骨质疏松症诊断与治疗培训讲座

1、输入姓名20XX.XX.XX骨质疏松症诊断与治疗（第二部分）诊 断1.脆性骨折(fragility fractures)根据NOF（the National Osteoporosis Foundation)）定义：从站立高度或比站立高度低的位置摔倒引起的骨折。 是骨质疏松的特征 ,是骨强度下降的最终体现， 有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症2.骨密度测定 骨密度（BMD），是目前诊断骨质疏松的最佳定量指标.目前诊断金标准3.了解骨量流失速度生化指标测定骨密度测定方法骨密度（BMD ）全称“骨骼矿物质密度”，是将检查所得的骨密度与健康30-35岁年轻人的骨密度值作比较后得出高于（）或低于（）年

2、轻人的标准差（SD）数。骨密度值是一个绝对值，不同的骨密度检测仪的均不相同。用双能X线骨密度仪中央型（用于脊柱, 髋关节和全身扫描）测量的骨钙盐密度结果以面密度(g/cm2)表示，计算机自动显示结果。临床通常以腰椎L1L4和/或近端股骨的股骨颈大转子股骨体及wards三角区的测定结果作为诊断依据。骨密度仪会根据病人资料自动算出T值。常用双能X线吸收法（DXA）-目前诊断金标准诊断标准正常骨密度值与同性别、同种族健康成人骨峰值骨量低下 介于12.5个标准差之间骨质疏松 降低程度等于、大于2.5个标准差严重骨质疏松 低于 -2.5 和 有骨折史通常用T值（T-Score）表示临床上常用的推荐部位：

3、腰椎1-4和股骨颈骨密度结果 （1994 WHO）BMD T值骨折史诊断大于 -1.0正常介于 -1.0 和 -2.5 之间骨量减少低于 -2.5骨质疏松低于 -2.5 和 有骨折史严重骨质疏松常规检查中骨转换的生化指标指标来源骨吸收尿去氧吡啶啉尿或血清胶原端肽（CTX，NTX）骨胶原降解产物骨胶原降解产物骨形成血清总硷性磷酸酶血清骨特异硷性磷酸酶血清骨钙素血清胶原前肽成骨细胞/肝脏/肾脏成骨细胞成骨细胞胶原合成的释放物质骨形成指标1、碱性碱酸酶（ALP）：TALP由骨、肝、肠、肾、胎盘等同功酶组成，其特异性不强，同功酶BALP占TALP的50，由成骨细胞分泌，测同功酶骨ALP 较敏感，破骨或

4、成骨占优势均升高。骨更新率增加的代谢性骨病如畸形骨炎、先天性佝偻病、甲状旁腺机能亢进、骨转移癌及氟骨症等显著升高。绝经后妇女骨质疏松症约60%骨AKP升高，血清部AKP升高者仅占22%，老年骨质疏松症形成缓慢，AKP变化不显著。 2、骨钙素（BGP）是骨骼中含量最高的非胶原蛋白：由成骨细胞分泌，通过BGP的测定可了解成骨细胞的动态，是骨更新的敏感指标。骨更新率上升的疾病如甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨质疏松症可轻度升高。绝经后骨质疏松PGP升高明显，雌激素治疗2-8周后BGP下降50%以上。3、血清I型胶原羧基前肽：简称PICP，型胶原是骨组织中唯一的胶原，前胶原在成

5、骨细胞中合成，是反映骨形成及反映型胶原合成速率的特异性指标，可以被肝吸收，因而受肝功能改变的影响。PICP与骨形成呈正相关。畸形性骨炎、骨肿瘤、儿童发育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨质疏松症PICP变化不显著。骨吸收指标1、空腹2小时的尿钙/肌酐比值 清晨首次尿受前日食物钙的影响较大，喝一些水后取第二次空腹尿，测尿钙、尿肌酐，此时的空腹尿钙已不受前日食物钙的影响，完全代表骨代谢的钙排泄量，以Ca/Cr表示，正常值为0.0930.06mg/mg（n=72），绝经后妇女的值可增高达0.1630.111mg/mg（n=25） 骨吸收指标2、尿羟脯氨酸 简称HOP，尿中HOP的50来自骨，亦有皮肤

6、、补体来源，尿中排出的HOP基本上能反映骨吸收和骨转换的程度，但不特异，胶原降解时可释放游离HOP和HOP寡肽，尿中95以上是以二肽或三肽形式存在，游离HOP大部分被肾小管重吸收。骨吸收指标3、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶 简称TRACP，主要由破骨细胞释放，是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标，TRAP增高见于甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌、慢性肾功能不全及绝经后骨质疏松症。老年性骨质疏松症TRAP增高不显著。 骨吸收指标4、尿吡啶啉（Pyr）和脱氧吡啶啉（d-Pyr） 成熟胶原中有两种不能还原的吡啶交联：赖酰吡啶并啉（LP），主要存在于骨中，占成熟胶原的21；羟赖酰酰吡啶并啉（HP）

