多数都规定在6h内，这些规定可能不全面。事实上，许多未入选的老年病人仍存在缺血半暗带。目前也有研究者24主张将缺血程度轻，特别是后循环缺血的老年病人的溶栓治疗时间窗延长到24h或更长，可达