7、，存在于软骨。吡啶交联是型胶原（骨）和型胶原（软骨）分解的标志物，尿中HP和LP有40以游离的形式存在，60以肽结合的形式存在，是比羟脯氨酸更灵敏的骨吸收指标。 鉴别诊断内分泌性骨质疏松：糖尿病、甲亢、甲旁亢血液系统疾病：血液系统肿瘤结缔组织疾病：成骨不全的骨损害特征其他继发性骨质疏松症：类固醇性等原发性OP的诊断必须排除各种继发性OP后，方可成立。十五、骨质疏松症的治疗基础治疗 运动：贵在坚持，强度个体化。饮食：含钙：牛奶、奶制品、小鱼、虾皮、海带、海藻含维生素D ：鱼类、蘑菇类、蛋类维生素D用于治疗骨质疏松时，应与其 他药物联合使用对症治疗 特殊治疗抑制骨吸收药物：促进骨形成药物：其它药物

8、：维生素D的概念日光紫外线 肝脏 肾脏 维生素D原 维生素D 25（OH）D31，25（OH）2D3 （7-脱氢胆固醇 （维生素 （活性维生素D）麦角固醇 ） D2，D3 ） 原发性骨质疏松的药物治疗大类分类作用药品注意事项抗骨吸收药物双磷酸盐类有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换阿仑磷酸钠（福善美、固邦）药物返流或食道溃疡降钙素类抑制破骨细胞生物活性和减少破骨细胞数量。密钙息 、金尔力少数患者面部潮红、恶心，偶有过敏雌激素受体调节剂有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平雷诺昔芬少数患者会出现潮热和下肢痉挛；国外研究有轻度增加静脉栓塞的危险雌激素类抑制骨转换阻止骨丢失利维爱 、易维特（雷

9、洛昔芬）禁忌：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血、活动性肝病和结缔组织病。慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位、乳腺癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素瘤促进骨形成药物甲状旁腺激素促进骨形成，有效治疗绝经后严重骨质疏松甲状旁腺激素其它药物活性维生素D促进骨形成和矿化，抑制骨吸收1-羟维生素D（-骨化醇）；1，25-双羟维生素D（骨化三醇）-骨化醇需要在肝功能正常情况下使用；定期检测血、尿钙情况中药植物雌激素钙的日推荐供给量年龄（岁）推荐供给量（mg)11-241.2-1.5孕妇1.225-501.050-651.5（1.0+HRT)651.5常 用 钙 剂无机钙主要有碳酸钙

10、，氯化钙、磷酸钙等等， 含1.0元素钙的量 钙含量 氯化钙 27% 2.7g磷酸钙 23% 3.0g碳酸钙 40% 2.6g无机钙，它的优点，最大的优点就是它含钙量特别高，它的一个缺点就是它吸收需要胃酸的参与有机钙主要包括柠檬酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等等葡萄糖酸钙 9% 11.1g乳酸钙 13% 7.7g注意事项无机钙吸收需要通过胃酸作用多次服用较一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次维生素D是影响钙吸收的主要激素，补钙联合补维生素对治疗更有效。日摄入量大于g，可能出现毒副反应如血钙过高。维 生 素 骨质疏松症患者负钙平衡的原因之一是由于肠道钙的吸收障碍，影响肠钙吸收最主要的激素是：1,25(O

11、H)2D3,因此1,25(OH)2D3不足时，即使食物中含钙较多也会使钙吸收降低。制 剂 及 用 量1.维生素D 用于骨质疏松每日400800IU/日2. 活性D31(OH)D3 口服后很快被肠道吸收，一般0.51.0g/日,每日一次.1,25(OH)2D3 口服吸收迅速,半衰期3.5h,所以需要每日口服二次,通常为0.30.5g/日注 意 事 项 维生素D连续长期使用后,即使是治疗剂量,也会出现明显的血钙升高,一般每24周查血钙一次,必要时每周测一次,亦可查尿钙,若24h200mg应减量,若300mg应暂停药。抑制骨吸收药物双磷酸盐类 抑制破骨细胞活性、降低骨转换。目前用于防治以破骨细胞性骨

12、吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型（以骨吸收为主）骨质疏松症的主要药物之一。降钙素类 抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量选择性雌激素受体调节剂（SERMs）只用于女性，选择性作用于雌激素的靶器官，对某些组织表现为雌激素激动剂，而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用。雌激素类只用于女性，禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织病双磷酸盐（Bisphosphonate)双磷酸盐的作用特点：不仅能抑制破骨细胞活性和骨吸收，而且能增加骨量，使丧失的骨组织恢复。适用：原发性OP和继发性OP（高转换型）副作用：双磷酸盐在治疗中，伴有低的毒性，一般有轻度的胃肠道反应。其中带

13、氨基的双磷酸盐可引起较重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛、腹泻。有报道，阿伦膦酸钠的副反应达10%20%,其中1/2在胃肠道，可引起食管炎、消化性溃疡。降 钙 素作用机理：1.抑制骨吸收作用：益钙宁直接作用于破骨细胞，(其内有CT受体)，主要通过蛋白激酶A（PKA）系统的信息传递，增加CAMP的数量，抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性，同时抑制甲状旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨细胞活化因子对骨吸收的促进作用。2. 发挥镇痛效果及相关作用；益钙宁有中枢性镇痛作用，增强肌肉收缩功能3. 减低血清钙作用：益钙宁降血钙作用与血钙值相关，血钙值越高，下降能力越强。降 钙 素副作用：1.

14、过敏症：有时出现浮肿、搔痒感、发热、寒战、全身乏力、哮喘炎，出现皮疹、寻麻疹 时应停药。偶可引起休克。2. 消化系统：有时出现恶心、呕吐、腹泻、胃灼热，有时出现GOT、GPT上升3. 循环系统：有时出现颜面潮红、胸部压迫感、心悸。4. 神经系统：有时出现头痛。眩晕，步态不稳，出现手足搐搦、耳鸣。5. 其它：有时出现低钠血症，注射部位有时疼痛。注意事项：1. 益钙宁是多肽制剂，有引起休克症状的可能性，故对有过敏史及药物过敏症过敏体质者慎用。2. 动物试验：长期用益钙宁有增加垂体肿瘤发生率的报告。选择性雌激素受体调节剂（SERMS） TOMOXIFEN(他莫昔芬)第一代SERMS广泛治疗雌激素受体

15、阳性的乳房癌中发现其有轻度的保护，绝经后妇女骨骼的作用。 第二代SERMS有Raloxifen droxifene idoxifene等。Raloxifene显示了保护骨密度，减少循环中胆固醇水平，不刺激子宫内膜增生，而且在乳房组织中有抗肿瘤的作用。 第三代SERMS CP336.156,预防骨丢失的作用更强，选择性更好，更安全。雌激素类目前实验及临床均证实激素替代疗法(HRT)能非常有效的预防PMOP；绝经后最初3年，骨量丢失速度最快，平均每年丢失率为23甚至更多，持续510年。因此一旦明确需要用雌激素替代治疗者，应争取早用，即绝经后立即使用，至少持续510年以上，甚至更长。适应症：1.绝经

16、后OP2.围绝经期骨量减少3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反 复发生闭经，人工绝经4.老年妇女促进骨形成药物甲状旁腺激素（PTH） PTH通过影响骨代谢而调节血钙，它既可促进骨吸收又可促进骨形成，治疗的效应 取决与PTH的剂量和时间，每日小剂量注射能增加动物和人的骨量，大剂量或持续输注可造成骨丢失。小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成作用，适用于严重骨质疏松患者，治疗时间不宜超过2年。一般20g/d肌注，用药期间监测血钙水平。副作用：少数病历出现短暂轻微的高钙血症及注射部位局部反应，极少的病例产生中和抗体，有一例出现短暂的甲旁减(由于PTH和PTH受体的抗体)。其它药物活性维生素

17、D 1羟维生素D（ -骨化醇）：肝功正常时 1，25双羟维生素D （骨化三醇）：不受肝肾功能影响中药 补肾壮骨中药继发性骨质疏松的治疗基础药物治疗：参考原发性骨质疏松的治疗指南特殊的继发性骨质疏松治疗：见下页性激素缺乏性骨质疏松症：积极治疗原发病。对年轻的女性病人需补充适量的雌激素或雌、孕激素，男性病人应补充雄激素。必要时并用其他类抗骨质疏松药物。 糖皮质激素性骨质疏松症：生理剂量的糖皮质激素也可引起骨丢失，于用药612个月骨量下降最明显。某些疾病需长期应用糖皮质激素，如病情允许，应采用最低有效剂量。酌情补充钙剂、维生素D制剂和双膦酸盐类抗骨质疏松药物，有助于防止发生糖皮质激素性骨质疏松。对于骨痛明显的患者，可以加用降钙素类药物。 3.制动性(